2026年DRG付费医疗机构操作指南考试试卷试题及答案

2026年DRG付费医疗机构操作指南考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分。每题仅有1个正确答案，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.CHS-DRG2.0版作为2026年全国DRG付费的统一分组标准，其核心DRG分组（ADRG）的总数量为（）A.376个B.379个C.421个D.26个2.DRG付费的核心数据来源与分组直接依据是（）A.住院病案首页B.医疗保障基金结算清单C.住院费用明细清单D.临床路径执行记录3.CHS-DRG分组的三级层级结构依次为（）A.ADRG→MDC→DRGB.MDC→ADRG→DRGC.MDC→DRG→ADRGD.DRG→ADRG→MDC4.主要诊断选择的核心原则是（）A.患者入院时的首发症状B.本次住院诊疗的主要疾病，即导致患者本次住院就医、对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的经诊治疾病C.患者既往患有的最严重的慢性疾病D.住院期间确诊的所有疾病中权重最高的疾病5.根据国家DRG付费经办管理规程，高倍率病例是指住院医疗费用超过该DRG组付费标准（）及以上的病例A.2倍B.2.5倍C.3倍D.4倍6.以下信息中，不属于DRG分组核心影响因素的是（）A.主要诊断编码B.主要手术操作编码C.合并症与并发症编码D.患者职业类别7.反映医疗机构收治病例疑难复杂程度的核心DRG质控指标是（）A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.CMI（病例组合指数）D.低风险组死亡率8.肿瘤患者本次住院仅行术后辅助化疗，其主要诊断应选择（）A.原发恶性肿瘤B.恶性肿瘤术后状态C.恶性肿瘤术后辅助化疗（Z51.1对应编码）D.化疗不良反应9.低风险组病例的判定标准是DRG组预期死亡率低于或等于（）A.0.5%B.1%C.2%D.5%10.DRG付费下，以下关于结余资金使用的说法符合国家规定的是（）A.结余资金全部用于医院行政经费支出B.结余资金可直接与临床科室医务人员的绩效奖金1:1挂钩C.考核合格的合理结余可由医疗机构统筹用于医疗服务能力提升和人员绩效激励，严禁直接与医保结余挂钩分配D.结余资金全部上缴医保部门11.主要手术操作选择的核心原则是（）A.本次住院实施的所有手术中收费最高的操作B.与主要诊断相对应、本次住院实施的风险最高、难度最大、资源消耗最多的手术操作C.本次住院实施的第一个手术操作D.患者要求实施的手术操作12.以下病例类型中，可申请“特病单议”不按DRG标准结算的是（）A.普通感冒住院病例B.择期剖宫产病例C.罕见病诊疗病例D.常规体检住院病例13.DRG付费下，医疗机构成本管控的核心环节是（）A.病案编码质量管控B.临床路径精细化管理C.医保费用结算管控D.行政成本压缩14.同一患者同一次住院，若出现主要诊断编码错误，最直接的影响是（）A.住院费用核算错误B.DRG分组错误C.病历质量评分下降D.患者报销比例降低15.CHS-DRG2.0版中新增的专属MDC类别是（）A.精神疾病MDCB.中医及中西医结合MDCC.儿科疾病MDCD.感染性疾病MDC二、多项选择题（每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.DRG付费下，医疗机构需重点防范的违规风险行为包括（）A.高编高套诊断与手术操作编码B.分解住院、降低出院标准C.推诿重症、高风险患者D.过度检查、过度用药E.如实上报合并症并发症2.影响DRG分组准确率的核心因素包括（）A.主要诊断选择与编码准确性B.主要手术操作选择与编码准确性C.合并症并发症的如实填报与编码D.医疗保障基金结算清单填报质量E.患者医保参保类型3.CHS-DRG2.0版的ADRG组按类型分为（）A.外科ADRGB.内科ADRGC.操作ADRGD.中医ADRGE.儿科ADRG4.DRG付费下，临床科室医务人员的核心操作职责包括（）A.规范选择主要诊断、次要诊断及手术操作B.完整、准确记录患者病情及诊疗过程，及时上报确诊的合并症并发症C.严格执行临床路径，合理控制诊疗成本与住院时长D.配合病案编码人员开展病历质控与编码反馈E.直接修改医保结算清单编码以提高DRG权重5.以下关于DRG付费核心管理指标的说法正确的有（）A.CMI指数越高，说明医院收治病例的疑难复杂程度越高B.时间消耗指数大于1，说明该病组住院时长高于全市/区域平均水平C.费用消耗指数小于1，说明该病组费用控制优于区域平均水平D.低风险组死亡率越高，说明医院医疗质量管控越好E.结算差异率越高，说明DRG分组与实际诊疗的匹配度越高6.高倍率病例申报需提交的支撑材料包括（）A.完整住院病历（含病程记录、检查检验报告）B.住院费用明细清单C.特殊诊疗行为（如高值耗材使用、新技术应用）的说明材料D.患者病情危重及并发症发生的相关佐证材料E.患者家属签字的自费协议7.以下主要诊断选择符合规范的有（）A.以手术治疗为目的住院的患者，选择拟手术治疗的疾病作为主要诊断B.多部位损伤的患者，选择对健康危害最大、伤情最严重的损伤作为主要诊断C.本次住院因慢性病急性加重就诊的患者，选择急性加重的疾病作为主要诊断D.肿瘤患者本次住院仅行放疗的，选择原发恶性肿瘤作为主要诊断E.出院时仍未明确诊断的病例，以临床高度怀疑的疑似诊断作为主要诊断8.DRG付费下，病案编码人员的核心工作内容包括（）A.审核病历诊断与手术操作的完整性、准确性B.按照ICD-10和ICD-9-CM-3规范完成编码C.对临床医师开展诊断与手术操作填写培训D.参与DRG分组质控，反馈编码与分组问题E.为提高DRG权重随意增加合并症编码9.医疗机构开展DRG付费内部质控的核心环节包括（）A.病案首页与结算清单填报质控B.DRG分组结果复核C.费用合理性审核D.临床路径执行质控E.医保结算资金核算10.DRG付费下，医院药品与耗材成本管控的有效措施包括（）A.落实药品耗材集中带量采购政策，优先使用中选产品B.规范高值耗材使用审批流程，严格把握适应症C.建立耗材使用点评机制，对不合理使用进行通报D.完全停用进口药品与耗材E.推行临床路径下的药品耗材精细化管理三、判断题（每题1分，共10分。请在题干后的括号内打“√”或“×”）1.医疗保障基金结算清单的填报主体是医保经办机构，定点医疗机构仅需配合提供病历资料。（）2.CHS-DRG2.0版共设置26个主要诊断大类（MDC），其中包含中医及中西医结合专属MDC。（）3.低倍率病例均按实际发生的项目费用全额结算，不受DRG付费标准限制。（）4.为提高DRG分组权重，医疗机构可将未明确确诊的疑似合并症列入次要诊断。（）5.DRG付费下，医疗机构可以将DRG结余资金直接作为临床科室和医务人员的绩效奖金发放。（）6.同一患者同一次住院，因主要诊断或主要手术操作选择不同，可能进入不同的DRG组。（）7.低风险组死亡率是反映医疗机构医疗质量安全的核心指标，数值越高说明质量安全问题越突出。（）8.手术操作编码仅需填写手术名称即可，不需要区分手术入路、具体术式等细节。（）9.特病单议病例需经医疗机构申报、医保经办机构审核确认后，可按规定采用按项目付费或单独测算方式结算。（）10.DRG付费下，医疗机构无需关注住院费用明细的上传质量，只要诊断和手术编码准确即可。（）四、案例分析题（每题10分，共30分。请结合DRG付费操作规范，分析并回答问题，要求逻辑清晰、措施具体）1.案例背景：2026年第一季度，某医保经办机构对辖区内二级医院开展DRG付费专项稽核，发现该院骨科2025年12月收治的12例“腰椎间盘突出症行髓核摘除术”患者中，有8例病历存在异常：主要诊断由“腰椎间盘突出症”修改为“腰椎间盘突出伴脊髓病”，次要诊断增加了“下肢不全瘫”，但病程记录、体格检查、肌电图报告均无脊髓受压、下肢肌力下降的相关描述，该类病例分组后从权重1.2的腰椎手术DRG组（付费标准1.1万元/例）进入权重2.8的腰椎手术伴严重并发症DRG组（付费标准2.4万元/例），共计套取医保基金10.4万元。请回答：（1）该院的行为属于什么性质的违规行为？（2）该行为会对医保基金、医疗机构及患者造成哪些危害？（3）医疗机构应建立哪些机制防范此类问题发生？2.案例背景：某三级甲等医院心内科2026年1月收治一名68岁男性患者，主要诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，入院后急诊行冠状动脉药物洗脱支架植入术，住院期间患者因既往慢性肾脏病3期出现急性加重，血肌酐从入院时156μmol/L升至389μmol/L，经肾内科会诊后给予保肾治疗，出院诊断包含急性心肌梗死、慢性肾脏病3期急性加重等。病案编码人员因漏填“慢性肾脏病3期急性加重”这一合并症，导致该病例从权重3.5的“急性心肌梗死伴严重合并症”DRG组（付费标准3.2万元）进入权重2.1的“急性心肌梗死无合并症”DRG组（付费标准1.9万元），医院直接少获得医保基金支付1.3万元。请回答：（1）导致本次DRG分组错误、医院基金损失的核心原因是什么？（2）临床科室与病案编码科分别存在哪些履职不到位的问题？（3）医疗机构应建立哪些工作机制避免此类漏填问题？3.案例背景：某综合医院普外科2025年第四季度数据显示，该院“腹腔镜下胆囊切除术”对应的DRG组（权重0.8，区域统一付费标准1.2万元/例）共收治186例病例，平均住院费用1.45万元/例，平均住院日7.2天，耗材占比42%，而同区域同级别医院该DRG组平均费用为1.1万元/例、平均住院日5.5天、耗材占比28%，仅该DRG组2025年全年亏损380万元。请回答：（1）结合临床实际，分析该DRG组亏损的可能原因（至少4项）？（2）从医疗机构操作层面提出具体的改进措施（至少5项）？一、单项选择题答案1.B2.B3.B4.B5.C6.D7.C8.C9.A10.C11.B12.C13.B14.B15.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCE8.ABCD9.ABCD10.ABCE三、判断题答案1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、案例分析题参考答案1.（1）违规性质：该院通过虚构病情、高编高套诊断与合并症编码的方式骗取医保基金，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的欺诈骗保行为。（2分）（2）危害：①对医保基金：直接造成医保基金流失，损害基金安全与共济功能，影响全体参保人员的保障权益；②对医疗机构：一旦查实将面临行政罚款、暂停医保服务协议、降级或取消定点资格等处罚，同时严重损害医院的社会信誉与行业评价；③对患者：虚假诊断会留存于患者病历档案，影响其后续医疗保障服务与商业保险理赔，同时可能诱导不必要的诊疗行为，增加患者自费负担。（3分）（3）防范机制：①建立“临床-病案-医保”三级质控体系，临床医师如实记录病情与诊疗行为，病案编码人员严格审核诊断依据，医保部门定期抽查编码合理性，对无依据的编码予以驳回；②完善内部稽核机制，定期开展DRG分组异常数据筛查，对同一DRG组权重波动异常、高倍率/高权重病例占比异常的科室进行重点核查；③加强人员培训，定期对临床医师、病案编码人员开展DRG政策、编码规范、医保法律法规培训，明确违规行为的法律责任；④建立科学的绩效导向，严禁将DRG权重、医保结余直接与科室和个人绩效挂钩，构建以医疗质量、技术难度、服务效率、患者满意度为核心的绩效考核体系；⑤畅通举报渠道，建立内部违规行为举报奖励机制，鼓励医务人员主动举报违规编码行为。（5分，答出任意5项即可得分）2.（1）核心原因：医疗保障基金结算清单中合并症编码漏填，即“慢性肾脏病3期急性加重”这一严重合并症未被准确填报，导致DRG分组时未纳入合并症考量，最终进入低权重DRG组，造成医保基金结算损失。（2分）（2）履职问题：①临床科室：出院诊断填写不规范，未将对本次住院诊疗资源消耗产生重要影响的慢性肾脏病急性加重列为主要次要诊断，病程记录中相关病情描述与会诊记录的关联度不足，未主动向病案编码人员提示重要合并症；②病案编码科：编码前病历审核不细致，未全面查阅病程记录、检查检验报告、会诊记录等资料，遗漏了明确存在的严重合并症编码，编码后未开展分组结果复核。（3分）（3）改进机制：①推行病案编码前置审核，在患者出院前由病案编码人员介入，审核出院诊断与手术操作的完整性、准确性，及时提醒临床医师补充遗漏的诊断与操作；②建立“临床-病案”双向反馈机制，病案编码人员对编码过程中发现的诊断填写问题及时反馈给临床科室，临床科室对编码疑问及时予以答复与修正；③开展常态化编码培训与考核，针对临床医师重点培训诊断选择规范、合并症上报要求，针对编码人员重点培训专科疾病编码规则、病历查阅技巧；④建立DRG分组结果复核制度，对高权重、高倍率、费用异常的病例，由医保办联合病案科进行二次复核，确保分组准确；⑤将诊断填写准确性、编码准确率纳入临床科室与病案科的绩效考核指标，强化责任落实。（5分，答出任意5项即可得分）3.（1）亏损原因：①平均住院日偏长：相较于区域平均水平多出1.7天，导致床位费、护理费、药品费、检查检验费等刚性支出增加，拉高整体成本；②耗材成本管控缺位：耗材占比远超区域平均水平14个百分点，可能存在高值耗材使用不规范（如未优先使用集中带量采购中选的吻合器、止血材料，过度使用一次性耗材等）、耗材使用审批流程宽松等问题；③诊疗行为不规范：可能存在术前过度检查、术后不合理用药（如过度使用营养类、辅助类药物）、临床路径执行率低等问题，导致无效费用增加；④合并症与并发症管控不到位：可能因术前评估不足、术后护理不到位，导致患者出现切口感染、出血等并发症，增加额外诊疗费用；⑤病案编码不精准：部分存在合并症的病例未准确编码，进入低权重DRG组，导致付费标准低于