2026年DIP付费实施工作指南培训考试试卷试题及答案

2026年DIP付费实施工作指南培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，合计20分。每题只有一个正确答案，请将正确答案序号填入括号内）1.2026年全国统筹地区DIP付费住院病例覆盖率要求达到的最低比例是（）A.85%B.90%C.95%D.98%2.DIP付费的核心运行机制是（）A.按项目付费制B.区域点数法总额预算下的病种分值付费制C.按人头付费制D.按床日付费制3.统筹地区DIP年度总额预算中，纳入点数法分配的住院医保基金占比原则上不低于（）A.80%B.85%C.90%D.95%4.DIP病种分值库动态调整的常规周期为（）A.每季度B.每半年C.每年D.每两年5.某统筹地区2026年度住院统筹基金预算总额为10亿元，预留10%作为风险调节金，当年预计全辖区住院总点数为2亿点，该地区当年预拨每点价值为（）A.4.5元B.5元C.5.5元D.9元6.DIP付费下，住院病例的疾病诊断编码统一使用的标准版本是（）A.ICD-9-CM-3B.ICD-10国家临床版2.0C.ICD-11D.本地自定义编码库7.下列不属于DIP付费高编高套违规行为的是（）A.将轻症诊断升级为重症诊断提升病种分值B.虚构未实施的手术操作编码提升病种分值C.主诊断选择违反原则，就高选择高分值病种D.患者合并多种并发症导致对应病种分值升高8.2026年DIP付费改革要求对中医优势病种的分值倾斜比例原则上不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%9.DIP付费年度清算中，定点医疗机构合规结余资金的留用比例原则上不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%10.DIP付费中，对住院费用超过对应病种平均费用3倍以上的极端异常病例，通行的处理方式是（）A.直接按原病种分值付费B.纳入特病单议或按规定单独支付C.扣除全部对应分值D.按最低分值病种付费11.统筹地区DIP风险调节金的使用范围不包括（）A.重大政策调整导致的基金支出增加B.突发公共卫生事件的医疗费用补偿C.定点医疗机构全部超支费用分担D.极端异常病例的费用调整12.DIP付费下，病案首页质量考核占定点医疗机构年度医保服务考核的权重原则上不低于（）A.10%B.20%C.30%D.40%13.下列关于DIP付费主诊断选择原则的说法，错误的是（）A.主诊断应为本次住院主要治疗的疾病B.主诊断应为对患者健康危害最大的疾病C.主诊断可选择本次住院未治疗的既往慢性病史D.主诊断应与本次住院主要诊疗过程相匹配14.2026年DIP付费住院费用智能审核覆盖率要求达到（）A.90%B.95%C.98%D.100%15.2026年DIP付费改革要求对基层医疗机构适用病种的分值倾斜比例原则上不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%16.某定点医疗机构2026年DIP付费预计年度总点数为100万点，统筹地区预拨每点价值为5元，月度预拨付比例为年度预计应付费用的70%，则该机构每月平均预拨付金额为（）A.29.17万元B.35万元C.41.67万元D.50万元17.下列情形中，属于DIP付费分解住院违规行为的是（）A.患者因病情需要转往上级医院治疗B.同一患者同种疾病治愈后15天内因外伤再次住院C.为降低次均费用，要求未达出院标准的患者办理出院后再入院D.患者因个人原因主动要求出院，3天后因病情反复再次住院18.统筹地区DIP病种分值库的病种组合数量原则上不低于（）A.1000组B.2000组C.3000组D.5000组19.下列不属于医保经办机构DIP付费工作职责的是（）A.制定本地DIP付费实施细则和经办流程B.开展定点医疗机构DIP政策和业务培训C.指导医疗机构调整病案编码以提高病种分值D.组织开展DIP年度清算和考核工作20.DIP付费下，定点医疗机构应当在患者出院后（）个工作日内完成病案首页编码质控并上传至医保经办机构A.7B.10C.15D.30二、多项选择题（每题2分，共10题，合计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案序号填入括号内）1.2026年DIP付费深化实施的基本原则包括（）A.以人民健康为中心，保障参保人员合法权益B.总额预算、病种赋值、按点付费、透明公开C.结余留用、合理超支分担，激励约束并重D.分类管理、精准施策，兼顾不同级别、类型医疗机构发展2.DIP病种分值库动态调整的主要依据包括（）A.统筹地区上年度住院病案全量数据B.医疗技术发展和临床诊疗规范更新C.国家及省级医保部门发布的编码、目录调整要求D.定点医疗机构提出的任意调整申请3.DIP付费下，定点医疗机构获得结余留用资金的前提条件包括（）A.病案首页质量考核合格B.无重大医保违规行为C.参保患者住院满意度达标D.医疗费用增长幅度高于统筹地区平均水平4.下列属于DIP付费重点稽核的违规行为有（）A.高编高套病种，虚报诊断或手术操作B.分解住院，降低出院标准C.推诿重症患者，选择性收治轻症病人D.过度诊疗，增加不必要的检查治疗5.下列病例中，可纳入DIP特病单议范围的有（）A.合并严重并发症的罕见病病例B.住院费用超出病种平均费用3倍以上的极端病例C.新开展的前沿医疗技术适用病例D.普通常见病常规治疗病例6.2026年支持基层医疗机构DIP付费改革的政策措施包括（）A.单独设置基层适用病种分值库B.对基层病种给予适当分值倾斜C.将基层病种下沉收治比例纳入医疗机构考核D.对基层医疗机构超支费用实行全额兜底7.2026年中医药DIP付费的支持政策包括（）A.单独制定中医优势病种目录并赋值B.对中医优势病种给予分值倾斜C.将符合条件的中医非药物疗法纳入DIP付费范围D.支持中医日间病房按规定纳入DIP付费8.DIP付费年度清算的核心内容包括（）A.全辖区及各医疗机构年度总点数核算B.最终每点价值确定C.结余和超支资金清算D.风险调节金使用情况清算9.DIP付费下，定点医疗机构应当履行的义务包括（）A.加强病案质量管理，确保诊断和操作编码准确B.严格执行临床路径，规范诊疗行为，保障医疗质量C.主动向参保患者告知DIP付费相关政策D.通过调整编码套高病种分值，增加医院收入10.DIP付费智能审核的核心审核维度包括（）A.病案编码准确性B.诊疗行为合理性C.费用合规性D.住院指征规范性三、判断题（每题1分，共10题，合计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.DIP付费是按病种付费的一种形式，核心是将疾病按诊断与手术操作组合分组，赋予对应分值，最终按医疗机构实际获得的总点数分配医保基金。（）2.DIP付费的区域总额预算是指医保部门为每个定点医疗机构单独设定年度住院费用总额控制指标。（）3.一般情况下，DIP病种的分值越高，对应的医保支付水平越高。（）4.DIP付费下，定点医疗机构可以根据病种分值高低选择性收治患者，推诿费用高、分值低的重症患者。（）5.病案首页的诊断、手术操作编码准确性直接影响DIP病种分组和分值计算结果。（）6.2026年DIP付费改革进入深化阶段，不再要求开展支付方式改革效果评估。（）7.DIP付费下，定点医疗机构获得的合规结余资金可按规定用于医务人员绩效奖励和医院能力建设。（）8.DIP付费仅覆盖普通住院费用，中医日间病房、日间手术费用不得纳入DIP付费范围。（）9.统筹地区DIP预拨每点价值确定后，年度内不得进行任何调整。（）10.DIP付费是医保部门与定点医疗机构之间的付费方式改革，不改变参保人员的法定报销比例和待遇水平。（）四、简答题（每题6分，共3题，合计18分）1.简述2026年DIP付费深化实施的重点工作任务。2.简述DIP付费下高编高套违规行为的主要表现及防控措施。3.简述DIP付费年度清算的基本流程。五、案例分析题（每题16分，共2题，合计32分）1.案例一：某统筹地区2026年开展DIP付费专项稽核，发现某三级医院2026年上半年有126份住院病历存在异常：其中42份病历主诊断为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”，但手术记录、病程记录及病理报告均无阑尾穿孔相关描述；38份病历将“2型糖尿病”作为主诊断，但本次住院的主要诊疗措施均针对“高血压3级（很高危）”实施，糖尿病仅为伴随疾病且未调整治疗方案；46份病历在出院诊断中添加“低蛋白血症”诊断，但对应住院期间的血清白蛋白检验结果均在正常范围内，无相关治疗记录。经核算，上述病例涉及的病种分值平均比实际病情对应的病种分值高32%，涉及医保基金支出128万元。请结合DIP付费相关政策，回答以下问题：（1）该医院的上述三类异常病例分别属于哪种DIP付费违规行为？（6分）（2）医保经办机构应当对该违规行为作出哪些处理？（5分）（3）定点医疗机构应当如何防范此类违规行为？（5分）2.案例二：某统筹地区2026年住院统筹基金预算总额为8亿元，预留10%作为风险调节金，剩余基金全部纳入DIP点数法分配预算池。年初测算全辖区年度住院总点数为1.6亿点，年末经质控审核确认的全辖区实际合格住院总点数为1.8亿点。年度清算时，按规定动用风险调节金0.36亿元用于弥补本年度合理基金超支，无其他基金调整项。A社区卫生服务中心为基层定点医疗机构，2026年实际发生合格住院总点数为100万点，其中符合基层倾斜政策的病种点数为30万点，当地基层病种分值倾斜比例为10%。请结合DIP付费相关政策，计算并回答以下问题（需列出计算过程）：（1）该统筹地区2026年DIP付费预拨每点价值为多少？（4分）（2）该统筹地区2026年DIP付费清算最终每点价值为多少？（4分）（3）A社区卫生服务中心2026年DIP付费最终应付医保费用为多少？（4分）（4）简述对基层医疗机构实施DIP倾斜政策的意义。（4分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.C5.A6.B7.D8.C9.A10.B11.C12.B13.C14.D15.B16.A17.C18.C19.C20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、简答题1.2026年DIP付费深化实施的重点工作任务包括：（1）巩固全覆盖成果：实现统筹地区、开展住院服务的定点医疗机构、住院病种、医保基金的有效覆盖，住院病例覆盖率不低于90%，住院医保基金支出覆盖率不低于90%。（2）完善病种分值库动态调整机制：每年更新病种分值库，基于本地病案数据、临床技术发展、政策调整优化病种组合，病种数量不低于3000组，病种覆盖率不低于95%。（3）健全总额预算与点数分配机制：优化区域点数法总额预算编制，纳入点数法分配的基金占比不低于90%，合理设置风险调节金（比例控制在5%-10%），完善点数动态调整规则。（4）强化全流程监管：实现住院费用智能审核100%覆盖，建立事前提醒、事中监控、事后稽核的监管体系，重点打击高编高套、分解住院、推诿病人等违规行为。（5）深化重点领域改革：推进基层医疗机构DIP全覆盖，单独设置基层病种库并给予不低于10%的分值倾斜；完善中医药DIP政策，中医优势病种给予不低于15%的分值倾斜，支持中医非药物疗法、中医日间病房纳入DIP范围。（6）完善激励约束机制：落实“结余留用、合理超支分担”，合规结余留用比例不低于50%，合理超支分担比例不高于50%，结余资金可用于医务人员绩效和医院发展。（每点1分，答出6点即可得满分）2.高编高套违规行为的主要表现及防控措施如下：（1）主要表现（3分）：①诊断升级：虚构或夸大病情严重程度，将轻症诊断升级为重症诊断，套取更高分值病种；②操作升级：虚构未实施的手术或操作编码，提升病种分值；③主诊断选择违规：违反主诊断选择原则，故意选择分值更高但非本次主要治疗的疾病作为主诊断；④虚报合并症并发症：添加不存在的合并症、并发症，使病例进入更高分值的病种组合。（每点1分，答出3点即可得满分）（2）防控措施（3分）：①健全病案质量管控体系：建立病案编码三级审核制度（医师填报、编码员审核、质控部门复核），规范编码流程；②加强人员培训：定期组织临床医师、编码员、医保专员开展DIP政策、编码规则、临床路径培训，提升规范意识；③建立院内智能预审机制：上线病案编码智能审核系统，在病案上传前开展编码合理性校验，及时预警异常；④完善考核约束：将编码准确性纳入科室和个人绩效考核，与薪酬、职称评定挂钩，强化责任落实。（每点1分，答出3点即可得满分）3.DIP付费年度清算的基本流程为：（1）数据归集与质控：医保经办机构归集全年度各定点医疗机构住院病案、费用、考核等数据，开展数据清洗和质控，剔除违规病例。（2）点数核算：按照病种分值库对合格病例进行分组赋值，核算各医疗机构年度总点数，含正常病种点数、特病单议病例点数等。（3）可分配基金核算：根据年度住院统筹基金预算、风险调节金使用情况、基金实际收支等，确定年度可分配基金总额。（4）最终点值计算：以年度可分配基金总额除以全辖区实际总点数，得出最终每点价值。（5）费用清算：根据各医疗机构总点数和最终点值，计算年度应付医保费用，与已预拨付费用抵扣，核算结余或超支金额。（6）结余超支处理与拨付：按照“结余留用、合理超支分担”规则处理结余超支，清算结果公示无异议后拨付资金，并纳入年度考核。（每点1分，答出6点即可得满分）五、案例分析题1.案例一参考答案：（1）违规行为认定（6分）：①42份无穿孔依据的“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”病例，属于诊断升级（虚构病情）的高编高套违规行为，通过夸大病情严重程度套取高分值病种（2分）；②38份主诊断为“2型糖尿病”但实际治疗高血压的病例，属于主诊断选择违规（就高套组）的高编高套违规行为，违反主诊断选择原则，故意选择高分值疾病作为主诊断（2分）；③46份无依据添加“低蛋白血症”的病例，属于虚报合并症并发症的高编高套违规行为，通过添加不存在的合并症进入更高分值病种组合（2分）。（2）医保经办机构处理方式（5分）：①基金追回：对126份违规病例涉及的128万元医保基金予以全额追回，不予支付对应费用（2分）；②协议处罚：按照医保服务协议约定，对该医院处以违规金额2-5倍的罚款，或扣除对应分值、扣减年度质量保证金（1分）；③约谈整改：对医院主要负责人进行约谈，责令限期整改，将违规行为纳入年度医保服务考核，与定点评级、预算分配挂钩（1分）；④涉嫌欺诈骗保的，移交医保行政部门或司法机关依法处理（1分）。（3）医疗机构防范措施（5分）：①完善病案质量管控体系：设立病案管理委员会，建立“临床医师填报-编码员初审核对-质控部门终检复核”的三级审核机制，确保编码与实际病情一致（2分）；②强化政策与业务培训：定期组织临床、编码、医保岗位人员开展DIP规则、ICD编码、临床路径培训，提升规范执业意识（1分）；③部署院内智能预审系统：在病案上传医保部门前开展编码合理性校验，对主诊断与诊疗不符、诊断无依据等情况自动预警，及时整改（1分）；④建立考核约束机制：将编码准确率、违规发生率纳入科室和个人绩效考核，与薪酬、职称评定