医疗质量与安全管理年度工作计划

医疗质量与安全管理年度工作计划本年度医疗质量与安全管理工作围绕医院“高质量发展、提升群众就医获得感”的核心发展战略，以保障患者安全、筑牢质量底线、优化服务品质为核心方向，严格落实国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度要点》《患者安全目标》等规范要求，全面梳理现有管理体系短板弱项，系统性推进全流程质量改进，具体工作安排如下：一、指导思想深入贯彻落实党的二十大精神关于推进健康中国建设的总体部署，坚持以人民为中心的发展思想，把医疗质量与安全作为医院生存发展的生命线，持续完善质量管理体系，推动医疗质量安全管理从规模扩张型向质量效益型转变，聚焦群众反映突出的医疗质量问题补短板、强弱项，不断满足人民群众日益增长的优质医疗服务需求。二、总体工作目标本年度实现核心质量安全指标全达标，具体目标为：三级质控网络覆盖率100%，各级质控职责落实率≥95%；十八项医疗质量安全核心制度落实合格率≥95%；甲级病历率≥95%，杜绝丙级病历；医疗不良事件主动上报数量较上一年度增长20%，重大医疗质量安全责任事件发生率下降30%；急性心梗D-to-B时间达标率≥95%，平均时间控制在90分钟以内；住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊抗菌药物处方比例≤20%；医务人员手卫生依从率≥95%，医院感染发生率较上一年度下降5%；临床路径入组率≥50%，完成率≥90%，开展病种数≥150种；患者对医疗质量安全满意度≥95%。三、重点工作任务（一）健全三级质控组织体系，压实层级管理责任首先，完善组织架构，调整充实医院医疗质量与安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖所有临床、医技、行政职能部门负责人，委员会下设独立的质控办公室，配备3名专职质控管理人员，明确专职人员的岗位职责，保证专人专职开展质控管理工作，避免兼职人员职责不清、工作落实不到位的问题。健全院-科-医疗组三级质控网络，明确层级管理责任：院长为全院医疗质量安全第一责任人，对全院质量安全工作负总责；质控办公室负责日常质控工作的组织、协调、督查、考核；科室主任为科室质量安全第一责任人，每个临床医技科室根据规模配备1-2名兼职质控员，负责科室日常质控工作的落实；医疗组组长为本组质量安全直接责任人，负责本组日常医疗工作的质量管控，本年度内完成所有科室质控人员的备案工作，对岗位空缺的科室，要求10个工作日内完成补选，保证质控工作无断点、全覆盖。其次，完善质控工作运行机制，修订《医院三级质控工作制度》，明确各级质控的工作频次与标准要求：院质控委员会每季度召开一次全体会议，研究解决医疗质量安全重大问题，部署阶段性工作；质控办公室每月召开一次质控专员工作例会，汇总当月质控情况，安排下月工作任务，每月开展不少于2次的全院现场质控巡查，覆盖不少于10个临床医技科室；科室每周开展一次质控自查，梳理本周诊疗环节存在的问题，每月召开一次科室质控分析会，针对自查发现的问题制定改进措施，形成质控记录存档；医疗组每日开展早会质量安全提醒，对当日重点手术、高危患者提前梳理风险点，做好风险防控。建立多学科联合质控机制，针对手术、急诊、重症、妇幼等质量高风险领域，成立跨部门质控联合工作组，每个月开展一次联合质控巡查，重点解决跨部门协作中的质量安全漏洞。第三，优化质控考核与激励机制，调整年度绩效考核方案，将医疗质量安全指标权重提升至绩效总量的35%，改变以往重业务量、轻质量安全的考核导向，对季度质量考核优秀的科室，给予科室绩效总额5%的奖励，对考核不合格的，扣减科室绩效总额5%，同时将质量安全考核结果与科室主任年度考核、医师职称晋升、岗位聘用、评优评先直接挂钩，强化各级人员的质量安全责任意识。（二）狠抓十八项核心制度落实，夯实质量安全基础针对核心制度落实不到位、执行打折扣的突出问题，本年度开展核心制度落实专项提升行动，从培训、督查、追责三个环节全链条推进落实。首先，开展全覆盖分层分类培训考核，年初组织全体医务人员开展十八项核心制度集中培训，培训完成后组织全员闭卷考核，考核成绩记入个人专业技术档案，考核不合格的暂停执业活动，限期1个月内补考，补考仍不合格的按相关规定处理；针对不同岗位人员开展专项精准培训，对临床医师重点培训三级查房、术前讨论、手术分级管理、病例讨论等制度，对护理人员重点培训交接班、分级护理、查对制度，对医技人员重点培训危急值报告制度，保证培训贴合岗位需求，提升培训效果。其次，分类细化核心制度执行标准，针对十八项核心制度逐一制定可落地的执行细则：明确首诊负责制要求，首诊医师必须完成患者的接诊、检查、诊断、治疗全流程处置，不得推诿急危重症患者，建立推诿患者投诉追责机制，一经查实，扣除当事人当月绩效5%，情节严重的取消当年评优评先资格；严格落实三级查房制度，明确主任医师（副主任医师）每周查房不少于2次，住院医师每日至少查房2次，新入院患者48小时内必须完成上级医师查房，查房记录必须包含诊断分析、鉴别诊断意见、治疗方案调整内容，禁止仅写“同意目前诊断治疗”等无内容记录，质控部门每月抽查不少于100份运行病历，对不规范的予以全院通报；严格落实术前讨论与手术分级管理制度，四级手术必须由科主任主持术前讨论，必须有影像、麻醉、病理等相关专业人员参加，明确手术指征、手术方案、风险预案，未开展术前讨论的一律不得安排手术，每年重新核定一次医师手术权限，超权限手术一律按违规处理，暂扣手术权限3个月；严格落实危急值报告制度，本年度修订更新危急值项目目录，新增10项临床急需的危急值项目，优化危急值报告流程，要求医技科室发现危急值后10分钟内必须报告临床科室，临床科室接到报告后15分钟内必须处置并记录，逾期未处置的自动触发质控预警，纳入个人月度考核；严格落实病历书写基本规范，要求出院病历7天内完成归档，运行病历按时限完成书写，质控部门每月抽查归档病历，本年度要求甲级病历率达到95%以上，杜绝丙级病历，发现丙级病历每份扣减当事医师绩效100元。第三，建立常态化督查机制，质控办公室每个季度开展一次核心制度落实专项督查，采用现场查看、病例回溯、人员访谈等方式，核查核心制度落实情况，督查结果在全院公示，对连续两个季度督查不合格的科室，约谈科主任，限期1个月整改，整改不到位的按程序调整科室负责人岗位。（三）强化重点领域环节管控，筑牢质量安全底线针对医疗质量安全不良事件高发的重点领域和关键环节，开展专项管控，有效降低不良事件发生风险。第一，手术质量安全专项管控，落实手术安全核查制度，要求麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成患者身份、手术部位、手术方式、植入物信息等项目的核对，核对不全不得进入下一环节；落实手术部位标识制度，要求手术医师术前亲自对手术部位进行标识，避免手术部位、手术侧别错误；建立非计划再次手术专项管理制度，要求所有非计划再次手术必须在术后24小时内上报质控办公室，科室必须开展个案讨论，分析原因，形成改进意见，质控办公室每季度汇总分析全院非计划再次手术情况，对发生率超过3%的科室予以预警，限期整改，本年度要求非计划再次手术发生率较上一年度下降15%。第二，急危重症救治质量管控，优化急诊预检分诊分级标准，落实急危重症患者“先救治、后缴费”要求，畅通急性心梗、脑卒中、严重创伤、孕产妇急危重症绿色通道，细化时间管控要求，要求急性心梗D-to-B时间达标率达到95%以上，平均时间控制在90分钟以内，急性脑卒中D-to-N时间达标率达到90%以上，平均时间控制在60分钟以内；加强ICU质量管控，落实ICU感染防控规范，要求呼吸机相关性肺炎发生率控制在8‰以下，中心导管相关血流感染发生率控制在3‰以下，每季度开展ICU质量指标分析，针对指标异常及时干预。第三，药事与输血质量安全管控，严格落实抗菌药物分级管理制度，加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理，要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，Ⅰ类切口手术预防用药率不超过30%；持续推进处方点评工作，每月点评不少于100张门诊处方、30份住院病历，对不合理用药的医师进行约谈，连续三个月不合理用药排名靠前的暂停处方权1个月；严格落实输血前评估、输血前核对制度，开展输血适应症专项检查，要求合理输血率达到95%以上，杜绝不必要的异体输血，降低输血不良反应风险。第四，医院感染防控专项管控，重点加强手术部位感染、新生儿病房感染、血液透析感染、口腔科感染等重点部门的感染防控，落实手卫生规范，在所有临床科室配备充足的手卫生设施，每季度开展医务人员手卫生依从性督查，本年度要求手卫生依从率达到95%以上；每季度开展一次重点部门环境微生物监测，监测合格率达到100%；组织开展1次全院性医院感染暴发应急演练，提高院感暴发应急处置能力，本年度要求医院感染发生率较上一年度下降5%，不发生重大院感暴发事件。第五，重点人群健康保障，落实母婴安全五项制度，加强孕产妇和新生儿系统管理，要求孕产妇死亡率控制在12/10万以下，新生儿死亡率控制在5‰以下；加强老年患者诊疗安全管理，完善老年患者跌倒、压疮风险评估与防范制度，优化老年患者用药方案，减少药物不良反应发生；加强精神障碍患者诊疗管理，落实风险评估制度，避免发生伤人、自伤等意外事件。（四）深化患者安全管理，持续减少不良事件发生严格落实国家患者安全目标，逐项推进改进措施，构建主动安全管理体系。首先，落实患者安全核心措施，要求所有诊疗操作至少采用两种标识识别患者身份，手术、输血、介入操作等关键操作落实双核对制度，杜绝患者身份识别错误；加强高警示药品管理，规范高警示药品的存放、标识、调配，特殊管理药品落实双人核对制度，避免用药错误；落实患者跌倒、坠床、压疮防范制度，对新入院患者开展风险评估，高危患者落实床栏、警示标识、定时翻身等防范措施，在病房卫生间、走廊、楼梯等区域加装防滑垫、扶手等防护设施，本年度要求跌倒不良事件发生率较上一年度下降10%。其次，完善不良事件上报与分析改进机制，修订《医疗不良事件上报管理制度》，明确非惩罚性主动上报机制，对主动上报不良事件的个人和科室，不予追责，对上报的不良事件每季度评选10份优秀上报案例，给予每份500元的奖励；完善不良事件上报信息系统，优化上报流程，支持移动端随时上报，方便医务人员操作；要求每季度对全院不良事件进行汇总分析，梳理共性风险点，从制度流程层面制定改进措施；针对重大不良事件，必须开展根本原因分析（RCA），找出系统层面的问题，落实整改，避免同类事件再次发生，本年度要求医疗不良事件主动上报数量较上一年度增长20%，通过主动上报提前排查化解不少于20项重大安全隐患。（五）推进质量持续改进，提升整体医疗质量水平推广科学质量管理工具的应用，要求每个临床医技科室本年度至少开展1项品管圈（QCC）或PDCA质量改进项目，解决本科室一个突出的质量安全问题，年底组织全院质量改进成果汇报会，评选一、二、三等奖分别给予5000元、3000元、1000元的奖励，并在全院推广成熟改进经验；扩大临床路径管理覆盖面，本年度新增20个临床路径病种，总病种数达到150种以上，要求入组率达到50%以上，完成率达到90%以上，加强临床路径变异管理，定期分析变异原因，优化路径方案，缩短平均住院日，本年度要求全院平均住院日控制在8天以内，较上一年度缩短0.5天；落实单病种质量管理要求，所有符合要求的单病种病例全部按时上报，上报准确率达到100%，定期分析单病种质量指标，针对死亡率、再入院率、费用等指标进行改进，提升单病种诊疗规范化水平；推进检验检查结果互认，落实上级卫生健康部门要求，对同级及以上公立医院出具的检验检查结果，符合条件的全部予以互认，减少不必要的重复检查，本年度要求检验检查结果互认率达到60%以上，有效降低患者就医负担。（六）加强培训与文化建设，提升全员质量安全意识制定年度医疗质量安全培训计划，每月开展一次全院性培训，内容涵盖核心制度、患者安全、质量管理工具、医疗卫生法律法规等，邀请上级医院质控专家、卫生健康行政部门专家来院授课，每季度组织一次专项应急演练，包括急危重症抢救、院感暴发处置、医疗纠纷应急处置等，提升医务人员应急处置能力；针对新入职医务人员、实习进修人员，开展不少于8学时的医疗质量安全岗前培训，考核合格后方可上岗；本年度6月组织开展“患者安全月”主题活动，通过宣传栏、医院公众号、医患座谈会、质量安全技能竞赛等形式，宣传患者安全知识，营造人人重视质量安全的文化氛围；建立年度“医疗质量安全标兵”评选制度，每年评选10名质量安全工作表现突出的医务人员，给予表彰奖励，树立先进榜样，引导全体医务人员树立“质量第一、安全至上”的职业理念。（七）提升信息化支撑水平，实现智慧质控管理升级医院现有医疗质量质控信息系统，完善质量指标自动采集功能，实现核心制度落实、质量指标、不良事件等数据的自动抓取、实时监控，减少人工统计的误差，对超出正常范围的质量指标自动触发预警，提前干预，将质控关口前移，实现从终末质控向环节质控、事前质控转变；完善电子病历质量实时管控功能，对病历书写时限、内容规范进行实时提醒，减少不规范病历的发生；建立医疗质量安全大数据分析平台，定期对全院质量安全数据进行多维度分析，为管理决策提供数据支撑，提升管理科学性。四、保障措施（一）加强组织领导院党委将医疗质量与安全管理列为年度核心重点工作，每季度专题研究一次质量安全工作，解决工作推进中的困难和问题，保障各项工作落地；各科室主任作为第一责任人，要将年度工作任务分解到具体人员，明确