临床无创呼吸机通气模式和参数调节选择

临床无创呼吸机通气模式和参数调节选择一般来说病人神志清楚、有自主呼吸、能配合、能自己排痰，呼吸频率大于25次/分，辅助呼吸肌参与了呼吸运动，吸入空气的时候（动脉血）氧分压低于60mmHg（动脉血氧分压60，安静状态下一般对应的手指氧饱和度是90%），伴或不伴二氧化碳分压大于50mmHg，这种情况就该上了。禁忌：病人意识不清，自主排痰困难，血流动力学不稳定等情况，该插管就插管，不要在无创上耗时间。模式如何选？两个模式CPAP：也就是持续正压通气，整个呼吸周期只有一个压力水平。BiPAP：也就是双水平气道正压通气，它可以分别设置吸气压和呼气压两个不同的压力水平。BiPA工作模式S模式：呼吸机送气完全靠病人自主呼吸触发。T模式：完全由机器控制。S/T模式：病人能自己触发就按自主呼吸走，万一呼吸太弱或者停了，机器会按预设的后备频率兜底。临床上用得最多的就是S/T模式，因为它既保留了病人的自主呼吸，又有一个安全保障在。何时用CPAP？CPAP的原理就像一个无形的支架，稳稳的把气道撑开，吸气的时候帮忙克服气道阻力，呼气的时候防止小气道塌陷，可以增加功能残气量、改善氧合。CPAP主要用于治疗OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），另外CPAP产生的胸腔正压可以减少回心血量、降低心脏前负荷，所以对单纯急性心源性水肿的病人效果也不错。临床上遇到急性左心衰肺水肿的病人，如果病人主要是氧合问题，通气功能还可以，CPAP就是首选。一般从5个cmH₂O起步，逐渐往上调，通常调到8-12个cmH₂O就够了。如果调到15-18cmH₂O还不行，那就要换BiPAP。何时慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）伴呼吸衰竭、II型呼吸衰竭有二氧化碳潴留的病人，是BiPAP-S/T模式的经典适应症。BiPAP可以分别调IPAP（吸气相正压）和EPAP（呼气相正压），IPAP和EPAP之间的压差就相当于有创呼吸机上的压力支持水平，压差越大，潮气量越大，帮助病人排二氧化碳的能力越强。所以AECOPD伴II型呼衰、II型呼衰合并心衰等病人，BiPAP-S/T模式是首选。另外免疫抑制患者合并肺炎出现呼衰，也倾向于先用无创BiPAP，因为这种病人插管后继发感染风险太高了。无创撑不住时，该插管还是要插管。而CPAP只有一个压力水平，它改善不了通气，排不了二氧化碳，不能用于II型呼衰。参数如何调节？IPAP从8-10个cmH₂O开始，EPAP从4-6个cmH₂O起，然后根据病人的反应酌情可以15分钟左右调一次。IPAP每次加2个，一直调到病人氧合改善、二氧化碳下来、呼吸频率降下来（20-25次/分以下）为止。一般来说IPAP在12-20之间就能达到效果，但不建议超过25（再高病人耐受不了，而且容易胃胀气）。EPAP的调节，如果病人有明显的内源性PEEP（比如说慢阻肺的病人），可以适当提高到6-8；对于心源性水肿患者可以设置更高如8-12，以改善心功能。如此条件把II型呼衰患者的指脉氧饱和度维持在88%-92%（不要盲目给高浓度氧，II型呼衰患者氧给高了反而抑制呼吸驱动），I型呼衰患者氧合可以维持在95%及以上。面罩如何选择？口鼻面罩是用得最多的，覆盖面积大、漏气少。但有些病人戴上就恶心、胃部不适、痰多、有误吸风险的，可以考虑用鼻罩。佩戴的时候要注意头带松紧适度，能插进1-2个手指比较合适。鼻梁这个地方容易压伤也容易漏气，一般要使用减压贴（如专用鼻垫或自粘性泡沫敷料），调好位置以后再固定头带（漏气是无创失败的头号原因，一定要重视，漏气量在40升/分以内一般呼吸机可以通过漏气补偿正常工作）。无创失败怎么识别？上了无创后，1-2个小时一定要评估，看病人的主观感受（呼吸困难有没有好转）、看客观指标（呼吸频率有没有降下来、心率有没有稳定、氧合有没有改善）、复查血气（PH有没有改善、二氧化碳有没有下