哮喘的诊断和分级-

123临床表现特点和诊断标准鉴别诊断分期及分级主要内容1通常反复出现以下症状哮喘的临床特征2气急喘息胸闷咳嗽GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作广泛、多变的可逆性气流受限气道高反应性多数患者可自行缓解或经治疗后缓解哮喘的临床特征3家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原哮喘的诊断4肺功能检查通气功能PEF变异率支气管激发和舒张试验中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、

物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。

诊断标准5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管

舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1)≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合1-4条或4+5条者,可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.主要内容6123临床表现特点和诊断标准鉴别诊断分期及分级大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点7哮喘的鉴别诊断8哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病CSS变应性肉芽肿性血管炎上气道阻塞病变心脏病变目前病因尚不清楚,该病是由声带上2／3内收缩造成上喉气道阻塞所致。这类患者中32％

合并有哮喘,当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。绝大多数患者都伴有精神症状。症状持续的VCD患者,流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过支气管镜或喉镜检查证实。

1．声带功能异常（VCD)9包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其特征为吸气性呼吸困难呈进行性加重，无明显缓解期，支气管舒张剂治疗无效。查体可见"三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，根据形态的改变可判定不同的上气道阻塞，如固定型上气道阻塞：其流量-容积曲线表现为吸气和呼气流速均明显下降，且程度呈矩形。CT(最好三维成像)扫描、支气管镜检查可确定病变的部位、性质和程度。

2.上气道阻塞性疾病

10因气管软化及气管壁异常增宽、气道不能维持正常的形态。患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高,引起气管狭窄和闭塞。表现为呼气性喘息,可伴耳或鼻软骨红肿。胸部CT及支气管镜有助于诊断。

3.复发性多软骨炎

11与支气管哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上相似。COPD患者常有长期吸烟或接触有害气体和颗粒史。患者多为中～老年人。活动后气短是其常见症状。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%结合上述病史可诊断本病。

4．慢性阻塞性肺病（COPD)12老年气喘患者应考虑到本病可能。失代偿性心力衰竭的老年患者常因呼吸困难和喘息就诊于急诊室,予以强心、利尿、降低心脏前、后负荷,有时需要正压通气治疗。有器质性心脏病史而没有过敏病史和过敏性疾病家族史的夜喘患者应首先考虑本病。通过仔细询问病史、查体及心电图、超声心动图和心脏负荷试验等有助于本病与支气管哮喘的鉴别。

5.心源性哮喘13感染反复呼吸道感染慢性鼻-鼻窦炎结核（原发综合征）先天性疾病气管软化支气管肺发育不良畸形原发性纤毛运动障碍先天性心脏病其他异物胃食管返流儿童哮喘的鉴别诊断14主要内容15123临床表现特点和诊断标准鉴别诊断分期及分级哮喘的分期16急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

判断标准:经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解:临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出"可经治疗或自行缓解”和"临床缓解”的概念确立缓解期概念的意义17哮喘的分级18病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级19中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗,以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童,肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)临床特征控制（包括以下各项)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20062006GINA控制水平的分级20临床控制21无（或≤2次/周)日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周)接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重复合指标中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.A.哮喘控制水平控制(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。22GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.2009GINA2009:哮喘控制评估GINA2011制定的哮喘控制的核心

仍然是6条指标23GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘临床控制定义GINA2011哮喘临床控制定义当前临床控制无（或≤2次/周)白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周)需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重未来风险哮喘急性发作时严重程度的分级24临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空气,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值"严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑,