中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读快速识别·精准分层·规范救治·安全康复2026年指南解读导览01认知与更新疾病负担与2025版指南核心变化02精准诊断临床评估、生物标志物与影像学路径03分层救治四档危险分层与再灌注治疗决策04规范管理抗凝疗程、特殊人群与远期随访认知与更新从认知升级开始疾病负担与指南核心变化01静脉血栓的致命一击PTE与深静脉血栓形成属于同一疾病的不同阶段，统称为静脉血栓栓塞症，是住院、术后、肿瘤及重症患者首要可预防的致死病因肺血栓栓塞症：血栓阻塞肺动脉及其分支，引发肺循环障碍与右心功能负荷增高的急性危重症四大显著特征4项发病率高住院、术后、肿瘤及重症患者首要可预防的致死病因隐匿性强临床症状不典型，早期识别困难误诊漏诊率高常被误认为其他心肺疾病而延误诊治急性期病死率高未及时规范治疗可导致猝死等严重后果病死率对比未经规范治疗30%高病死率规范诊疗后5%以下显著下降PTE与深静脉血栓形成属于同一疾病的不同阶段，统称为静脉血栓栓塞症住院发病率十年增十倍我国住院PTE发病率持续攀升，2021年绝对患病人数已超过20万住院PTE发病率发病率十年增十倍2007年发病率1.2/10万2016年发病率7.1/10万2021年发病率14.2/10万同期人群死亡率呈下降趋势，2021年为

1.0/10万谁在血栓的射程内血栓形成遵循

Virchow三要素：静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态遗传与获得性因素叠加时，风险

成倍增加血液高凝4项抗凝血酶缺乏先天/获得性抗凝功能下降恶性肿瘤肿瘤促凝物质激活凝血妊娠产褥期孕激素升高促凝状态口服避孕药雌激素影响凝血因子血流淤滞4项卧床超3天肢体活动减少血流缓慢久坐长途旅行下肢静脉回流受阻心力衰竭泵血功能下降循环淤滞卒中瘫痪肢体瘫痪肌肉泵作用消失内皮损伤4项髋膝关节置换术中操作损伤血管内皮严重创伤组织损伤暴露胶原激活凝血中心静脉置管导管接触血管壁致损伤高血压剪切应力持续损伤内壁从机械阻塞到右心衰竭四大病理生理机制4项机械阻塞肺动脉阻塞致肺循环阻力骤增神经体液激活加重肺动脉收缩与右心负荷炎症反应促进肺血管损伤与重构通气血流比例失调低氧血症与呼吸功能障碍驱动右心衰竭演进右心衰竭演进链条3步肺动脉阻塞右心室后负荷急剧增加右心扩大、室间隔左移左心室充盈受限、心输出量下降体循环低血压或休克最终导致循环衰竭2025版指南更新主线2项新增灾难性肺栓塞概念强调多学科急救与机械循环支持构建全链条防控体系从风险前置筛查到终身随访管理快速识别精准分层规范救治安全康复精准诊断先评估再化验后影像临床评估、生物标志物与影像学路径02三步锁定肺栓塞2025版指南重构诊断流程，从经验判断转向精准分层，提出先评估、再化验、后影像的简化路径第一步

临床可能性评估先评估快速区分高低危患者第二步

生物标志物检测再化验D-二聚体与心脏标志物临床可能性评估先行基础评估工具2项Wells评分保留为基础工具Geneva评分保留为基础工具新增快速策略2项YEARS策略+PERC标准三步快速判断风险结合下肢肿痛、咯血、肺栓塞可能性快速区分高低危核心价值2项约48%低危患者可避免不必要的CT检查尤其适合孕妇、肾功能不全人群血流动力学不稳定者直接归为高危不再适用常规评分减少不必要检查高危优先救治D-二聚体的年龄校正D-二聚体年龄校正是本次指南的关键更新，旨在减少假阳性、提升低中危患者排除效率50岁以下：临界值

500ng/mL50岁以上：临界值

年龄

×10ng/mL年龄校正临界值举例70岁临界值0.7mg/L80岁临界值0.8mg/L临床适用提示阴性排除价值敏感度高但特异性低，阴性可基本排除低中危患者肿瘤患者不推荐不推荐用于肿瘤患者的肺栓塞诊断心肌标志物辅助分层高敏肌钙蛋白、BNP评估

心脏受损程度，辅助判断病情轻重影像学检查怎么选临床场景推荐检查常规确诊CT肺动脉造影血流动力学不稳定、不能搬动床旁心脏超声、下肢静脉超声孕妇、造影剂过敏肺通气灌注显像、磁共振高度怀疑但其他检查无法确认肺血管造影（金标准，有创后备）CT肺动脉造影（CTPA）为确诊首选手段，敏感度超过90%，表现为肺动脉充盈缺损。下肢静脉超声是无创哨兵，发现深静脉血栓结合症状即可间接确诊。分层救治分层决定治疗强度四档危险分层与再灌注治疗决策03四档分层定治疗强度2025版指南将患者分为高危、中高危、中低危、低危四档，替代既往三级分层危险层级血流动力学右心功能心脏生物学标志物高危不稳定，心脏骤停、梗阻性休克、持续性低血压——中高危稳定右心功能障碍肌钙蛋白升高中低危上述两项仅一项阳性或均阴性低危sPESI为0分且无右心功能异常sPESI评分快速分层指南推荐sPESI简化评分为日常临床首选，仅6项指标，适合急诊床旁评估0分低危30天死亡风险约

1.0%≥1分中高危30天死亡风险约

10.9%80岁肿瘤年龄大于80岁心衰/肺病慢性心衰或肺病110次/分脉搏不低于110次/分100mmHg收缩压低于

100mmHg90%血氧饱和度低于

90%高危患者紧急处理高度怀疑急性高危PTE时，立即给予

普通肝素

抗凝，不等待确诊首选溶栓系统性溶栓治疗如无溶栓禁忌应尽快实施备选取栓介入或外科取栓溶栓禁忌或失败者，进入经导管介入治疗或外科取栓流程时间窗CDT经导管介入治疗（CDT）启动已具备能力中心

60分钟内启动，需转诊者最多

90分钟内启动支持ECMOECMO桥接治疗用于高危PTE合并难治性休克或心脏骤停的桥接治疗保障PERT多学科救治团队（PERT）强调组建多学科救治团队（PERT），快速响应与决策溶栓指征与禁忌清单01溶栓禁忌证绝对禁忌活动性出血出血性或不明原因脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统肿瘤3周内大创伤或大手术02溶栓禁忌证相对禁忌收缩压超

180mmHg近期外科手术妊娠或分娩后第1周年龄超

75岁晚期肝病感染性心内膜炎溶栓药物与剂量方案用药需参照药品说明书，并综合评估患者出血风险溶栓药物给药方案阿替普酶50mg

持续静脉滴注

2小时替奈普酶按体重单次静注，小于

60kg

用

30mg，不低于

90kg

用

50mg瑞替普酶18mg

静脉推注，30分钟

后重复

9至18mg尿激酶20000U每kg

持续静滴

2小时链激酶150万U

持续静滴

2小时溶栓结束后每

2至4小时

监测APTT，降至正常值上限

2倍

时开始规范抗凝抗凝与介入的选择归纳抗凝药物选择逻辑与介入、滤器等非药物手段的适应证高危首选肝素、中低危可选DOACs，疑似肺栓塞即刻抗凝，确诊后持续≥3个月抗凝药物分层高危首选普通肝素，便于快速逆转中低危可选低分子肝素、磺达肝癸钠或直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班启动高度怀疑肺栓塞时即启动抗凝，确诊后持续治疗至少3个月非药物手段经导管介入治疗（CDT）推荐用于高危或中高危且存在溶栓禁忌或失败的患者下腔静脉滤器仅用于抗凝绝对禁忌或规范抗凝仍复发的患者规范管理规范抗凝全程管理抗凝疗程、特殊人群与远期随访04抗凝疗程因人而异抗凝疗程依据诱因类型与复发风险个体化确定疗程分层诱因明确者如术后、妊娠，抗凝

3个月

后停用无明确诱因者延长抗凝至

6个月以上肿瘤或复发患者考虑

长期抗凝HAS-BLED评分动态评估特殊人群抗凝策略“特殊人群的抗凝策略需在疗效与出血风险间

精细权衡”特殊人群抗凝策略肿瘤患者低分子肝素优于DOACs妊娠期禁用DOACs抗磷脂综合征华法林为首选，INR维持

2至3肾功能不全需调整DOACs剂量此类患者复发与出血风险

双高，需个体化延长抗凝并加强随访远期并发症与随访远期并发症负担0.1%–11.8%急性PTE后2年内CTEPH患病率5.36%中国人CTEPH发病率，高于全球荟萃分析水平40%–60%新增肺栓塞后综合征（PTS）患者出现呼吸困难或功能受限出院后随访策略出院后由PERT门诊随访

3–6个月，警惕CTEPH发生存在活动后气促、右心功能不全者，及时评估肺动脉内膜剥脱术或靶向药物治疗心肺康复训练适用于PTS功能受限患者院内预防守住第一关首要可预防PTE为住院、术后、肿瘤及重症患者首要可预防致死病因院内标准化预防体系