肝功能不全患者营养管理全流程系统化临床护理指南

临床护理指南肝功能不全患者营养管理全流程系统化临床护理指南代谢认知·

风险筛查·方案制定·路径落地·护理闭环汇报人临床护理团队2026年09月指南导览01代谢紊乱与危害病理生理机制与营养不良流行病学02筛查与评估营养风险筛查工具与多维度评估体系03营养支持方案能量、蛋白质与关键营养素配比策略04支链氨基酸应用BCAA机制、剂量与用药安全05营养支持路径口服、管饲、肠外三阶梯实施路径06分阶段护理饮食、监测、随访全流程护理措施代谢紊乱与危害代谢失衡是营养不良的根源肝脏代谢中枢受损，营养干预刻不容缓01糖与蛋白代谢双重紊乱肝脏作为代谢中枢功能严重受损，糖与蛋白质代谢呈现双重紊乱糖与蛋白质代谢双重紊乱：低血糖与高血糖交替，低白蛋白叠加渗透失衡代谢维度·关键变化与临床影响糖代谢：肝糖原储备减少、分解障碍，胰岛素抵抗与糖异生亢进并存。临床影响：空腹低血糖与应激性高血糖交替，术后血糖波动可达

3.0至15.0mmol/L。蛋白质代谢：肌肉蛋白每日分解率

1.2%至1.5%，白蛋白合成能力降低

40%至60%。临床影响：血浆白蛋白低于

2.0g%

时胶体渗透压降低，诱发腹水与水肿。氨基酸失衡与能量代谢异常脂肪代谢障碍脂肪酸β氧化酶活性下降，游离脂肪酸升至正常

2至3倍总胆固醇可低于

1.8mmol/L能量代谢异常肝衰竭患者

18%至30%

处于高代谢状态肝硬化患者静息能量消耗增加

10%至20%维生素D缺乏93%

慢性肝病患者存在缺乏低水平维生素D是预后不良的重要指标芳香族氨基酸过多入脑后形成假性神经递质，与真递质竞争受体，导致脑功能失常。营养不良发生率随分级升高Child-Pugh分级与营养不良发生率62%住院慢性肝病患者营养不良率三级医院营养评估率仅28%23%A级营养不良率44%B级营养不良率57%C级营养不良率随肝功能分级加重，营养不良发生率显著攀升营养不良显著恶化临床结局营养不良是终末期肝病患者生存率的

独立危险因素，临床重要性等同于腹水、肝性脑病肝硬化肌少症患病率

30%至70%，8945例荟萃分析显示肌少症为死亡显著危险因素，风险比

2.13住院时间延长8.3天平均住院时间显著增加医疗费用增加12.6%平均多支出

18000元并发症发生率高19%并发症风险显著上升死亡率高12%死亡风险显著上升筛查与评估识别风险是干预的第一步六成患者营养不良，评估率却不足三成02常用营养筛查工具对比工具适用人群评估内容判定标准NRS2002住院患者营养状况、疾病严重度、年龄总分0至7分，≥3分需干预RFH-NPT肝病患者专用急性酒精性肝炎、管饲、体液潴留、BMI0分低风险，1分中风险，2至7分高风险SGA综合评估体重变化、饮食摄入、胃肠症状、功能状态A级良好，B级轻中度不良，C级重度不良MUST通用筛查BMI、3至6个月体重丢失、进食困难0分低风险，1分中度，≥2分重度RFH-NPT

为国际肝性脑病和氮代谢学会专为肝病患者设计，NRS2002

在终末期肝病患者中准确率不高NRS2002评分构成与判定评分维度内容分值营养状态受损3个月内体重下降5%或BMI18.5至17.51分2个月内体重下降5%或BMI17.5至16.52分1个月内体重下降5%或BMI低于16.53分疾病严重程度慢性疾病急性发作如肝硬化1分中度疾病如腹部大手术、脑卒中2分重度疾病如ICU、严重感染3分年龄70岁及以上1分总分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持计划生化指标与评估时机指标半衰期预警阈值临床意义白蛋白13.5天28g/L慢性营养状态前白蛋白2至3天15mg/dL近期营养变化转铁蛋白8至10天150mg/dL营养风险信号入院24小时初筛，覆盖慢性与近期营养双重维度。评估时机入院

24小时内

完成初筛住院超

1周

复评病情变化时动态评估BMI干体重校正轻度腹水减5%中度腹水减10%重度腹水减15%双下肢水肿额外减5%肌少症评估与高危人群识别SARC-F问卷筛查评分≥4分可预测肌肉量减少81%灵敏度50%特异度L3-SMI诊断标准国内基于健康人群建立44.77男性低于32.50女性低于CT评估肝硬化患者识别肌少症的公认方法不受腹水影响握力测试最常用肌力评估握力比肌肉量是更强的临床结局预测因子营养支持方案精准供给，减轻肝脏负担足量供能、优质修复、均衡维矿03能量与蛋白质目标量设定营养目标推荐量特殊人群调整热量每日

25至35kcal/kg，非肥胖患者至少

35kcal/kg肥胖患者每日减

500至800kcal蛋白质代偿期每日

1.2至1.5g/kg危重症可提高至

2.0g/kg欧洲肝病学会建议：非肥胖患者蛋白质

1.2至1.5g/kg

每日，能量至少

35kcal/kg热量目标每日

25至35kcal/kg，非肥胖患者至少

35kcal/kg肥胖患者每日减

500至800kcal蛋白质目标代偿期每日

1.2至1.5g/kg危重症可提高至

2.0g/kg关键营养素补充与限制提炼指南推荐的关键微量营养素补充值，同时明确果糖蔗糖的严格限制要求营养素推荐量作用维生素E800IU每日改善肝脏炎症锌50mg每日改善免疫功能维生素D维持血清水平

高于30ng/mL骨骼与肝脏健康低高每日添加糖

低于25g，严格限制果糖蔗糖摄入——高果糖饮食是肝脏新生脂肪生成与胰岛素抵抗的强效诱导因素少量多餐模式与运动处方从进食节律与运动两个生活方式维度，给出预防肌肉流失的可执行处方。少量多餐模式进食节律5–6餐推荐每日餐次以少量多餐维持稳定营养供给，避免长时间空腹。夜间加餐睡前1–2小时，如200ml酸奶配全麦面包。目的预防夜间空腹肌肉分解。禁食时长避免禁食超过6小时。运动处方身体活动150分钟有氧总时长每周4–7天有氧运动，如步行。抗阻训练每周2–3天，如渐进式重量训练或弹力带训练。执行要点落地原则维度协同进食节律与运动双管齐下。核心原则少量多餐，避免长时空腹。可执行性日常化、易坚持。生活方式肌肉保护支链氨基酸应用绕过肝脏代谢的安全蛋白源长期补充获益，绝非急救用药04BCAA代谢机制与指南推荐BCAA的代谢场所在肝外，是肝硬化患者最安全的蛋白补充形式之一代代谢机制肝外代谢·不增血氨主要在骨骼肌分解利用，几乎不产生额外血氨，是肝硬化患者最安全的蛋白补充形式之一骨骼肌代偿·消耗增加谷氨酰胺合成系统代偿性增加参与氨解毒，导致支链氨基酸消耗增加、血清水平下降高支链低芳香族比值肝病专用制剂采用高支链低芳香族比值，BCAA/AAA高于3:1荐指南推荐：强烈推荐vs条件性推荐强烈推荐ACG指南强烈推荐，肝硬化和肝性脑病患者标准治疗中加用BCAA条件性推荐需营养补充者采用富含植物蛋白饮食，不限制肝性脑病患者膳食蛋白BCAA剂量途径与用药安全聚焦BCAA的给药细节与安全边界，提醒护理人员规避风险药剂量给药给药途径口服优于静脉给药，应优先选择补充时长长期补充，早期停用会降低获益口服剂量最低

12g

每日，接近欧洲指南

0.25g/kg

每日输注速度每小时不超过

0.1g/kg，过快引发恶心呕吐营养支持路径阶梯递进，能肠内不肠外口服优先，管饲进阶，肠外兜底05三阶梯营养支持实施路径阶梯启动条件实施要点口服营养首选路径每日

1.2至1.5g/kg

优质蛋白管饲营养口服摄入不足目标值

60%

持续

3天鼻肠管喂养，首日

20至50ml/h，每8小时递增

10至20ml/h，上限

100ml/h肠外营养肠内无法满足需求中长链脂肪乳联合氨基酸提供热量阶梯递进原则：能肠内不肠外管饲输注护理与制剂选择管饲操作要点3项37℃恒温输注配合床头抬高

30°，减少

18%

腹胀率20ml温开水脉冲式冲洗管路，维持导管通畅肝功能异常者选用

整蛋白型短肽配方，从20ml/h起步恒温输注脉冲冲管短肽配方制剂选择策略2项ω-3强化制剂联合夜间

谷氨酰胺，保护肠黏膜屏障Child-PughB级脂肪供能比提至

45%，以

中链甘油三酯

替代部分长链脂肪制剂选择策略2项ω-3强化制剂联合夜间

谷氨酰胺，保护肠黏膜屏障Child-PughB级脂肪供能比提至

45%，以

中链甘油三酯

替代部分长链脂肪肠外营养与腹水特殊护理补充肠外营养配方要点与顽固性腹水的特殊输注时机穿刺引流后

2至4小时

内完成肠内营养输注，吸收效率提升

17%肠外营养配方要点2项20%中长链脂肪乳每日

0.5至1g/kg，与氨基酸联合提供热量，减少蛋白质分解同步补充水溶性维生素尤以

B族

为主；脂溶性维生素K110mg

每周顽固性腹水特殊护理1项穿刺引流后2至4小时内完成肠内营养输注吸收效率提升

17%分阶段护理护理落地，全流程闭环管理饮食有度，监测有据，随访有恒06饮食护理核心要点饮食护理围绕蛋白质、脂肪、限钠三大核心展开，每项均有明确的量与质要求。蛋白质供给每日1至1.5g/kg优选乳清蛋白、鸡蛋清等易吸收蛋白大豆制品含植物蛋白及支链氨基酸，有助于肝细胞修复脂肪控制每日40至50g占总能量20%至25%优先选择橄榄油、亚麻籽油、茶籽油，烹饪以蒸、煮、炖、凉拌为主限钠管理合并腹水或水肿时限钠每日2至3g监测尿量及体重变化必要时记录24小时出入量饮食禁忌与进食模式管理禁饮食禁忌禁酒限刺激严格禁酒及含酒精饮料，避免辣椒、咖喱等刺激性食物防黄曲霉毒素发霉坚果、变质粮油含黄曲霉毒素，需绝对禁止防血管破裂食管胃底静脉曲张患者忌食坚硬粗糙、带刺食物，防止血管破裂大出血食进食模式少食多餐建立规律少食多餐模式，每日4至6餐减轻胃肠负担软烂烹煮食物充分烹煮至软烂，降低消化负担个体化调整合并糖尿病者同步控制碳水化合物，食管静脉曲张者忌粗纤维监测随访与心理护理监测指标定期监测肝功能、凝血功能、血氨等指标，出现意识改变、呕血等症状立即就医复查随访