髓内室管膜瘤术后脊髓水肿呼吸管理与激素冲击治疗

PAGE髓内室管膜瘤术后脊髓水肿呼吸管理与激素冲击治疗一、病历资料患者男性，三十五岁，因颈部疼痛伴双上肢麻木无力一年余入院。一年多前无明显诱因反复颈部阵发性钝痛，进行性加重，一月后双上肢麻木由小指扩展至拇指，三月后双上肢无力伴肌肉萎缩。颈椎磁共振平扫加增强示颈四至胸一椎体水平脊髓髓内病变，考虑室管膜瘤。入院查体：体温三十六点八摄氏度，呼吸十六次每分，脉搏七十八次每分，血压一百一十八毫米汞柱比七十六毫米汞柱。双上肢肌力稍差五级减，双侧上肢浅感觉减退，深感觉正常，病理征未引出。按McCormick分级为二级。二、诊疗经过完善术前检查后择期行颈后路全椎板切开髓内肿瘤切除术。术中沿后正中沟切开脊髓，显微下完整切除淡红色质脆肿瘤，上下两端囊性变。椎板复位钛链钛钉固定。术后病理间变性室管膜瘤伴坏死，WHO三级。术后入重症监护病房，颈托固定，保持头颈躯干纵轴一致。术后当晚患者出现胸闷、呼吸费力，感觉平面较术前上升至颈三水平，考虑高颈段脊髓水肿。立即给予甲泼尼龙大剂量冲击、甘露醇脱水，呼吸机辅助呼吸。经积极治疗后第七天感觉平面下降至颈五水平，自主呼吸恢复，脱离呼吸机。术后两周患者佩戴颈托下床活动，双上肢麻木明显减轻。三、病例分析（一）术后脊髓水肿的发生机制脊髓髓内肿瘤，尤其是高颈段髓内肿瘤，外科手术治疗术后存在瘫痪、呼吸困难等危及生命的危险并发症。高颈段脊髓髓内肿瘤术后创伤可能导致脊髓水肿，患者感觉平面上升并影响呼吸肌导致呼吸困难。其机制在于手术切开脊髓软膜、牵拉肿瘤及电凝止血过程中，不可避免对脊髓实质造成机械性及热损伤；脊髓前动脉分支及根髓动脉在肿瘤切除过程中受刺激或短暂痉挛，使受压后血供原本很差的脊髓进一步缺血；术后炎性介质释放导致血管源性水肿。水肿在术后四十八至七十二小时达高峰，若不及时处理可导致脊髓软化坏死，造成永久性神经功能缺损。（二）呼吸功能监测与管理颈三至颈五节段是膈神经中枢所在，该水平脊髓水肿可导致膈肌麻痹，出现腹式呼吸减弱或消失。术后应密切观察呼吸频率、幅度、血氧饱和度，注意患者有无胸闷、气短、鼻翼煽动、辅助呼吸肌参与呼吸等表现。床旁备气管插管包及呼吸机。若出现呼吸频率进行性增快、血氧饱和度下降、感觉平面上升至颈四以上，应立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，切勿等待血气分析结果。呼吸机模式初始采用容量控制通气，潮气量按每公斤体重八至十毫升设置，根据血气分析调整参数。待感觉平面下降、自主呼吸恢复、咳嗽有力后，逐步降低支持水平，经自主呼吸试验通过后再拔除气管插管。（三）激素冲击治疗方案对术前生长在延髓至高颈髓的巨大室管膜瘤，术后神经功能障碍明显加重者，应尽早使用大剂量甲泼尼龙等激素冲击治疗一至二次。甲泼尼龙具有稳定溶酶体膜、减轻血管源性水肿、抑制炎性介质释放等作用，是治疗急性脊髓水肿的关键药物。同时使用改善微循环等药物，可以辅助高压氧等治疗，有助于促进神经功能恢复。若术后四肢瘫痪并伴呼吸肌力无力，应尽早行气管切开，呼吸机辅助改善呼吸功能。甘露醇通过渗透性脱水减轻脊髓水肿，与激素联合使用可协同增效。使用脱水药期间应注意监测电解质及肾功能，避免电解质紊乱。四、手术决策与治疗方案脊髓髓内室管膜瘤是成人中最常见的脊髓髓内肿瘤，占脊髓髓内肿瘤百分之四十至六十。通常沿脊髓中央管生长，脊髓被压向四周，肿瘤两极常伴空洞，边界清楚。肿瘤生物学特性偏良性，生长缓慢，肿瘤边界清楚，全部切除后效果好。但当肿瘤巨大并侵犯延髓和高颈髓，出现严重肢体瘫痪、呼吸困难等表现时，手术存在较高风险。因此早期诊断并尽早手术，是获得良好预后的关键。术中手术操作注意事项：力求从后正中沟切开脊髓，防止术后产生严重感觉缺失；最低程度牵拉脊髓，防止对菲薄脊髓造成新的损害；髓内室管膜瘤血运丰富，供应血管多来自脊髓前动脉分支，根髓动脉分支亦参与供血，对动脉出血可用小功率双极电凝止血，小静脉渗血采用止血纱布压迫；争取完整切除肿瘤，术中使用棉片覆盖保护脊髓两端，防止瘤细胞种植转移；脊髓粘连是术后感觉异常主要原因之一，肿瘤切除后以七杠零线间断缝合脊髓软膜、蛛网膜、硬脊膜，椎板复位，这些都利于防止术后脊髓粘连，降低感觉异常发生率。五、围手术期管理术后颈部颈托固定制动，翻身应保持患者头、颈、躯干纵轴一致，避免旋转、震动。预防烫伤和冻伤，脊髓髓内肿瘤术后易出现相应感觉平面障碍，护理上严禁使用热水袋、冰袋。术后严密观察肢体感觉运动平面变化，与术前对比，每四小时记录一次感觉平面。若感觉平面上升两个节段以上，应警惕脊髓水肿加重，立即加大脱水激素力度。术后早期禁食水，待吞咽功能恢复后逐步恢复饮食。加强气道湿化，定时翻身拍背吸痰，预防肺部感染。下肢穿抗血栓袜，定时被动活动双下肢，预防深静脉血栓。留置导尿期间定时膀胱冲洗，预防泌尿系感染。术后两周佩戴颈托下床活动，逐步进行肢体功能锻炼。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者术后当晚出现呼吸费力，原因是什么？高颈段脊髓水肿累及膈神经中枢。第二，为何术后四十八至七十二小时是水肿高峰？手术创伤后炎性介质释放及血管通透性增加需要一定时间达峰。第三，甲泼尼龙冲击的指征是什么？术后感觉平面上升、肢体肌力下降、呼吸费力等神经功能加重表现。第四，何时考虑气管切开？若术后四肢瘫痪伴呼吸肌力无力，预计呼吸机使用时间超过一周，应尽早气管切开。第五，术后为何不主张放疗？放射治疗易致脊髓放射性损伤及局部胶质增生，致使肿瘤边界不清楚，增加再次手术难度。第六，术后感觉平面下降后为何仍需呼吸机观察？应待自主呼吸试验通过后再停机，避免过早停机导致呼吸衰竭。第七，高压氧治疗何时开始？病情稳定、脱离呼吸机后即可开始，有助于改善脊髓微循环。七、注意事项与常见误区一是避免术后未入重症监护病房观察。高颈段髓内肿瘤术后变化快，普通病房难以应对突发呼吸衰竭。二是避免等待血气结果再插管。出现呼吸费力应立即插管，切勿延误。三是避免激素冲击剂量不足或疗程过短。应按规范剂量给予一至二次冲击，病情需要时可延长。四是避免脱水期间忽视电解质监测。甘露醇大量使用可致低钠低钾及肾功能损害。五是避免感觉障碍区使用热水袋。感觉减退区患者对温度觉不敏感，极易烫伤。六是避免过早拔除气管插管。应经自主呼吸试验评估后再拔管。七是避免对残留肿瘤勉强放疗。放疗后胶质增生使再次手术困难。八是避免轴式翻身不到位。颈部旋转可加重脊髓损伤。（四）呼吸管理细节颈三至颈五节段是膈神经中枢。该患者肿瘤累及颈四至胸一，术后水肿可向上蔓延至颈三至颈四，影响膈肌运动。术后应密切观察呼吸频率、幅度、血氧饱和度。床旁备气管插管包、呼吸机。初始呼吸机模式采用容量控制通气，潮气量每公斤体重八至十毫升，呼吸频率十二至十六次每分，根据血气分析调整。待感觉平面下降至颈五以下、自主呼吸恢复、咳嗽有力后，逐步降低支持水平，经自主呼吸试验通过后再拔管。若术后四肢瘫痪伴呼吸肌力无力，预计呼吸机使用时间超过一周，应尽早气管切开，避免经喉气管插管导致喉部损伤。气管切开后加强气道湿化，定时翻身拍背吸痰，预防肺部感染。（五）激素冲击方案甲泼尼龙冲击治疗方案：甲泼尼龙五百毫克加入生理盐水一百毫升中三十分钟内静脉滴注，每日一次，连用三天；之后改为四十毫克每日两次静脉滴注，连用三至五天；再改为口服泼尼松三十毫克每日一次，逐渐减量停用。激素使用期间应注意消化道出血风险，常规予质子泵抑制剂保护胃黏膜。监测血糖、血压，激素可致血糖升高、水钠潴留。甘露醇脱水：百分之二十甘露醇一百二十五毫升每六至八小时一次静脉滴注，连用五至七天。使用期间监测肾功能及电解质，避免肾损伤及低钠低钾。（六）术后康复与随访术后病情稳定、脱离呼吸机后，开始高压氧治疗，每日一次，十次为一疗程，有助于改善脊髓微循环。术后肢体功能锻炼：早期被动关节活动，防止深静脉血栓及关节僵硬；肌力恢复后主动锻炼。术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎磁共振，观察有无肿瘤残留或复发。术后两年内每半年复查一次，之后每年复查一次。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：该患者术后为何出现呼吸费力？高颈段脊髓水肿累及膈神经中枢。第八个讨论问题：何时可停用呼吸机？感觉平面下降、自主呼吸试验通过后。第九个讨论问题：激素冲击有哪些副作用？消化道出血、高血糖、水钠潴留、精神症状。第十个讨论问题：该患者术后能否恢复正常？全切除后配合规范治疗，多数可恢复正常生活。（八）术后脊髓水肿机制脊髓髓内肿瘤术后水肿机制包括：机械性损伤，手术切开脊髓软膜、牵拉肿瘤可造成脊髓实质损伤；热损伤，电凝止血时热传导可损伤邻近脊髓；缺血再灌注损伤，肿瘤压迫时脊髓血供差，切除后血流再通可致再灌注损伤；炎症反应，术后炎性介质释放导致血管通透性增加。水肿在术后四十八至七十二小时达高峰，表现为感觉平面上升、肢体肌力下降、呼吸费力。（九）高压氧及康复术后病情稳定、脱离呼吸机后，开始高压氧治疗。高压氧可提高血氧分压，改善脊髓微循环，促进神经功能恢复。每日一次，十次为一疗程，一般两至三个疗程。肢体功能康复：术后早期被动关节活动，防止深静脉血栓及关节僵硬；肌力恢复后主动锻炼；物理治疗如针灸、电刺激等。术后半年内是神经功能恢复黄金期，应积极康复。（十）术后长期预后脊髓髓内室管膜瘤全切除后预后良好。该患者年轻，McCormick分级二级，全切除后配合规范治疗，预期可恢复正常工作生活。术后神经功能恢复需三至六个月，麻木感觉可能持续更久。术后应定期随访，监测复发。若出现迟发症状，应及时复查磁共振。（八）术后呼吸机管理术后患者出现胸闷呼吸费力，感觉平面上升至颈三水平。立即气管插管呼吸机辅助呼吸。初始模式容量控制通气，潮气量四百五十毫升，呼吸频率十四次每分，吸氧浓度百分之五十。根据血气分析调整参数。术后第三天感觉平面下降至颈五水平，血氧饱和度维持正常。术后第五天试停机，自主呼吸试验通过，术后第七天拔除气管插管。呼吸机期间加强气道湿化，定时翻身拍背吸痰，预防肺部感染。（九）术后营养与护理术后气管插管期间禁食水，静脉营养支持。肠蠕动恢复后逐步经胃管喂食。术后两周吞咽功能恢复，经口进食。术后加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。术后双下肢穿抗血栓袜，定时被动活动，预防深静脉血栓。术后留置导尿期间定时膀胱冲洗，预防泌尿系感染。术后感觉平面以下严禁使用热水袋冰袋，防止烫伤冻伤。（十）术后长期康复术后病情稳定后开始高压氧治疗，每日一次，十次一疗程。术后一个月肢体功能锻炼，物理治疗针灸电刺激。术后半年内是神经功能恢复黄金期。该患者术后两个月双上肢肌力恢复至五级，麻木明显减轻，可佩戴颈托生活自理。术后半年恢复轻体力工作。（十一）术后呼吸衰竭处理该患者术后当晚出现胸闷呼吸费力，感觉平面较术前上升至颈三水平。立即评估：呼吸频率二十八次每分，血氧饱和度百分之九十，胸腹矛盾呼吸。考虑高颈段脊髓水肿累及膈神经中枢。处理：立即气管插管，呼吸机辅助呼吸；甲泼尼龙五百毫克静脉滴注冲击；甘露醇一百二十五毫升每六小时一次；抬高床头；监测血气分析。术后第三天感觉平面下降至颈五水平，血氧饱和度维持百分之九十八。术后第五天试停机，自主呼吸试验通过，术后第七天拔除气管插管。呼吸机期间加强气道湿化，定时翻身拍背吸痰，预防肺部感染。（十二）术后高压氧治疗术后病情稳定、脱离呼吸机后，开始高压氧治疗。高压氧可提高血氧分压，改善脊髓微循环，促进神经功能恢复。每日一次，十次为一疗程，一般两至三个疗程。术后一个月肢体功能锻炼，物理治疗针灸电刺激。术后半年内是神经功能恢复黄金期。该患者术后两个月双上肢肌力恢复至五级，麻木明显减轻，可佩戴颈托生活自理。术后半年恢复轻体力工作。（十三）术后康复术后康复：术后气管插管期间禁食水，静脉营养。术后两周吞咽功能恢复后经口进食。术后加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。术后双下肢穿抗血栓袜，预防深静脉血栓。术后留置导尿期间定时膀胱冲洗。术后感觉平面以下严禁热水袋冰袋。术后病情稳定后高压氧治疗。术后一个月肢体功能锻炼。术后半年恢复轻体力工作。该患者术后两个月双上肢肌力恢复至五级。（十四）查房补充补充讨论问题：该患者术后为何出现呼吸费力？高颈段脊髓水肿累及膈神经中枢。何时可停用呼吸机？感觉平面下降、自主呼吸试验通过后。激素冲击有哪些副作用？消化道出血、高血糖、水钠潴留。该患者预后如何？全切除后配合规范治疗，多数可恢复正常生活。（十五）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎磁共振。观察肿瘤有无残留或复发。术后两年内每半年复查一次，之后每年复查。若出现肢体麻木加重、肌力下降、呼吸费力，应及时就诊。术后继续神经营养治疗，加强肢体功能锻炼。术后半年可恢复轻体力工作。术后两年避免重体力劳动。术后感觉平面以下严禁热敷冷敷。术后高压氧治疗。该患者术后两个月双上肢肌力恢复至五级，麻木明显减轻，可佩戴颈托生活自理。术后半年恢复轻体力工作。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎磁共振。观察肿瘤有无残留或复发。术后两年内每半年复查一次，之后每年复查。若出现肢体麻木加重、肌力下降、呼吸费力，应及时就诊。术后继续神经营养治疗，加强肢体功能锻炼。术后半年可恢复轻体力工作。术后两年避免重体力劳动。术后感觉平面以下严禁热敷冷敷。术后高压氧治疗。该患者术后两个月双上肢肌力恢复至五级，麻木明显减轻，可佩戴颈托生活自理。术后半年恢复轻体力工作。术后定期复查，监测复发。（十七）