牙周病诊疗指南（2021版）

牙周病诊疗指南（2021版）一、适用范围与诊疗核心原则牙周病是我国成年人牙齿丧失的首位病因，第四次全国口腔健康流行病学调查显示35-44岁年龄组牙周健康率仅为9.1%，规范化全周期诊疗是阻断病程进展、保留天然牙咀嚼功能的核心前提，而非仅靠洁治缓解短期牙龈出血症状。本指南适用于各级医疗机构口腔执业医师、执业助理医师（在执业医师指导下）开展牙周病的筛查、诊断、基础治疗、急症处置与维护期管理；牙周翻瓣术、引导性组织再生术（GTR）、膜龈手术等牙周外科操作，需由经过规范化培训的牙周专科医师开展，不纳入基层机构常规诊疗权限。初诊评估存在以下情况之一的，必须在完成急症处置后1周内转诊至牙周专科：①PD≥6mm的位点占全口位点比例>15%；②根分叉病变Ⅱ度及以上；③Ⅲ度松动牙占余留牙比例>10二、分期分级诊断标准与筛查流程准确的分期分级诊断是牙周诊疗的核心起点，仅靠视诊牙龈出血就诊断“牙周炎”的临床误诊率超过40%（据中华口腔医学会2023年全国牙周医疗质量普查数据），易造成过度治疗或治疗不足两类偏差。所有口腔首诊患者必须在初诊15分钟内完成牙周快速筛查，使用Williams刻度牙周探针（刻度标识为1、2、3、5、7、8、9、10mm，探针压力控制在20g——约等于探针轻压指甲盖发白的力度），每颗牙检查6个位点（近中颊、颊面正中、远中颊、近中舌、舌面正中、远中舌），记录以下核心指标：①牙周探诊深度（PD）：龈缘至袋底的距离；②附着丧失（AL）：釉牙骨质界至袋底的距离，是诊断牙周炎的核心标志；③探诊后出血（BOP）：探诊后10秒内位点出血记为阳性，是判断炎症活动度的金标准；④牙龈退缩（GR）：龈缘至釉牙骨质界的距离；⑤牙齿松动度：Ⅰ度（颊舌向松动幅度<1mm）、Ⅱ度（颊舌向松动幅度1-2mm，伴近远中向松动）、Ⅲ度（松动幅度>2mm，伴垂直向松动）；⑥菌斑指数（PLI）：按Quigley-Hein法记分，0分为无菌斑，1分为探针尖轻划可见薄层菌斑，2分为龈缘区可见中等量菌斑，3分为龈沟或牙面可见大量软垢。筛查时同步采集患者全身危险因素：吸烟量（支/天，吸烟年限）、糖尿病史及近3个月HbA1c值、长期服药史（钙通道阻滞剂、苯妥英钠、环孢素等可致牙龈增生的药物）、凝血功能异常史、妊娠状态。诊断分类核心判定指标分期/分级标准牙周健康全口PD≤3mm，AL=0mm，BOP阳性位点<10-牙龈炎有牙龈红肿、BOP阳性，AL=0mm，影像学无牙槽骨吸收-牙周炎存在≥2颗非相邻牙的AL≥2mm，或≥2颗牙的邻面AL≥3mm，影像学可见牙槽骨吸收Ⅰ期（早期）：AL1-2mm，最大PD≤4mm，骨吸收占根长比例<1/3，无牙齿松动<br>Ⅱ期（中期）：AL3-4mm，最大PD≤5mm，骨吸收占根长1/3-1/2，无牙齿松动<br>Ⅲ期（重度）：AL≥5mm，最大PD≥6mm，骨吸收占根长≥1/2，伴根分叉病变Ⅰ-Ⅱ度、牙齿松动Ⅰ-Ⅱ度<br>Ⅳ期（极重度）：符合Ⅲ期标准，伴咬合创伤、牙移位、余留牙<20颗、咀嚼功能障碍<br>进展分级A（慢）：5年骨吸收<0.5mm，不吸烟，无糖尿病<br>进展分级B（中）：5年骨吸收0.5-2mm，吸烟<10药物性牙龈增生有明确的钙通道阻滞剂/苯妥英钠/环孢素服药史≥6个月，牙龈增生覆盖牙冠≥1-急性坏死性溃疡性龈炎（NUG）牙龈乳头坏死呈火山口样缺损，自发性出血，腐败性口臭，疼痛明显，多伴熬夜、过度疲劳、大量吸烟诱因-诊断环节需严格规避两类常见错误：严禁将无附着丧失的单纯牙龈炎诊断为牙周炎并行龈下刮治——过度刮除牙骨质会导致牙本质敏感发生率升高60%、牙龈不可逆退缩，此类患者仅需行龈上洁治+口腔卫生指导即可；严禁将Ⅲ度松动、牙槽骨吸收达根尖的无保留价值患牙盲目保留——病灶牙的持续炎症会导致邻牙牙槽骨加速吸收、反复牙周脓肿，此类患牙必须在急性炎症控制后拔除。三、牙周基础治疗标准化操作流程牙周基础治疗是所有牙周病患者的一线干预方案，其长期疗效占整个牙周治疗贡献度的80%以上，不存在跳过基础治疗直接开展手术、修复的“捷径”。基础治疗需按以下标准化流程依次开展，严禁随意调整顺序或跳过关键步骤：1.术前准备：基础治疗开展前必须完成全口影像学检查（优先选择曲面断层片+后牙区咬合翼片，有深牙周袋的位点加拍根尖片），完善术前筛查：高血压患者血压控制在180/100mmHg以下方可开展有创操作；服用抗凝药（华法林、阿司匹林）的患者，若为预防性服药（无支架植入、血栓病史），可术前停用阿司匹林3天；若有血栓病史需咨询心内科医师，INR值<2.5时可正常操作，INR值≥2.口腔卫生指导（OHI）：这是基础治疗的核心环节，必须在洁治前完成，操作要求：向患者演示巴氏刷牙法：软毛牙刷（刷毛直径0.18-0.22mm）与牙面呈45∘角，轻压入龈沟2-3mm，做小幅度水平颤动（振幅1-2mm），每次刷2-3颗牙，全口刷牙时长不少于2分钟，每日早晚各1次，牙刷每3个月更换；邻面清洁指导：PD≤3mm的区域使用牙线，采用“C形包绕”法清洁邻面；PD3-5mm的邻间隙选择匹配直径的间隙刷（插入间隙后略有阻力为合适）；PD≥53.龈上洁治：优先使用磁伸缩式超声波洁治器，工作尖振幅设置为20-30μm，功率调至中档，操作时工作尖与牙面平行，接触角度<154.龈下刮治与根面平整（SRP）：严格把握指征：PD≥4mm伴BOP阳性，或探及龈下牙石的位点，对PD<4mm的位点严禁刮治。操作要求：使用Gracey专用刮治器（5/6#适配前牙区域，7/8#适配后牙颊舌面，11/12#适配后牙近中邻面，13/14#适配后牙远中邻面），工作端刃口与根面呈80∘角，以冠向拉力刮除龈下牙石与感染的病变牙骨质，直到根面触感光滑坚硬，每个位点连续刮治时间控制在3-5分钟，严禁过度刮除健康牙骨质——健康牙骨质厚度仅0.2-0.5mm，过度刮除会导致牙本质暴露，根面龋发生率升高3倍。麻醉要求：对PD≥5.局部药物辅助：牙周药物治疗优先选择局部袋内给药，不推荐常规全身使用抗生素。对SRP后仍PD≥76.咬合调整与松牙固定：基础治疗后6-8周炎症完全消退后，方可评估咬合创伤：用12μm厚的咬合纸检查正中、前伸、侧方咬合的早接触点，对存在咬合干扰、牙齿松动度持续增加的患牙进行少量多次调磨，每次调磨量不超过0.5mm，消除早接触；严禁在急性炎症期调磨患牙——此时患牙因牙周膜水肿有伸长感，调磨会导致咬合过低、咀嚼效率下降。松牙固定指征：基础治疗后松动度仍为Ⅱ度、影响咀嚼功能的患牙，采用高强度纤维带+流动树脂夹板固定，夹板边缘位于龈上1mm，不压迫龈缘，固定后检查咬合无早接触；固定周期为3-6个月，复查时评估牙槽骨修复情况，决定是否拆除夹板；严禁使用不锈钢钢丝做永久结扎固定，钢丝与牙面的间隙会大量堆积菌斑，加重牙周炎症。四、基础治疗后再评估与多学科协作路径基础治疗后的6-8周再评估是判断疗效、确定下一步方案的核心节点，跳过再评估直接进入修复、手术阶段是临床最常见的诊疗路径偏差，可导致治疗失败率升高50%以上。再评估必须在基础治疗全部完成后6-8周开展，评估时间早于4周会因牙周结缔组织未完成愈合、炎症未完全消退，误判疗效。评估内容与初诊完全一致：逐牙逐位点记录PD、AL、BOP、松动度、PLI，与初诊基线数据对比，按以下标准判定疗效并制定后续方案：疗效等级判定标准后续处置要求显效位点平均PD减少≥2mm，BOP阴性，无牙周溢脓，松动度减轻Ⅰ度及以上，PLI进入牙周维护期有效位点平均PD减少1-2mm，全口BOP阳性位点占比<30%对残留4-5mm伴BOP的位点再次行局部SRP，1个月后再次评估无效位点PD无减少或增加，存在BOP阳性、牙周溢脓，松动度加重评估患者菌斑控制情况，纠正不正确的口腔卫生习惯；仍存在PD≥6牙周手术需严格执行准入门槛：患者必须满足全口PLI<20%、BOP阳性位点<15%，方可开展牙周翻瓣术、GTR、根分叉成形术等手术治疗；严禁在菌斑控制不达标时开展牙周手术——术区菌斑堆积会导致术后瓣坏死、感染，骨移植材料脱落，手术成功率不足40%，疗效维持时间不超过1年。多学科协作需执行硬约束：所有正畸、种植、固定桥修复等治疗，必须在牙周炎症控制稳定（全口BOP阳性位点五、终身维护期管理规范牙周病是慢性复发性疾病，终身维护的质量直接决定患者10年天然牙保留率，临床数据显示规律维护的患者10年失牙率仅为3%，而失访患者的失牙率高达35%，不存在“一劳永逸”的根治方案。维护期采用风险分层随访机制，根据患者的牙周进展分级、危险因素控制情况，制定个性化随访间隔，不搞“所有人半年洗一次牙”的一刀切模式：•低风险患者（进展A级）：全口位点PD≤4mm，BOP阳性位点<•中风险患者（进展B级）：散在PD5mm位点，BOP阳性位点占比10%-30%，吸烟量<10支/天，HbA1c<•高风险患者（进展C级）：存在PD≥6mm位点，BOP阳性位点占比>30%，吸烟量≥每次维护期复查需执行固定流程：首先检查PLI，对菌斑堆积的部位重新开展针对性口腔卫生指导；行全口龈上洁治，对探及龈下牙石、PD≥4mm伴BOP的位点行局部SRP；检查松牙固定夹板的密合度，调磨咬合干扰点；对吸烟患者开展戒烟指导，遵循5A原则（询问吸烟情况、建议戒烟、评估戒烟意愿、提供戒烟帮助、安排随访），每次设定可量化的戒烟目标（如日均吸烟量从20支减至10支，1个月内完全戒断）——数据显示戒烟成功患者的牙周治疗长期成功率较持续吸烟者提升42%；对糖尿病患者提醒每3个月复查HbA1c，将HbA1c控制在7.0%以下，可使牙周脓肿发生率降低60%。

六、牙周急症分级处置流程牙周急症起病急、进展快，处置不当可能导致颌面部间隙感染、海绵窦血栓性静脉炎、脓毒血症甚至危及生命，必须建立明确的分级响应机制，严禁单纯使用抗生素替代局部引流。根据严重程度将牙周急症分为3级，每级明确判定标准、启动权限、处置原则：1.Ⅲ级响应（轻症，口腔全科医师可处置）◦判定标准：单个牙位的牙龈乳头炎、浅表牙周脓肿，无面部肿胀，张口度正常（≥3横指），体温<37.3◦风险演化路径：局部菌斑堆积→龈乳头红肿→浅脓肿形成→若不及时引流可向深部结缔组织扩散。◦处置原则：以局部引流为核心，用尖探针从龈缘方向刺破脓腔，排出脓液后用3%过氧化氢+生理盐水交替冲洗，袋内放置25mg米诺环素软膏，无需全身使用抗生素，嘱患者用0.12%氯己定含漱液每日含漱2次，每次10ml含漱1分钟，24小时后复查。严禁只开具口服抗生素不做局部引流——脓液被封闭在牙周袋内无法排出，抗生素无法穿透脓腔生物膜达到有效抑菌浓度，会导致炎症迁延、向深部扩散。2.Ⅱ级响应（中症，高年资口腔医师处置）◦判定标准：牙周脓肿累及1-2颗牙，伴同侧面部局限性肿胀，张口度2-3横指，体温37.3−◦风险演化路径：深部牙周袋脓液引流不畅→穿破龈缘向颊/舌侧骨膜下扩散→局部软组织肿胀→若挤压脓肿可导致感染沿静脉回流扩散。◦处置原则：脓肿触及波动感时，在脓肿低位做平行于龈缘的切口，长度1-1.5cm，放置橡皮引流条，用生理盐水冲洗脓腔，每日更换引流条直到无脓液流出；口服阿莫西林0.5gtid+甲硝唑0.4gtid共3-5天，疼痛明显时口服布洛芬0.3g，每6小时1次，24小时总剂量不超过1.2g；嘱患者注意休息，3天后复查。严禁挤压脓肿部位——面静脉无静脉瓣，挤压可导致感染逆流入颅，引发海绵窦血栓性静脉炎，死亡率极高。3.Ⅰ级响应（重症，立即启动急诊转诊）◦判定标准：脓肿累及多个颌面部间隙（颊间隙、咬肌间隙、咽旁间隙、颌下间隙），张口度<1横指，体温≥38.5∘◦风险演化路径：间隙感染未控制→肿胀压迫气道→呼吸道梗阻；或细菌入血→脓毒血症、感染性休克→危及生命。◦处置原则：立即测量生命体征，建立静脉通路，静脉输注广谱抗生素（头孢呋辛1.5gq8h+甲硝唑0.5gq8h，青霉素过敏者换用克林霉素0.6gq12h），第一时间联系口腔颌面外科急诊转诊行切开引流，监测血氧饱和度，严禁在普通门诊留观延误处置——间隙感染进展速度快，每延迟1小时切开引流，呼吸道梗阻和脓毒血症的发生风险上升2%。针对急性坏死性溃疡性龈炎需执行专项处置流程：首诊时用无菌棉球轻轻去除牙面坏死组织和大块龈上牙石，用1%过氧化氢溶液局部擦拭冲洗，严禁急性期行全口洁刮治——此时牙龈创面暴露，有创操作会导致感染扩散入血引发菌血症；给予阿莫西林0.5gtid+甲硝唑0.4gtid共5天，嘱患者用1%过氧化氢含漱液每日含漱3次，充分休息、戒烟、增加蛋白质摄入；3天后急性炎症消退，再行彻底的龈上洁治和SRP。七、诊疗质量控制与感染防控要求标准化的质量控制是减少医疗差错、提升长期疗效的核心保障，所有诊疗动作必须留痕可追溯，杜绝凭经验操作的随意性。科室需建立5项核心质控指标，每月抽取20%的病历进行考核：一是首诊牙周筛查率100%，所有口腔首诊患者病历中必须包含全口牙周探诊记录（每颗牙6个位点的PD、BOP），缺失记录判定为不合格病历，与医师绩效考核挂钩；二是基础治疗后再评估率≥95%，所有完成SRP的患者必须有6-8周后的再评估记录，明确后续诊疗方案；三是疗效达标率，基础治疗后3个月，患者全口BOP阳性位点占比<30%、平均PD减少≥1mm的比例≥85%；四是菌斑控制达标率，基础治疗完成后1个月，PLI<八、附录8.1附录A牙周病初诊评估记录表（模板）项目分类记录内容患者基本信息姓名：__性别：年龄：联系电话：138____就诊日期：__全身病史□糖尿病病程__年近3月HbA1c%□高血压血压mmHg□凝血功能异常<br>□长期服药（药物名称：服药时长：）□吸烟支/天，烟龄年□妊娠（孕周）<br>□传染病史：__口腔卫生习惯刷牙__次/天，每次__分钟□使用牙线/间隙刷□从未清洁邻面牙周检查记录（每牙6位点）牙位：1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738<br>PD（mm）：__<br>AL（mm）：<br>BOP（+/-）：<br>GR（mm）：<br>松动度（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）：__影像学检查□曲面断层片□根尖片□咬合翼片牙槽骨吸收情况：____诊断□牙周健康□牙龈炎□牙周炎分期__进展分级□药物性牙龈增生□其他__治疗计划1.OHI+菌斑控制指