高尿酸血症与痛风诊疗指南（2026版）

高尿酸血症与痛风诊疗指南（2026版）一、适用范围与核心定义明确疾病定义与适用边界是避免高尿酸血症过度诊疗、减少痛风漏诊误诊的首要前提。•核心定义：1.高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L（不分性别），即为高尿酸血症。2.痛风：高尿酸血症基础上，单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积于关节、肾脏、软组织等部位引发的炎症性疾病，包括急性痛风性关节炎、痛风石、慢性关节破坏、尿酸性肾病、尿酸性肾结石。•适用范围：本指南适用于全国各级医疗机构风湿免疫科、内分泌科、肾内科、全科临床医师及慢病管理岗位人员，覆盖原发性高尿酸血症与痛风的筛查、诊断、治疗、随访全流程。•排除场景：肿瘤放化疗导致的继发性高尿酸血症、遗传性嘌呤代谢酶缺陷导致的罕见高尿酸血症，其诊疗参照对应专科专项指南执行。二、筛查与风险分层高尿酸血症起病隐匿，对高危人群开展标准化筛查、按并发症风险分层管理，是降低痛风发作与靶器官损害概率的核心手段。•筛查要求：1.有痛风家族史的18岁以上人群，每年完成1次空腹血尿酸检测；2.合并高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病（CKD2期及以上）、肥胖（BMI≥28kg/㎡）、长期服用噻嗪类利尿剂/小剂量阿司匹林/吡嗪酰胺的人群，每6个月完成1次空腹血尿酸检测；3.有单关节突发红肿热痛发作史的人群，发作后72小时内完成血尿酸、关节超声/双能CT检测。4.检测前注意事项：采血前3天避免高嘌呤饮食、剧烈运动、饮酒，空腹8小时以上采血；痛风急性发作期的血尿酸值不作为基线判读依据（约30%患者发作期血尿酸会临时降至正常范围），需在发作完全缓解后4周复测基线值。•风险分层（直接对应后续治疗启动阈值）：1.低危层：血尿酸<480μmol/L，无痛风发作史，无合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、CKD、冠心病、脑卒中），无痛风石；2.中危层：血尿酸480~540μmol/L，无痛风发作史，合并至少1项上述基础疾病；或累计1次痛风发作，无合并症、无痛风石；3.高危层：血尿酸≥540μmol/L；或痛风发作≥2次/年；或存在痛风石、慢性痛风性关节炎、关节畸形、尿酸性肾结石、CKD3期及以上、既往心脑血管事件史。三、诊断标准与鉴别诊断痛风诊断需结合临床特征、实验室检查与影像学证据，金标准为关节穿刺液检出MSU晶体，严禁将单纯血尿酸升高直接等同于痛风。•确诊标准：1.金标准确诊：关节腔穿刺抽取滑液、或痛风石活检标本，经偏振光显微镜观察到负性双折光的针状MSU晶体，即可直接确诊，无需其他证据。2.临床评分确诊（无穿刺病理结果时，总分≥8分可确诊）：评分维度分值判定标准受累关节2分第一跖趾关节发作1分踝关节、足背关节发作发作特征2分疼痛24小时内达峰2分单次发作1周内自行缓解1分发作关节红肿、活动受限发作史2分累计≥2次典型发作1分累计1次典型发作体征4分出现典型皮下痛风石（耳郭、关节周围质地偏硬的黄白色结节）影像学4分双能CT见尿酸盐沉积、关节超声见“双轨征”2分关节X线见穿凿样骨破坏实验室3分非发作期血尿酸≥420μmol/L-2分发作期血尿酸检测值正常•鉴别诊断要点：1.化脓性关节炎：滑液白细胞计数>50000/μl，细菌培养阳性，偏振光镜下无MSU晶体；2.类风湿关节炎：对称性双手小关节受累，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，影像学无尿酸盐沉积证据；3.假性痛风：焦磷酸钙晶体沉积，晶体为正性双折光，多见于膝关节，X线可见软骨钙化影；4.丹毒：皮肤软组织感染，关节腔内无压痛，血白细胞、中性粒细胞显著升高，无尿酸盐沉积证据。四、治疗方案与用药规范痛风与HUA的治疗需遵循「分期施治、达标控制、长期管理」原则，严禁在急性期启动常规降尿酸治疗、严禁长期使用非甾体抗炎药作为降尿酸替代方案。4.1急性发作期治疗治疗核心为12小时内快速启动抗炎镇痛，超过24小时启动用药镇痛疗效下降50%。药物选择按优先、备选、禁忌分层：1.首选方案：小剂量秋水仙碱。首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，之后0.5mg/次、每日2次，总疗程7~10天。作用机理：秋水仙碱通过抑制中性粒细胞趋化阻断炎症级联反应；传统大剂量（每小时口服0.5mg至腹泻）方案胃肠道不良反应率达80%，小剂量方案疗效与大剂量相当，不良反应率降至15%以下，严禁使用大剂量秋水仙碱方案。剂量调整：eGFR30~60ml/min/1.73㎡时剂量减半（每日不超过0.5mg），eGFR<30ml/min/1.73㎡时禁用秋水仙碱。2.次选方案：选择性COX-2抑制剂。依托考昔120mg/次、每日1次，总疗程不超过7天；或塞来昔布200mg/次、每日2次，总疗程7~10天。作用机理：通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成减轻炎症，优先选择选择性COX-2抑制剂可降低胃肠道出血风险。禁忌：合并活动性消化道溃疡、CKD4期及以上、严重心力衰竭、冠脉搭桥围术期患者禁用；严禁同时使用2种及以上非甾体类抗炎药（NSAIDs），否则消化道出血风险升高3倍以上。3.备选方案：糖皮质激素。适用于秋水仙碱、NSAIDs不耐受或有禁忌的患者，泼尼松10mg/次、每日3次，疗程3~5天直接停药，无需逐渐减量；或单关节发作时关节腔注射复方倍他米松1mg，单次给药即可。激素使用总疗程不得超过7天，避免诱发类固醇性糖尿病、血压升高。4.关键注意事项：急性期前已规律服用降尿酸药物的患者无需停药，保持原剂量继续服用即可；急性期未启动降尿酸治疗的患者，必须等发作完全缓解后2~4周再启动降尿酸，避免血尿酸波动导致发作时间延长。4.2降尿酸治疗（ULT）启动阈值与达标值降尿酸速度控制为每月血尿酸降幅60~120μmol/L，血尿酸快速下降会诱发转移性痛风（演化路径：血尿酸骤降→关节已沉积的MSU晶体表面溶解脱落→中性粒细胞吞噬晶体触发炎症反应→关节红肿疼痛）。对应风险分层的启动阈值与控制目标如下：风险分层启动治疗阈值长期控制目标最低安全阈值低危层血尿酸≥540μmol/L<420μmol/L≥180μmol/L中危层血尿酸≥480μmol/L<360μmol/L≥180μmol/L高危层血尿酸≥420μmol/L<300μmol/L≥180μmol/L注：血尿酸长期低于180μmol/L会增加帕金森病、老年痴呆发病风险，严禁将血尿酸降至180μmol/L以下长期维持。4.3降尿酸药物选择按药物作用机制分为抑制尿酸生成、促进尿酸排泄两类，选择规则遵循优先、备选、禁忌三段式：1.优先推荐：黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）◦别嘌醇：起始剂量50mg/次、每日1次，每2~4周可增量50~100mg，最大剂量不超过600mg/天。强制要求：用药前必须检测HLA-B*5801基因，基因阳性者严禁使用别嘌醇（亚裔人群该基因携带率约6%~8%，阳性人群服用别嘌醇后重症剥脱性皮炎发生率达5%，致死率20%）；eGFR<30ml/min/1.73㎡时最大剂量不超过100mg/天。◦非布司他：起始剂量20mg/次、每日1次，每2~4周可增量20mg，最大剂量不超过80mg/天。合并心肌梗死、脑卒中、不稳定心绞痛的患者优先选用别嘌醇（非布司他在该人群中心血管事件风险较别嘌醇升高约15%）；eGFR30~60ml/min/1.73㎡无需调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73㎡时最大剂量不超过40mg/天。2.备选药物：苯溴马隆（促尿酸排泄药）◦用法：起始剂量25mg/次、每日1次，每2~4周可增量25mg，最大剂量不超过100mg/天。适用人群：24小时尿尿酸<600mg/1.73㎡（尿酸排泄减少型）、无泌尿系结石的患者。注意事项：用药期间每日饮水量≥2000ml，同时服用枸橼酸氢钾钠碱化尿液，将尿pH维持在6.2~6.9——pH<6.0时90%尿酸为不溶性形式，尿酸结石形成风险升高4倍；pH>7.0时磷酸钙结石形成风险升高。严禁用于存在尿酸性肾结石、eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者。3.发作预防用药：启动降尿酸治疗前2周至启动后3~6个月（无痛风石者3个月，有痛风石者6个月），必须服用小剂量秋水仙碱（0.5mg/次、每日1次）预防痛风急性发作，秋水仙碱不耐受者换用小剂量塞来昔布（200mg/日），覆盖尿酸盐晶体溶解的高反应期。4.4生活方式干预（可量化、可考核）•饮食：每日嘌呤摄入量控制在200mg以内，严禁摄入动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤/火锅汤；限制猪牛羊肉摄入量，每日不超过100g；鼓励摄入低脂奶（每日300ml）、新鲜蔬菜（每日≥500g）、鸡蛋（每日1个）；严禁饮用含果糖的甜饮料、啤酒、白酒，红酒每日摄入量不超过100ml。•饮水：无心力衰竭、肾功能不全禁忌的患者，每日饮水量2000~2500ml，优先选择白开水、淡茶水。•体重：BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，每月减重速度不超过2kg，快速减重会导致酮体生成竞争性抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。•运动：每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑车），每次30分钟、每周5次；严禁剧烈运动、关节突然受凉（两项为痛风发作的独立诱发因素）。五、靶器官损害评估与并发症管理高尿酸血症不仅损伤关节，还会累及肾脏、心血管、代谢系统，确诊患者必须常规开展靶器官损害筛查，避免出现不可逆并发症。•肾脏损害管理：所有确诊HUA/痛风患者，每年检查1次尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、泌尿系超声，排查尿酸性肾病、尿酸性肾结石。肾结石处置规则：直径<0.6cm者采用多饮水、碱化尿液保守排石；直径0.6~2cm者行体外冲击波碎石；直径>2cm者行经皮肾镜取石；严禁使用排石类中成药作为唯一治疗方案。•合并症用药调整：合并高血压患者优先选用氯沙坦（兼具促尿酸排泄作用，可降血尿酸30~40μmol/L），避免长期大剂量使用噻嗪类利尿剂；合并2型糖尿病患者优先选用达格列净、恩格列净等SGLT2抑制剂（可降血尿酸30~50μmol/L），<100mg/天的阿司匹林心血管预防剂量对血尿酸无显著影响，无需停用；合并高脂血症患者优先选用非诺贝特（兼降血尿酸20~30μmol/L）。•痛风石与关节损害处置：皮下痛风石直径>1.5cm、出现关节骨质破坏、神经压迫、皮肤破溃不愈的患者，可在血尿酸持续达标（<300μmol/L）6个月以上后，外科手术剔除痛风石、矫正关节畸形；严禁在血尿酸未达标时开展手术，否则会诱发急性发作、伤口延迟愈合。六、随访管理与疗效评估降尿酸治疗是长期过程，规律随访、动态调整用药方案是确保血尿酸持续达标、减少复发的关键，严禁启动用药后不监测、长期不调整剂量。•随访频次：1.启动降尿酸治疗/调整药物剂量阶段：每2~4周复诊1次，检测血尿酸、肝肾功能，根据结果调整用药剂量，直至血尿酸达标；2.血尿酸持续达标后：每3个月复诊1次，维持用药剂量，监测靶器官损害情况；3.达标后连续2年无痛风发作、无可见痛风石的患者，可将降尿酸药物逐渐减量至最低维持剂量，不建议完全停药（停药后1年内血尿酸反弹率达70%，痛风复发率达40%）。•随访要求：首次确诊患者由接诊医师完成10分钟以上规范宣教，讲解用药注意事项、达标值、急性发作处理方法，患者或家属复述核心要点考核合格后，建立专属随访档案；每次复诊记录痛风发作次数、药物不良反应、血尿酸水平、合并症控制情况，填写《痛风患者规范化随访登记表》（附件1）。七、特殊人群诊疗规范妊娠女性、儿童、老年CKD患者的痛风治疗需平衡疗效与安全性，严禁直接套用普通成人方案。•CKD患者：eGFR≥60ml/min/1.73㎡用药同普通人群；eGFR30~59ml/min/1.73㎡优先选用非布司他，禁用苯溴马隆，秋水仙碱剂量减半；eGFR15~29ml/min/1.73㎡非布司他最大剂量40mg/天，禁用秋水仙碱、苯溴马隆、NSAIDs；eGFR<15ml/min/1.73㎡或透析患者，仅在痛风急性发作时使用小剂量激素短期镇痛，降尿酸优先选用非布司他，剂量不超过20mg/天。•妊娠/哺乳期女性：痛风急性发作期优先选用小剂量泼尼松（≤10mg/天）镇痛，秋水仙碱、NSAIDs、非布司他、别嘌醇、苯溴马隆均为妊娠/哺乳期禁用；哺乳期需用药时暂停哺乳。•儿童青少年HUA/痛风：优先通过生活方式干预控制，启动降尿酸治疗阈值为血尿酸≥540μmol/L或合并靶器官损害，优先选用别嘌醇（按体重计算剂量，初始2~3mg/kg/天，最大不超过10mg/kg/天），用药前必须检测HLA-B*5801基因。八、诊疗红线禁令基层临床诊疗中存在的不规范行为会直接导致患者复发率升高、严重不良反应增加，以下条款为所有临床医师必须严格遵守的禁令：1.严禁给单纯HUA低危人群（血尿酸<540μmol/L，无合并症）处方降尿酸药物，以生活方式干预为主；2.严禁在痛风急性发作期启动新的降尿酸治疗（原已规律服用降尿酸药者除外）；3.严禁使用大剂量秋水仙碱（首日累计剂量超过2mg）治疗急性痛风；4.严禁给未检测HLA-B*5801基因的患者处方别嘌醇；5.严禁给尿酸性肾结石患者处方苯溴马隆；6.严禁长期（超过3个月）连续使用NSAIDs或糖皮质激素作为痛风镇痛方案，避免诱发消化道出血、肾功能损害、骨质疏松等严