2026中小学防溺水安全帮包记录册 含学生安全基础信息统计表及六不一会专题教育授课记录单

PAGE学生安全基础信息统计表学生姓名性别身份证号现家庭住址入保入险情况在()里画“√”或“×”：1.在校入本学年度的学平险（）；2.新农合（）；3.城镇居民医保（）；4.其他家庭情况称谓工作单位、场所是否留守儿童(父母都在外务工):1.否()；2.是()。父/母务工地点：是否单亲家庭：1.否()；2.是()。平时与一起生活。学生健康状况请根据自身情况，在()里画“√”或“×”1.健康（）；2.由于身体原因，在学校参加活动是否需要特殊照顾。否（）是（）（如果需要特殊照顾，请单独与老师沟通说明原因）不宜参加哪些学校活动：3.学生在校若需紧急送医院时，有指定医院？无()；有（），指定医院为。上、下学常用交通工具独自上下学家长驾私家车或使用（租用、聘用等）他人车辆接送画“√”或“×”选择：步行()骑自行车()乘车的具体车型驾车者情况车辆车牌号所乘车辆是否有营运资质所乘车辆是否在交警部门备案家长与车主是否签订交通安全协议自行车()；摩托车()；轿车()；面包车();其他:是()/否()私家车，驾车者姓名：电话：1.家周边是否有河流、池塘、水库、水坑等危险水域。□无□有，具体位置：________________________2.学生是否属于防溺水重点关注对象□否□是（留守儿童/单亲/监护薄弱/喜爱水边玩耍）承诺：学生安全帮包授课专题教育记录单（2026.5.6-5.30）防溺水安全教育主要教育内容：防溺水“六不一会”安全教育:1.不私自下水游泳。2.不擅自与他人结伴游泳。3.不在无家长或教师带领的情况下游泳。4.不到无安全设施、无救援人员的水域游泳。5.不到不熟悉的水域游泳。6.不熟悉水性的学生不擅自下水施救。“一会”：要学会科学救援，若发现他人落水，严禁未成年学生下水手拉手施救，要立即呼喊周边大人或报警求救。高中生和初中生在保障自身安全前提下，可采取用长竹竿、救生圈等器械科学智慧救援，严禁小学生现场进行施救。二、严守学校纪律要求，杜绝溺水事故发生。1.学生任何时间一律不准到河、湾、水库等有水患的地方玩耍、洗澡、捕鱼或滑冰，杜绝溺水事件。不遵守学校要求私自到河、湾、水库等有水患的地方玩耍、洗澡、捕鱼或戏水，发生一切意外，所有责任全部由学生自己及学生法定监护人承担。2.要树立“防溺水”安全防范意识，从思想上真正认识到“关爱生命，远离溺水伤害”的重要性。学生心得体会及安全承诺学生承诺：经过帮包老师对我进行了相关安全教育，我向学校、老师、家长承诺：我将严格遵守学校和老师提出的安全要求，确保自身安全，请老师、同学及家长监督。每位同学要做到将安全常识熟记于心，日常严格遵守，确保人身安全。帮包老师：被帮包学生：2026年5月日

学生安全帮包授课专题教育记录单（2026.6.8-6.30）防溺水安全教育主要教育内容：防溺水“六不、一会”安全教育:1.不私自下水游泳。2.不擅自与他人结伴游泳。3.不在无家长或教师带领的情况下游泳。4.不到无安全设施、无救援人员的水域游泳。5.不到不熟悉的水域游泳。6.不熟悉水性的学生不擅自下水施救。“一会”：要学会科学救援，若发现他人落水，严禁未成年学生下水手拉手施救，要立即呼喊周边大人或报警求救。高中生和初中生在保障自身安全前提下，可采取用长竹竿、救生圈等器械科学智慧救援，严禁小学生现场进行施救。二、严守学校纪律要求，杜绝溺水事故发生。1.学生任何时间一律不准到河、湾、水库等有水患的地方玩耍、洗澡、捕鱼或滑冰，杜绝溺水事件。不遵守学校要求私自到河、湾、水库等有水患的地方玩耍、洗澡、捕鱼或滑冰，发生一切意外，所有责任全部由学生自己及学生法定监护人承担。2.要树立“防溺水”安全防范意识，从思想上真正认识到“关爱生命，远离溺水伤害”的重要性。学生心得体会及安全承诺学生承诺：经过帮包老师对我进行了相关安全教育，我向学校、老师、家长承诺：我将严格遵守学校和老师提出的安全要求，确保自身安全