原发性肝癌患者护理查房

原发性肝癌患者护理查房围手术期护理路径·病情观察·护理方案·并发症防控·健康指导2026年课程导览01病情观察与护理评估建立监测基线02术前护理准备评估与宣教落地03术中护理配合监测与稳态维持04术后监护与并发症防控识别与快速干预05康复指导与延续护理饮食活动与随访01病情观察与护理评估观察是护理决策的起点生命体征监测的频次与警戒阈值频率与阈值写清楚，床边判断才有依据术后生命体征监测的核心在于：频次随病情动态调整，阈值用于早期识别出血、休克与呼吸抑制风险。呼吸观察与循环观察阈值已整合至警戒阈值，单卡承载，便于床边快速对照判断。监测频次每1小时术后24小时内测血压/心率/呼吸/血氧饱和度每4小时稳定后常规监测每2小时发热时缩短监测间隔每4小时体温正常后恢复常规频次警戒阈值收缩压低于90mmHg或

较基础值下降超30%→警惕出血或休克呼吸频率>24次/分

或

血氧饱和度<95%→排查肺转移、胸腔积液、肝性脑病所致呼吸抑制意识状态与肝性脑病前驱识别细微变化往往早于血氨升高被察觉，是护理观察真正见功力的地方。Glasgow评分每日评估：低于13分或出现定向力障碍时，立即报告医生并配合血气分析与血氨检测。肝性脑病前驱表现性格改变：由沉默转为烦躁睡眠倒错：白天嗜睡、夜间清醒计算力下降：无法完成100减7连续递减扑翼样震颤：双臂平举、手指分开时出现不规则扑动细微变化往往早于血氨升高被察觉，是护理观察真正见功力的地方。腹部体征与腹水动态观察体征监测需动态对比，异常变化及时评估。同一体位、同一条皮尺、同一时间点，数据才可比。量化腹水每日腹围监测每日测腹围，取平脐最宽处，固定时间、相同衣着称重。腹围增加>2cm/日或体重增长>0.5kg/日，提示腹水增多。触诊肝区压痛与腹膜征注意有无压痛、反跳痛及肌紧张。警惕肝癌破裂或腹膜炎。叩诊浊音移动性浊音移动性浊音阳性提示腹水量>1000ml。标记浊音界范围并动态对比。实验室指标的动态跟踪围手术期盯紧四项指标，牢记三个临界值，动态对照化验单与体征变化。四项指标仪表盘肝功能转氨酶/胆红素/白蛋白凝血功能PT/APTT/INR肿瘤标志物AFP/CA19-9电解质血钠/血钾/血钙三个临界值须熟记总胆红素

＞34.2μmol/L→警惕胆汁淤积或肝衰竭INR＞1.5→提示凝血功能障碍，提前预防出血血钠

＜130mmol/L→限制水分每日≤1500ml，避免稀释性低钠血症一个临床原则动态对照化验单+体征，结合看把化验单箭头与当日皮肤巩膜黄染、尿量、腹围变化放在一起看——单看数字容易漏掉真正的病情转折。02术前护理准备准备充分，手术才安全术前肝功能储备评估要点分级先行五项指标胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病A/B/C级分A、B、C三级临床意义A级

手术耐受性最佳，C级

为手术禁忌。定量把关指标ICG-R15吲哚菁绿15分钟滞留率<10%提示肝功能良好>20%提示手术风险显著增加体积兜底测量方法增强CT/MRI测量肝脏体积≥30%术后残余肝体积须达

30%以上合并肝硬化须达

50%以上，方能维持功能代偿共识加持2026版共识推荐联合评估Child-Pugh分级判定肝功能储备MELD+ALBIMELD评分及ALBI评分综合判断营养风险筛查与术前预康复步骤01筛查先行入院24小时内用

NRS2002

识别营养高风险患者BMI<18.5

或

6个月内体重下降>10%

者重点标记步骤02分层干预按风险分层执行门诊高风险→7天家庭营养预康复，每日

3次口服营养补充剂，每次

250–300ml入院后筛查高风险→术前

3天肠内营养制剂

500ml/日，术前

1晚口服

50g支链氨基酸合并糖尿病→提前

3天改用

胰岛素控制血糖，避免术前血糖波动影响手术安排呼吸道与胃肠道准备“呼吸训练、禁食禁水、皮肤准备——围手术期三大准备，细节决定安全。”—术前准备查房导语查房重点：让学生复述禁食禁水时间节点——这是最易被患者家属追问的问题。呼吸训练深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽咳痰训练，增加肺通气量，预防术后肺部并发症；明确要求戒烟。禁食禁水术前

8小时禁食、4小时禁水，防止麻醉与手术中呕吐误吸，避免窒息或肺部感染。皮肤准备术前一天完成，动作轻柔，避免损伤皮肤。心理护理与术前宣教情绪干预先行焦虑、恐惧、绝望直接影响手术效果与术后康复。护理人员需主动沟通、耐心倾听，给予关心与支持。心理支持知情宣教减负介绍手术必要性、方法、过程及可能出现的不适与应对措施。使患者充分了解，减轻焦虑恐惧。患者宣教预期管理落地宣教覆盖术后疼痛管理、引流管放置、早期下床活动的重要性。帮助建立合理预期，树立战胜疾病信心。预期管理03术中护理配合术中每一分钟都在守护术中生命体征与循环监测术中严密监测循环与代谢，筑牢手术安全防线麻醉方式全身麻醉或全麻联合硬膜外麻醉保证镇痛与肌松镇痛肌松硬膜外循环监测持续监测血压、心率、中心静脉压及肺动脉楔压重点防范肝门阻断或大出血引发的低血压血压心率中心静脉压代谢监测定期检测动脉血气、血糖与电解质，重点关注钾、钠、钙水平及时纠正酸碱失衡与低血糖，防止肝功能受损加重代谢紊乱血气血糖电解质术中保温与低体温预防维持体温36℃以上，阻断低体温连锁反应核心目标维持体温

36℃以上，阻断低体温连锁反应。术中热量散失→凝血功能障碍·术后恢复延迟01现状→术中热量散失，引发凝血功能障碍、术后恢复延迟02主动加温→加温毯、温盐水冲洗腹腔03环境控温→手术室适宜温度与湿度04设备保温→保温毯、液体加温器减少热量散失05监测兜底→密切监测出血量与低体温，及时输血、输液、升温，确保生命体征稳定“保温看似琐碎，却直接关系术后渗血与苏醒质量”液体管理与凝血功能监测液体管理精确计算入量，优先人工胶体或白蛋白维持血容量。避免过量晶体液加重肝脏负担。目标尿量不低于0.5mL/kg/h。液体管理凝血监测肝癌常合并肝硬化，术中动态监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数。及时补充凝血因子、冷沉淀或血小板。凝血监测血压维持肝门阻断或大血管操作时，可用多巴胺或去甲肾上腺素维持血压。避免内脏血管过度收缩影响肝脏灌注。血压维持术中无菌操作与安全核查Q

安全核查先行A

核对患者姓名、手术部位与手术方式，确认麻醉机、吸引器、手术器械备用状态良好。Q

如何加固无菌防线A

肝癌患者免疫功能较低，铺巾覆盖全腹及胸部，采用抗菌涂层缝线，限制非必要人员流动。Q

用药与时限要求A

预防性抗生素术前

30分钟

给药，头孢唑啉2g

每8小时一次；手术时间控制在

4小时以内。术前30分钟头孢唑啉2gq8h手术≤4h04术后监护与并发症防控早识别一秒，多一分安全术后早期监护与引流管维护术后早期监护要点唤醒与尿量：观察能否正常唤醒，有无烦躁、谵妄；每小时记录尿量，评估肾功能与体液平衡。引流管三查：查受压、查扭曲、查堵塞，确保通畅；更换引流袋严格无菌操作，避免感染。引流物记录：颜色、性质、量准确记录，及时发现异常。早期活动：生命体征平稳后，协助床上翻身、踝泵运动及深呼吸训练，为早期下床做准备。术后出血的识别与应急

出血三大诱因：肝断面止血不彻底、凝血功能障碍、血管结扎线脱落监测基线·应急流程（15分钟内启动）监测基线术后

48小时内

为高风险期，每30分钟监测生命体征至平稳后6小时每小时引流液量正常值

<50ml/小时，异常增多立即报告应急流程（15分钟内启动）伤口敷料迅速浸透→无菌纱布加压包扎迅速建立静脉通路，备血维持血红蛋白

≥70g/L通知医师，准备紧急介入或再次手术肝功能衰竭的预警与支持三项预警指标：总胆红素

超过5mg/dL

且每日上升

>1mg/dL；白蛋白

<30g/L

且持续下降；凝血酶原时间延长

>3秒高危人群肝大范围肝切除储术前肝储备功能差感感染控制不佳者监测频率术后3天内每6小时检测血胆红素、白蛋白与凝血酶原时间每日腹部超声评估肝内回声及门静脉血流支持治疗支链氨基酸还原型谷胱甘肽腺苷蛋氨酸严格控制液体入量胆漏的观察与分级处理观察三指标：引流液黄绿色浑浊、腹腔引流液淀粉酶>100U/L、超声肝周积液直径>2cm，均提示胆漏。分级处理<10ml/24h：保守治疗，禁食水+持续引流>20ml/24h或伴感染：行ERCP引流管道护理留置

7–14天，保持通畅、避免受压扭曲指导患者避免右侧卧位感染防控与伤口观察感染早识别：术后3天内体温超过38.5℃需警惕腹腔感染；腹腔引流液白细胞＞15×10⁹/L为感染指征，应行腹腔灌洗培养并据此调整抗生素。早期识别·及时干预伤口观察与处理每日至少3次检查切口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加重及渗液。保持伤口清洁干燥，每日用碘伏消毒。出现感染时行伤口分泌物细菌培养及药敏试验，必要时行负压引流。基础操作底线操作前后洗手与无菌换药，仍是教学查房中最基础的考核点。疼痛管理与药物干预评估先行每日2次数字评分法，动态监测疼痛强度。记录部位、性质、持续时间及诱因。爆发痛立即评估并处理。体位干预右侧半卧位，床头抬高

15°至30°。减轻肝脏对膈肌压迫，利于呼吸与镇痛。避免左侧卧位或俯卧位，防止肝区受压。阶梯用药按WHO三阶梯原则递进给药。轻度塞来昔布200mg，每日2次中度曲马多50-100mg，每6小时1次重度与爆发痛重度羟考酮缓释片10mg，每12小时1次爆发即释吗啡5-10mg，按需即用。WHO三阶梯爆发痛处理安全用药05康复指导与延续护理出院不是终点，是康复的起点术后营养阶梯过渡与饮食原则01低风险患者→术后

24小时内清流质→半流质→普食；24小时后加口服营养制剂，每日3次、每次200ml02存在营养不良风险者→术后

24小时内启动肠外营养，7天内逐步过渡至全肠内营养03完整进程→流质→半流质→软食→普通饮食，通常需

2至4周配套机制·2025版共识五阶梯营养支持原则与

60%阶梯切换机制——经口进食无法达到目标量60%时，应及时升级支持方式。“营养支持如爬楼梯，逐级而上才稳当”阶梯式过渡：术后营养不是一步到位，而是按耐受度逐级爬升。分人群饮食与液体管理饮食指导须按人群差异化落地，而非一刀切。按肝功能分级调整蛋白质方案ChildA级标准蛋白

1.5–2.0g/kg/dChildB/C级支链氨基酸强化配方人群饮食方案关键指标老年患者三餐两点制软食兼顾消化负荷与营养摄入

少食多餐肝硬化腹水每日钠摄入

≤5g，总入液量限

1000–1500ml每小时匀速饮水

100–150ml钠控≤5g肝移植患者蛋白质需求提升至

1.2–1.5g/kg/d按肝功能分级调整

蛋白1.2-1.5通用原则少食多餐，每日

5–6餐每餐约为术前的

1/2–2/35-6餐出院宣教与居家护理要点“从评估到康复，出院不是终点，而是专业照护的开始。”—出院宣教·护理教学查房“让每一次照护都有标准可依，让每一份安心都落到实处。”—护理教学查房·