2026年医保基金内控机制知识试题及答案

2026年医保基金内控机制知识试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.医保基金内部控制建设的核心目标是（）。A.提高医保基金的投资收益率B.确保基金安全、防范运行风险、提高管理效能C.扩大医保覆盖面，增加参保人数D.简化报销流程，缩短报销时间2.根据内部控制的基本原理，不相容岗位相互分离是控制活动的重要措施之一。下列哪一组岗位属于不相容岗位？（）A.稽核与待遇支付B.参保登记与缴费核定C.会计记录与档案管理D.政策研究与统计分析3.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当建立健全（），确保基金安全。A.业务、财务、安全和风险管理制度B.仅财务管理制度C.仅行政管理制度D.仅信息安全制度4.在医保基金财务管理中，基金预算的编制应遵循（）的原则。A.收支平衡，略有结余B.以收定支，收支平衡C.量入为出，略有赤字D.收大于支，大量积累5.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、谎报、瞒报。这体现了内部控制的（）要素。A.控制环境B.风险评估C.信息与沟通D.内部监督6.某定点医疗机构通过分解住院、过度诊疗等方式骗取医疗保障基金支出，这属于医保基金运行中的（）。A.操作风险B.道德风险C.市场风险D.合规风险7.DRG/DIP支付方式改革对医保基金内控提出了新的要求，其中重点在于（）。A.减少审核人员数量B.降低支付标准C.强化病案数据质控与分组逻辑审核D.取消实地稽核8.医保基金支出户的主要用途是（）。A.接收参保单位和个人缴纳的保费B.接收财政专户拨入的资金C.接受税务机关转入的社会保险费收入D.暂存该账户的利息收入及其他支出9.内部审计部门在医保基金内控机制中扮演的角色是（）。A.业务执行者B.独立的监督与评价者C.决策制定者D.现金出纳10.医保经办机构应当建立健全（）制度，对大额医疗费用的报销进行重点审核。A.首问负责B.大额费用重点监控C.全额预付D.随机抽查11.风险评估是内部控制的重要环节，其第一步通常是（）。A.风险应对B.目标设定C.风险识别D.风险分析12.医保基金会计核算应当采用（）记账。A.收付实现制B.权责发生制C.实地盘存制D.永续盘存制13.关于医保基金的银行账户管理，下列说法正确的是（）。A.经办机构可以在多家银行随意开设账户B.收入户和支出户可以合并开设C.财政专户应在同级财政部门指定的国有商业银行开设D.支出户可以有多个，方便资金调拨14.某医保经办机构工作人员利用职务便利，伪造报销凭证套取基金，这反映了内控中（）的缺失。A.控制活动B.信息系统的一般控制C.诚实守信的道德价值观（控制环境）D.绩效考评控制15.建立健全科学的（）机制，是有效防止医保基金“跑冒滴漏”的技术手段。A.智能监控B.人工审核C.现金支付D.口头汇报16.职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充医疗保险基金，应当（）。A.与基本医疗保险基金合并管理，统一核算B.单独建账，单独核算C.由商业保险公司全权管理，不需核算D.作为行政经费核算17.医保经办机构应当至少（）向社会公布医保基金收入、支出、结余等情况，接受社会监督。A.每月B.每季度C.每半年D.每年18.在内部控制评价中，如果发现某项控制缺陷可能导致基金出现重大损失，该缺陷应被定义为（）。A.一般缺陷B.重要缺陷C.重大缺陷D.轻微缺陷19.医保定点零售药店在提供医保服务时，严禁（）。A.销售非药品B.变相刷医保卡购买生活用品C.给予参保人价格优惠D.开展会员积分活动20.经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，协议内容必须明确双方的权利、义务以及（）。A.医院的人员编制B.违约责任C.医院的进货渠道D.医院的盈利目标21.医保基金“收支两条线”管理是指（）。A.收入和支出由同一个人管理B.收入和支出分别管理，严禁坐收坐支C.收入归税务，支出归医院D.收入归财政，支出归银行22.稽核人员在对某医院进行审核时，发现该院存在“挂床住院”现象，正确的处理措施是（）。A.视情况而定，情节轻微不予处理B.追回违规资金，并依据服务协议追究违约责任C.仅口头警告D.建议医院提高床位费23.下列哪项不属于医保经办机构内部控制中“授权审批控制”的内容？（）A.明确各岗位办理业务和事项的权限范围B.明确审批程序和责任C.经办人员可以超越授权办理业务D.建立重大事项集体决策制度24.医保基金预算调整应当按照规定程序进行，原则上（）进行一次。A.每月B.每季度C.每年D.不确定25.为防范信息系统风险，医保经办机构应当（）。A.使用弱密码以便记忆B.定期进行数据备份和灾难恢复演练C.将系统管理员账号与业务操作账号共用D.长期不更换系统补丁26.医保基金财务报告必须做到（）。A.数字真实、计算准确、内容完整、报送及时B.美化数据，吸引参保C.隐瞒亏损，维护稳定D.拖延报送，等待指示27.跨省异地就医直接结算的内控重点在于（）。A.减少结算网点B.省级平台的资金清分与预付金管理C.提高报销比例D.取消备案手续28.下列关于“三目”管理的说法，错误的是（）。A.三目指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.是医保支付的重要依据C.目录内费用全部由医保基金支付，个人无自付D.目录外费用医保基金不予支付29.医保经办机构应当建立（）制度，对内部关键岗位人员进行定期轮岗。A.终身制B.轮岗交流C.亲属连任D.末位淘汰30.2026年医保基金监管趋势更加注重（）。A.事后打击为主B.事前、事中、事后全流程监管C.仅依靠群众举报D.仅依靠医院自查二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）31.医保基金内部控制的目标包括（）。A.保证法律法规的贯彻执行B.保证基金资产的安全完整C.保证财务信息的真实准确D.提高公共服务的效率和效果E.保证经办人员的高福利32.内部控制五要素包括（）。A.控制环境B.风险评估C.控制活动D.信息与沟通E.内部监督33.医保基金收入包括（）。A.社会保险费收入B.财政补贴收入C.利息收入D.上级补助收入E.下级上解收入34.下列属于医保经办机构高风险岗位的有（）。A.财务出纳B.基金支付审核C.药品目录维护D.参保信息变更E.单位后勤采购35.医保基金支付审核的主要环节有（）。A.受理申报B.初审C.复审D.终审支付E.档案归档36.智能监控系统在医保基金监管中的作用主要体现在（）。A.事前预警B.事中干预C.事后审核D.完全替代人工审核E.自动生成财务报表37.定点医疗机构违规使用医保基金的行为包括（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.串换药品、医用耗材、诊疗项目D.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查E.分解住院、挂床住院38.医保基金预算编制中需要考虑的因素有（）。A.参保人数变化B.缴费基数变化C.享受待遇人数变化D.医疗费用增长水平E.政策调整因素39.医保经办机构进行内部控制监督检查的方式有（）。A.日常监督B.专项检查C.离任审计D.内部控制评价E.聘请第三方机构审计40.关于医保基金会计凭证的管理，正确的做法有（）。A.原始凭证必须真实、合法、有效B.记账凭证应根据审核无误的原始凭证编制C.凭证传递应及时，手续要完备D.过期凭证可以随意销毁E.建立凭证档案，按规定保管41.风险应对策略主要包括（）。A.风险规避B.风险降低C.风险分担D.风险承受E.风险无视42.职工基本医疗保险基金的支出科目包括（）。A.基本医疗保险统筹基金支出B.个人账户支出C.生育保险与医疗保险合并实施后的生育医疗费用支出D.经办机构经费支出E.财政部门经费支出43.下列哪些情况应当列入医保基金负面清单管理？（）A.虚构医疗服务项目B.将不属于医保支付的费用纳入医保支付C.超标准收费D.重复收费E.套用高价项目编码44.医保信息数据安全管理要求（）。A.建立数据分级分类管理制度B.加强对核心数据的访问控制C.定期开展网络安全攻防演练D.禁止非法泄露、篡改参保人员隐私信息E.可以随意将数据导出至个人U盘45.医保经办机构在签订定点医药机构服务协议时，应审查对方的（）。A.执业许可证B.医师、护士资质C.医保管理制度建设情况D.信息化建设水平E.法定代表人信用记录46.内部控制制度的有效性受限于（）。A.人的决策失误或舞弊B.制度设计本身的缺陷C.管理层凌驾于内控之上D.运行成本的限制E.外部环境的变化47.医保基金财务管理中，严禁发生的行为有（）。A.挪用基金B.相互拆借基金C.平衡其他财政预算D.用于对外投资E.用于经办机构办公楼建设48.DIP付费方式下，监管的重点指标包括（）。A.病案首页填写质量B.入组标准合规性C.匹配系数准确性D.医疗服务行为规范性E.药品耗材进销存一致性49.医保部门在开展“飞行检查”时，具有的特点是（）。A.“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）B.突击性强C.随机抽取检查对象D.提前通知被检查单位整理材料E.仅检查财务账目50.完善医保基金内控机制的意义在于（）。A.维护社会公平正义B.保障医保制度可持续发展C.提升政府治理能力D.增强群众获得感E.减少财政不必要的投入三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断下列各题的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）51.医保基金的收支两条线管理要求收入全部缴入财政专户，支出全部由财政专户拨付。（）52.内部控制制度只能由财务部门制定，其他业务部门无需参与。（）53.为了方便参保群众，可以将医保基金借给参保人个人急用，并在一年内归还。（）54.智能审核系统可以完全取代人工审核，因此不需要再保留人工复核岗位。（）55.医保经办机构应当建立内部控制评价制度，定期对内部控制体系的建立和实施情况进行评价。（）56.定点医疗机构可以要求参保病人住院必须先缴纳一定数额的押金，否则不予办理医保手续。（）57.医保基金预算经批准后，必须严格执行，任何情况下都不得调整。（）58.风险评估是一个持续的过程，应当随着经济环境、法律法规和业务的变化而变化。（）59.参保人员死亡后，其亲属可以继续使用其医保卡就医购药，直到个人账户余额用完为止。（）60.内部审计人员应当定期轮岗，且不得兼任与其审计工作相冲突的岗位。（）61.医保基金利息收入可以用于弥补经办机构的办公经费不足。（）62.“三假”欺诈骗保行为指的是假病人、假病情、假票据。（）63.医保经办机构向定点医疗机构拨付费用时，可以直接使用现金支付。（）64.对于因突发公共卫生事件导致的医保基金支出激增，应启动应急预案，进行风险评估和预算调整。（）65.医保基金会计报表应当根据登记完整、核对无误的账簿记录和其他有关资料编制。（）66.所有的医保支付数据都必须永久保存，不得删除。（）67.某定点药店为了促销，允许参保人用医保卡购买食用油、大米等生活用品，这是合规的促销行为。（）68.医保部门可以与商业保险公司合作，利用其专业优势参与基金监管和经办服务。（）69.内部控制文档包括内部控制手册、流程图、管理制度等，应当保持更新并方便查阅。（）70.跨省异地就医备案手续可以完全取消，由系统自动识别参保状态。（）四、填空题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请在每小题的空格中填入正确答案。）71.医保基金内部控制应当遵循________、全面性、重要性、制衡性、适应性和成本效益原则。72.____________是医保经办机构的第一责任人，对本单位的内部控制工作负总责。73.医保基金支出户的月末余额原则上不得少于________个月的支付费用。74.DRG支付方式的中文名称是________。75.医保定点医药机构协议管理是医疗保障经办机构与医药机构签订________，明确双方权利义务的管理方式。76.医保基金财务报告包括资产负债表、________及附注。77.内部控制缺陷按其成因分为设计缺陷和________缺陷。78.为了防范资金风险，大额资金支付应当实行________联签制度。79.医保基金“全流程”监管包括事前提醒、事中预警和________。80.国家对医保基金实行________管理，任何单位和个人不得挪用。81.医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保行为________制度，按规定向社会公布。82.参保人员享受门诊慢特病待遇需要进行________认定。83.医保经办机构应当建立科学的________考核指标体系，对定点医疗机构进行年度考核。84.医保基金会计核算中，财政专户存款属于________类科目。85.____________是指在紧急情况下，为应对突发事件而采取的特殊控制措施。五、简答题（本大题共5小题，每小题5分，共25分。请简要回答下列问题。）86.简述医保基金内部控制中“不相容岗位相互分离”的具体要求，并列举至少三对不相容岗位。87.简述医保经办机构风险评估的主要内容。88.什么是医保基金的“收支两条线”管理？简述其核心流程。89.简述智能监控系统在医保基金内控中的应用价值。90.简述内部审计与外部监督（如财政监督、审计监督）在医保基金管理中的区别与联系。六、案例分析及计算题（本大题共2小题，第1题15分，第2题15分，共30分。）91.【案例分析】某市医保局在对辖区内A医院进行例行检查时，通过大数据智能监控发现该院存在以下异常情况：(1)心内科住院患者中，60岁以上老年人的占比高达85%，且多为“轻型冠心病”，平均住院天数仅为2.5天，存在频繁“入院—出院—再入院”现象。(2)该院开展的“红外线理疗”项目，2026年上半年结算人次同比增长200%，但科室实际设备数量并未增加。(3)检查病历发现，部分患者住院期间并未进行相关检查，但在费用清单中却收取了“心脏彩超”费用。请结合医保基金内控及监管知识分析：(1)该院可能存在的违规行为有哪些？（6分）(2)针对上述异常情况，医保经办机构应采取哪些内控措施进行防范和查处？（9分）92.【计算分析】某统筹地区实行DIP（按病种分值付费）支付方式。2026年度该地区DIP基础预算总金额为20亿元，年度医保基金实际可用支付总额为19.5亿元（扣除大病保险等支出后）。该地区定点医疗机构的DIP总分值为150万分。某三甲医院在该结算周期内的DIP总分值为3万分，该院的调节系数K为1.1（考虑等级系数和历史成本因素）。根据DIP结算公式计算：(1)该统筹地区DIP年度结算清算点值（分值点值）是多少？（列出计算公式并计算结果，保留小数点后四位）（6分）(2)该三甲医院在该结算周期内医保基金应支付的DIP费用是多少？（列出计算公式并计算结果，保留小数点后两位）（9分）（注：假设不考虑辅助目录、偏差率调整及特例单议等复杂因素，仅使用核心公式计算。核心公式参考：DIP结算点值=DIP基金预算总额÷全市DIP总分值医疗机构支付费用=该医疗机构DIP总分值×DIP结算点值×医疗机构调节系数）参考答案及解析一、单项选择题1.B2.A3.A4.A5.C6.D7.C8.B9.B10.B11.C12.A13.C14.C15.A16.B17.D18.C19.B20.B21.B22.B23.C24.C25.B26.A27.B28.C29.B30.B二、多项选择题31.ABCD32.ABCDE33.ABCDE34.ABCD35.ABCDE36.ABC37.ABCDE38.ABCDE39.ABCDE40.ABCE41.ABCD42.ABC43.ABCDE44.ABCD45.ABCDE46.ABCDE47.ABCDE48.ABCDE49.ABC50.ABCD三、判断题51.√52.×53.×54.×55.√56.×57.×58.√59.×60.√61.×62.√63.×64.√65.√66.×67.×68.√69.√70.×四、填空题71.合法性72.单位主要负责人（或法定代表人）73.两（或2）74.疾病诊断相关分组75.服务协议76.收支表77.运行78.大额资金（或双签/多人联签）79.事后审核80.专款专用81.举报奖励（或信用）82.资格（或病种资格）83.绩效84.资产85.应急控制五、简答题86.【参考答案】不相容岗位相互分离是指那些如果由一个人担任，既可能发生错误和舞弊行为，又可能掩盖其错误和弊端行为的岗位，必须进行分离。具体要求：合理设置内部控制关键岗位，明确划分职责权限，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。常见的不相容岗位：(1)支付审核与支付执行（出纳）；(2)会计记录与出纳经办；(3)稽核检查与业务经办；(4)印章保管与票据使用；(5)系统开发与系统操作（或数据录入与审核）。87.【参考答案】医保经办机构风险评估的主要内容包括：(1)基金运行风险评估：分析基金收支平衡状况、支撑能力及潜在缺口。(2)经办业务风险评估：评估参保登记、缴费核定、待遇支付、异地就医等环节的操作风险、道德风险和流程漏洞。(3)财务管理风险评估：评估资金收付、账户管理、会计核算等环节的合规性与安全性。(4)信息管理风险评估：评估信息系统安全性、数据完整性及网络攻击风险。(5)法律合规风险评估：评估政策执行、服务协议签订、行政执法等环节的法律风险。88.【参考答案】医保基金的“收支两条线”管理是指财政部门设立社会保障基金财政专户，经办机构设立收入户和支出户。基本医疗保险基金收入必须全部存入国库或财政专户，支出由财政专户拨付到支出户，再支付给定点医药机构或参保人。核心流程：(1)收入环节：税务或经办机构征收的保费直接缴入财政专户。(2)拨付环节：经办机构根据用款计划，向财政部门申请拨款，财政部门审核后将资金从财政专户拨入经办机构的支出户。(3)支付环节：经办机构通过支出户向定点医疗机构或个人支付费用。严禁坐收坐支，严禁挪用。89.【参考答案】智能监控系统的应用价值主要体现在：(1)提升审核效率：利用规则引擎和AI技术，实现海量单据的秒级审核，缓解人工压力。(2)强化精准监管：通过大数据分析，精准识别违规模式（如分解住院、过度诊疗、串换项目），提高打击欺诈骗保的准确率。(3)实现全流程覆盖：从事前提醒、事中拦截到事后追溯，形成监管闭环。(4)数据赋能决策：通过监控数据分析，掌握基金运行规律，为政策调整和支付方式改革提供数据支持。(5)增强威慑力：常态化、智能化的监控对违规行为形成持续震慑。90.【参考答案】区别：(1)主体不同：内部审计由医保经办机构内部审计部门或人员执行；外部监督由财政部门、审计部门、社会监督员等第三方执行。(2)独立性不同：内部审计独立性相对较弱，受制于本单位管理层；外部