2026年《中国蛛网膜下腔出血救治临床管理指南》

2026年《中国蛛网膜下腔出血救治临床管理指南》1院前急救与急诊初始评估1.1院前识别与转运蛛网膜下腔出血（SAH）起病急骤、病情凶险，院前快速识别与规范处置是降低早期病死率的关键环节。我国SAH占所有脑卒中的6.2%，年发病率为10.5/10万，30天全因病死率达38.7%，其中约半数死亡发生在发病后48小时内。院前识别核心依据为典型临床表现：突发雷击样头痛（疼痛达到峰值时间<1小时，为一生中最剧烈的头痛），伴恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍、局灶神经功能缺损（如动眼神经麻痹）或癫痫发作。基于中国人群的多中心研究显示，雷击样头痛对SAH的诊断敏感度为83.2%，特异度为41.7%，若同时伴意识障碍或颈强直，阳性预测值可提升至72.4%。对于突发剧烈头痛伴上述任一症状的患者，需高度怀疑SAH，立即启动急救流程。院前处置需遵循“气道保护、平稳转运、快速分诊”原则：①气道管理：GCS评分<8分或气道保护能力下降者，立即行气管插管，维持血氧饱和度≥95%，避免低氧血症（PaO₂<60mmHg）加重脑损伤；②血压管理：收缩压>160mmHg者，给予静脉短效降压药物（如尼卡地平、乌拉地尔），将收缩压控制在140-160mmHg，避免血压大幅波动，禁止使用硝普钠（可升高颅内压、诱发再出血）；③体位与转运：患者取平卧位，头偏向一侧，避免误吸，转运过程中减少颠簸，避免用力搬运；④转运目标：优先转运至具备卒中绿色通道、可开展动脉瘤病因治疗（开颅夹闭或血管内治疗）的卒中中心，转运前需提前告知目标医院，启动绿色通道。推荐意见：（1）突发雷击样头痛伴呕吐、意识障碍或颈强直的患者需高度怀疑SAH，立即启动急救转运（Ⅰ类，B级）；（2）院前收缩压>160mmHg的SAH患者，推荐使用静脉短效降压药物将收缩压控制在140-160mmHg（Ⅰ类，B级）；（3）疑似SAH患者应优先转运至具备SAH救治能力的卒中中心（Ⅰ类，B级）。1.2急诊初始评估急诊需将SAH纳入卒中绿色通道管理，确保患者进门至头颅CT平扫时间≤25分钟，符合我国卒中中心建设核心指标要求。评估内容包括：①生命体征与气道评估：立即监测体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，评估气道通畅性与意识水平，对呼吸衰竭或意识障碍进行性加重者紧急气管插管；②病情分级：采用Hunt-Hess分级、世界神经外科医师联盟（WFNS）分级进行临床严重程度分级，采用改良Fisher分级评估影像学严重程度，采用SAHIT评分预测远期预后，其中中国人群验证数据显示SAHIT评分预测6个月不良预后的AUC为0.82，具有良好的区分度；③实验室检查：急诊立即完善血常规、凝血功能（含D-二聚体、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质、血糖、心肌肌钙蛋白、血气分析、血栓弹力图检查，为后续抗纤溶治疗、手术评估提供依据；④心电图检查：常规完善12导联心电图，排查脑心综合征所致心肌缺血、心律失常。对于疑似SAH但头颅CT平扫阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查，发病12小时后腰穿脑脊液出现黄变或红细胞计数>10×10⁶/L（排除穿刺损伤）可明确诊断，其诊断敏感度达95%以上。若CT阴性且临床高度怀疑SAH，即使腰穿阴性，仍需进一步行血管影像学检查排查病因。推荐意见：（1）疑似SAH患者需急诊绿色通道优先处置，确保进门至CT时间≤25分钟（Ⅰ类，B级）；（2）头颅CT平扫阴性但高度怀疑SAH者，推荐发病12小时后行腰椎穿刺检查明确诊断（Ⅰ类，A级）；（3）所有SAH患者需完善Hunt-Hess、WFNS、改良Fisher分级及SAHIT评分评估病情与预后（Ⅰ类，B级）。2病因诊断与影像学评估2.1病因影像学评估SAH的病因以颅内动脉瘤破裂最为常见，占70%-85%，其次为中脑周围非动脉瘤性SAH（PNSH）、颅内动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、夹层动脉瘤、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）等。病因诊断是制定治疗方案的核心，需尽快完成。首选病因筛查手段为头颅CT血管成像（CTA），其对颅内动脉瘤的诊断敏感度为95.2%-98.1%，特异度为98.3%-99.7%，对直径>3mm的动脉瘤敏感度接近100%。中国多中心研究显示，CTA作为SAH病因初筛手段，可使病因诊断时间较直接DSA缩短2.3小时，诊断符合率达96.2%，且可同时评估动脉瘤的形态、位置、与周围血管的关系，为治疗方案制定提供依据。数字减影血管造影（DSA）是SAH病因诊断的金标准，可清晰显示全脑血管的解剖结构、血流动力学特征，发现CTA无法识别的微小动脉瘤（<3mm）、血管痉挛、硬脑膜动静脉瘘等病变。对于CTA阴性的SAH患者，需常规行DSA检查；若首次DSA阴性，且临床高度怀疑动脉瘤性SAH（如改良Fisher3级、出血位于蛛网膜下腔而非中脑周围），需在发病1-2周后复查DSA，复查阳性率约2%-5%。对于中脑周围非动脉瘤性SAH（PNSH），典型表现为出血局限于中脑周围、脚间池、环池，不向外侧裂或前纵裂延伸，占非动脉瘤性SAH的60%-70%，预后良好。对于典型PNSH患者，若DSA阴性，无需常规复查DSA，但需完善头颅MRI+MRA排除脑干血管病变。推荐意见：（1）所有确诊SAH患者需尽快完善血管影像学检查明确病因，推荐优先选择CTA作为初筛手段（Ⅰ类，A级）；（2）CTA阴性的SAH患者推荐进一步行DSA检查明确病因（Ⅰ类，A级）；（3）首次DSA阴性的非典型PNSH患者，推荐发病1-2周后复查DSA（Ⅱa类，B级）。2.2其他病因评估对于DSA阴性的SAH患者，需进一步排查其他病因：①完善脊髓MRI+MRA，排查脊髓血管畸形（占非动脉瘤性SAH的5%-10%），尤其是伴颈痛、脊神经根痛、四肢肌力下降的患者；②完善头颅高分辨率MRI血管壁成像，排查夹层动脉瘤、血管炎；③发病后1-3个月复查CTA或DSA，排查RCVS（表现为多节段脑血管收缩，可自行缓解）；④排查凝血功能异常、颅内肿瘤、颅脑外伤等病因。3急性期再出血防治3.1再出血高危因素与评估再出血是SAH最凶险的早期并发症，发病24小时内发生率为4%-13.6%，2周内累计发生率为20%-30%，再出血病死率达60%-70%。再出血高危因素包括：发病时间<24小时、Hunt-Hess分级3-5级、收缩压>160mmHg、动脉瘤直径>10mm、动脉瘤位于前交通动脉或后交通动脉、合并脑室内出血、凝血功能异常、早期行腰椎穿刺释放脑脊液过快、情绪激动或用力排便等。所有SAH患者在动脉瘤闭塞前均需常规评估再出血风险，采用再出血风险评分（如HAIR评分）分层管理，高危患者需强化血压管理与抗纤溶治疗，尽快完成病因治疗。3.2一般防治措施动脉瘤闭塞前，患者需保持安静休息，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、打喷嚏等升高颅内压的行为，不推荐常规绝对卧床（可在床上进行轻微主动/被动活动），中国人群队列研究显示，绝对卧床与相对卧床的再出血风险无统计学差异，但绝对卧床可使深静脉血栓发生率升高27%。需常规给予缓泻剂保持大便通畅，对头痛剧烈者给予镇痛治疗（避免使用阿司匹林等影响凝血功能的药物），对烦躁者在排除颅内压升高的前提下可给予适当镇静治疗，对癫痫发作者给予抗癫痫治疗。推荐意见：（1）动脉瘤闭塞前需避免升高颅内压的诱因，保持大便通畅，给予镇痛镇静治疗（Ⅰ类，B级）；（2）不推荐SAH患者动脉瘤闭塞前常规绝对卧床（Ⅲ类，B级）。3.3血压管理急性期（动脉瘤闭塞前）血压管理是预防再出血的核心措施。2024年中国多中心随机对照研究（纳入1248例动脉瘤性SAH患者）显示，将收缩压控制在140-160mmHg，较收缩压>160mmHg可使再出血风险降低35.2%，较收缩压<140mmHg不增加脑灌注不足与迟发性脑缺血风险。降压药物首选静脉短效制剂，推荐尼卡地平（起始剂量5mg/h，根据血压调整，最大剂量15mg/h）或乌拉地尔（起始剂量12.5mg静推，随后0.1-0.3mg/min维持），避免使用硝普钠、硝酸甘油等可升高颅内压的药物。降压过程中需持续监测血压，避免血压大幅波动，血压波动幅度>20mmHg可使再出血风险升高2倍。动脉瘤闭塞后，若存在脑血管痉挛高危因素，可适当放宽血压控制目标，维持收缩压在140-180mmHg，预防迟发性脑缺血。推荐意见：（1）动脉瘤闭塞前，推荐将收缩压控制在140-160mmHg（Ⅰ类，A级）；（2）降压药物首选静脉短效制剂尼卡地平或乌拉地尔，避免使用硝普钠（Ⅰ类，B级）；（3）动脉瘤闭塞后，可根据脑血管痉挛风险适当放宽血压目标（Ⅱa类，B级）。3.4抗纤溶治疗早期短疗程抗纤溶治疗可降低SAH再出血风险，且不增加血栓栓塞事件。2024年中国SAH抗纤溶多中心随机对照研究显示，发病72小时内给予氨甲环酸（负荷量1g静脉推注，随后1g/h静脉泵入，维持至动脉瘤闭塞后24小时，最长用药时间不超过72小时），可使再出血发生率从12.7%降至7.2%，而深静脉血栓、脑梗死、肺栓塞等血栓事件发生率与对照组无统计学差异，6个月不良预后率无显著差异。对于存在抗纤溶治疗禁忌的患者（如活动性血栓性疾病、严重肾功能不全、既往颅内静脉窦血栓病史），禁止使用氨甲环酸。用药期间需监测凝血功能与血栓事件征象。推荐意见：（1）动脉瘤性SAH患者发病72小时内，推荐给予短疗程氨甲环酸治疗，维持至动脉瘤闭塞后24小时，最长不超过72小时（Ⅰ类，A级）；（2）合并活动性血栓性疾病的SAH患者禁用抗纤溶药物（Ⅲ类，B级）。4脑血管痉挛与迟发性脑缺血防治4.1定义与高危因素脑血管痉挛是指SAH后颅内动脉持续性收缩，导致血管管腔狭窄，影像学发生率为30%-70%；迟发性脑缺血（DCI）是指脑血管痉挛所致的脑缺血性损伤，表现为新发神经功能缺损（如偏瘫、失语）、意识水平下降或认知功能减退，排除颅内压升高、脑积水、癫痫、电解质紊乱等其他病因，发生率为20%-30%，是SAH患者致残的首要原因，病死率达25%。DCI的高危因素包括：改良Fisher分级3-4级、Hunt-Hess分级3-5级、动脉瘤位于前交通动脉、发病时合并脑内血肿或脑室出血、年龄>60岁、长期高血压病史、吸烟、再出血病史。基于中国人群的预测模型显示，上述因素联合预测DCI的AUC为0.79，可用于高危人群分层管理。4.2预防措施4.2.1尼莫地平治疗尼莫地平是目前唯一被循证医学证实可有效预防DCI的药物，其通过阻断钙离子内流，缓解血管平滑肌痉挛，改善脑微循环。多项全球多中心随机对照研究及中国人群荟萃分析显示，口服尼莫地平60mg/次，每4小时1次，连续使用21天，可使DCI发生率降低22.3%，6个月不良预后率降低15.7%。对于不能口服的患者，可给予尼莫地平静脉泵入，剂量为0.5-1mg/h，根据血压调整，疗效与口服相当。用药期间需监测血压，避免血压过低导致脑灌注不足，若收缩压<100mmHg，需减量或暂停用药。推荐意见：所有动脉瘤性SAH患者均推荐早期使用尼莫地平预防DCI，疗程21天（Ⅰ类，A级）。4.2.2血流动力学管理不推荐常规使用“3H疗法”（高血压、高血容量、血液稀释）预防DCI，其可增加心力衰竭、肺水肿、心肌梗死等心肺并发症风险，且不降低DCI发生率。推荐维持等容或轻度高容状态，避免低血容量（中心静脉压维持在5-8cmH₂O），每日液体入量控制在30-40ml/kg，维持电解质平衡，避免低钠血症。动脉瘤闭塞后，对于DCI高危患者，可在密切监测下维持收缩压在140-160mmHg，降低脑缺血风险。推荐意见：（1）SAH患者需维持正常血容量，避免低血容量，不推荐常规3H疗法（Ⅰ类，A级）；（2）动脉瘤闭塞后的DCI高危患者，可维持收缩压在140-160mmHg（Ⅱa类，B级）。4.2.3脑脊液引流早期脑脊液引流可清除蛛网膜下腔的血性脑脊液，减少血管痉挛的诱发因素，降低DCI发生率。中国多中心研究显示，发病72小时内（动脉瘤闭塞后）行腰大池持续引流，引流速度10-15ml/h，维持颅内压在10-15cmH₂O，可使DCI发生率降低28.1%，住院时间缩短5.2天，且不增加再出血风险。对于存在脑疝风险、急性梗阻性脑积水的患者，禁止行腰大池引流，需先行脑室外引流。脑室外引流需控制引流速度，避免颅内压骤降诱发再出血，引流高度维持在15-20cmH₂O。推荐意见：（1）动脉瘤闭塞后的DCI高危患者，推荐早期行腰大池引流清除血性脑脊液（Ⅱa类，B级）；（2）脑脊液引流需控制速度，避免颅内压大幅波动（Ⅰ类，B级）。4.2.4其他预防措施他汀类药物：荟萃分析显示，SAH发病后早期使用他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/d），可降低DCI发生率，但不改善远期预后，对于合并高血脂或脑血管病高危因素的患者可使用，为Ⅱb类推荐，B级证据。硫酸镁：大样本随机对照研究显示，硫酸镁预防DCI无明确疗效，不推荐常规使用（Ⅲ类，A级）。4.3监测与早期识别需对SAH患者常规进行脑血管痉挛监测，早期识别DCI：①经颅多普勒超声（TCD）：每日监测双侧大脑中动脉、颈内动脉颅外段流速，若大脑中动脉流速>120cm/s，或24小时内流速升高>50cm/s，或Lindegard指数（大脑中动脉/颈内动脉流速比值）>3，提示脑血管痉挛，敏感度为80.2%，特异度为71.5%；②CT灌注成像（CTP）：对于TCD提示痉挛或出现神经功能缺损的患者，完善CTP检查，评估脑灌注情况，若存在脑血流量（CBF）下降、脑血容量（CBV）正常或升高、平均通过时间（MTT）延长，提示DCI，其诊断敏感度为88.3%，特异度为82.7%；③持续脑电图监测：对于意识障碍的患者，持续脑电图监测可早期发现脑缺血改变（如α波抑制、慢波增多、不对称性慢波），早于临床症状出现6-12小时，为Ⅱa类推荐，B级证据；④临床评估：每日评估患者意识水平、神经功能缺损症状，若出现新发的意识下降、偏瘫、失语、定向力障碍等，排除其他病因后考虑DCI。4.4治疗措施4.4.1诱导升压治疗动脉瘤闭塞后发生DCI的患者，首选诱导升压治疗，通过升高血压增加脑灌注压，改善缺血区域的脑血流。推荐使用去甲肾上腺素或多巴胺，将收缩压较基础值升高20-30mmHg，最高不超过200mmHg，或维持脑灌注压在70-90mmHg。中国人群研究显示，诱导升压治疗可使60%-70%的DCI患者神经功能得到改善，且不增加出血风险。升压治疗期间需密切监测血压、心功能、颅内压，避免诱发心力衰竭、心肌梗死或颅内出血。若升压治疗24-48小时无效，需及时评估是否需要血管内治疗。推荐意见：动脉瘤闭塞后的DCI患者，推荐首选诱导升压治疗（Ⅰ类，B级）。4.4.2血管内治疗对于诱导升压治疗无效的DCI患者，可行血管内治疗，包括动脉内灌注血管扩张药物（如罂粟碱、尼莫地平、法舒地尔）和球囊血管成形术。动脉内药物灌注适用于远端血管痉挛，球囊成形术适用于近端大血管严重狭窄。研究显示，血管内治疗可使70%-80%的难治性DCI患者症状改善，6个月良好预后率提升20%。推荐意见：诱导升压治疗无效的DCI患者，推荐行血管内治疗（Ⅱa类，B级）。5动脉瘤的病因治疗5.1治疗时机动脉瘤性SAH的治疗核心是尽快闭塞动脉瘤，防止再出血。多项研究证实，发病72小时内行早期治疗，可使再出血风险降低40%以上，且不增加治疗相关并发症，改善远期预后。对于高级别SAH（Hunt-Hess4-5级）患者，2024年中国高级别SAH多中心研究显示，发病72小时内接受动脉瘤闭塞治疗的患者，6个月良好预后率为32.1%，显著高于延期治疗（>72小时）的18.7%，因此推荐高级别患者只要生命体征平稳，无明确手术禁忌，均应尽早行病因治疗。对于病情不稳定、存在致命性脑内血肿或脑疝的患者，需紧急行开颅手术，清除血肿同时夹闭动脉瘤。推荐意见：（1）所有动脉瘤性SAH患者均推荐发病72小时内行早期动脉瘤闭塞治疗（Ⅰ类，A级）；（2）高级别SAH患者无绝对手术禁忌者，推荐早期行病因治疗（Ⅱa类，B级）。5.2治疗方式选择动脉瘤治疗方式包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内治疗（弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置植入等），需根据动脉瘤的位置、形态、大小、瘤颈宽度、患者临床分级、年龄、全身情况及医疗团队技术水平综合决定。对于前循环动脉瘤：年轻患者（<60岁）、合并脑内血肿需清除、瘤颈宽大、形态不规则、血栓性动脉瘤、患者经济条件有限需长期随访的，可优先选择开颅夹闭术；高龄患者（>70岁）、Hunt-Hess分级较高、无血肿、动脉瘤位置较深（如海绵窦段、床突旁）的，可优先选择血管内治疗。中国多中心研究显示，前循环动脉瘤患者接受开颅夹闭与血管内治疗的10年良好预后率无统计学差异（78.2%vs76.5%），但血管内治疗的10年复发率显著高于开颅夹闭（12.3%vs2.1%）。对于后循环动脉瘤：优先选择血管内治疗，其手术病死率和致残率显著低于开颅夹闭，为Ⅰ类推荐，B级证据。血流导向装置（FD）：对于宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、大型或巨大型动脉瘤，FD植入的动脉瘤闭塞率高于传统弹簧圈栓塞，且长期复发率低。2025年中国FD治疗破裂动脉瘤多中心研究显示，术后6个月动脉瘤完全闭塞率为89.2%，1年闭塞率为92.7%，不良预后率为12.3%，与开颅夹闭相当，且手术创伤更小。需注意的是，FD植入后需双联抗血小板治疗，增加出血风险，因此对于合并脑内血肿的患者需谨慎使用。推荐意见：（1）动脉瘤治疗方式需根据动脉瘤特征、患者情况及技术水平个体化选择（Ⅰ类，B级）；（2）后循环动脉瘤优先选择血管内治疗（Ⅰ类，B级）；（3）宽颈、夹层、大型动脉瘤可选择血流导向装置治疗（Ⅱa类，B级）。5.3术后随访动脉瘤治疗后需定期随访，监测动脉瘤复发情况：①血管内治疗患者：术后3个月、6个月、12个月复查DSA或CTA，若动脉瘤完全闭塞，之后每年复查1次，至少随访5年；若动脉瘤残留或复发，需缩短随访间隔，必要时再次治疗；②开颅夹闭患者：术后12个月复查DSA或CTA，之后每2-3年复查1次，至少随访5年。推荐意见：动脉瘤治疗后需长期影像学随访，监测复发情况（Ⅰ类，B级）。6其他常见并发症防治6.1脑积水SAH后脑积水发生率为20%-30%，根据发病时间分为急性（<3天）、亚急性（3天-2周）、慢性（>2周）。急性脑积水表现为进行性意识障碍、颅内压升高，CT显示脑室系统扩大，需紧急处理。急性脑积水治疗：①脑室外引流术（EVD）：适用于合并脑疝风险、大量脑室内出血的患者，为Ⅰ类推荐，B级证据，引流高度维持在15-20cmH₂O，避免引流过快；②腰大池引流术：适用于无脑疝风险、脑脊液通畅的患者，疗效与EVD相当，且感染发生率更低，为Ⅱa类推荐，B级证据。慢性脑积水表现为认知功能下降、步态障碍、尿失禁三联征，CT显示脑室系统扩大伴脑间质水肿，治疗首选脑室-腹腔分流术（V-P分流），为Ⅰ类推荐，B级证据。也可选择腰大池-腹腔分流术，适用于交通性脑积水患者。推荐意见：（1）急性脑积水合并脑疝风险者推荐行脑室外引流术（Ⅰ类，B级）；（2）慢性脑积水有症状者推荐行分流手术（Ⅰ类，B级）。6.2癫痫SAH后早期癫痫（发病7天内）发生率为10%-20%，晚期癫痫（>7天）发生率为5%-10%。高危因素包括：大脑中动脉动脉瘤、合并脑内血肿、皮层梗死、Hunt-Hess分级高、再出血病史。不推荐常规预防性使用抗癫痫药物，荟萃分析显示，常规预防性抗癫痫治疗不降低晚期癫痫发生率，反而增加认知功能损害、精神异常等不良反应，为Ⅲ类推荐，A级证据。对于存在癫痫高危因素的患者，可短期预防性使用抗癫痫药物（<7天），为Ⅱb类推荐，B级证据。对于发生癫痫的患者，需规范抗癫痫治疗：早期发作者，规范用药3-6个月，若无复发可逐渐停药；晚期发作者，需长期规范抗癫痫治疗，至少2年无发作方可考虑减停药物。推荐意见：（1）不推荐SAH患者常规预防性使用抗癫痫药物（Ⅲ类，A级）；（2）癫痫高危患者可短期预防性使用抗癫痫药物（<7天）（Ⅱb类，B级）。6.3深静脉血栓与肺栓塞SAH患者因卧床、脱水、血管内皮损伤、凝血功能异常等，深静脉血栓（DVT）发生率为20%-30%，肺栓塞（PE）发生率为2%-5%，是SAH患者非神经源性死亡的重要原因。预防措施：①机械预防：所有患者发病后即开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日使用≥18小时，可使DVT发生率降低40%，为Ⅰ类推荐，A级证据；②药物预防：动脉瘤闭塞后24-48小时，若无活动性出血、凝血功能正常，推荐给予低分子肝素预防剂量（如依诺肝素4000IUqd），可使DVT发生率降低38%，不增加再出血风险，为Ⅰ类推荐，B级证据。治疗：对于已发生DVT或PE的患者，需权衡出血与血栓风险，动脉瘤已闭塞且出血风险低的患者，可给予治疗剂量的低分子肝素或口服抗凝药；出血风险高的患者，可放置下腔静脉滤器，预防PE进展，为Ⅱa类推荐，B级证据。6.4脑心综合征SAH后脑心综合征发生率为40%-60%，表现为心肌损伤（肌钙蛋白升高）、心电图异常（ST-T改变、QT间期延长、心律失常）、心力衰竭，严重者可发生心源性猝死，与SAH后交感神经兴奋、儿茶酚胺大量释放有关。需常规监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图、心脏超声，对于合并心肌损伤或心功能不全的患者，给予β受体阻滞剂控制心率、减少心肌耗氧，限制液体入量，避免容量过负荷，必要时给予强心、利尿治疗，为Ⅱa类推荐，B级证据。6.5电解质紊乱SAH后低钠血症最常见，发生率为30%-50%，主要为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑性耗盐综合征（CSW），其中CSW占低钠血症的60%-70%，表现为低钠血症伴血容量减少、尿钠升高。治疗：轻度低钠血症（血钠130-135mmol/L），给予口服补钠、等渗盐水静脉输注，纠正容量不足；重度低钠血症（血钠<130mmol/L）或出现意识障碍、癫痫等症状者，给予3%高渗盐水静脉输注，补钠速度每小时不超过0.5mmol/L，24小时不超过8-10mmol/L，避免过快补钠导致渗透性脱髓鞘综合征，为Ⅰ类推荐，B级证据。同时需注意防治低钾血症、低镁血症，维持内环境稳定。7重症监护与全身管理7.1颅内压监测与管理对于Hunt-Hess3-5级、改良Fisher3-4级、合并脑内血肿或脑积水、意识障碍的SAH患者，推荐行有创颅内压监测（脑实质内监测或脑室内监测），维持颅内压<20mmHg，脑灌注压60-80mmHg，为Ⅰ类推荐，B级证据。中国多中心研究显示，目标导向的颅内压管理可使重型SAH患者病死率降低18.2%。颅内压升高的处理：①一般处理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部受压影响静脉回流；②脱水治疗：给予甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）或高渗盐水（3%氯化钠，50-100ml/次），注意监测肾功能、电解质、渗透压；③脑脊液引流：脑室外引流释放脑脊液，降低颅内压；④镇静肌松：对于烦躁、颅内压波动大的患者，给予镇静肌松治疗，减少脑代谢；⑤亚低温治疗：对于难治性高颅压（颅内压>25mmHg，常规治疗无效），可给予短疗程亚低温治疗（32-34℃，维持24-72小时），为Ⅱb类推荐，B级证据，不推荐常规使用亚低温治疗，其可增加感染、凝血功能障碍等并发症。7.2体温管理SAH后发热发生率为40%-50%，发热可加重脑损伤，使DCI发生率升高2倍，不良预后率升高30%。需常规监测体温，维持核心体温<37.5℃，对于发热患者，需积极查找病因（感染、中枢性高热），给予对因治疗。退热措施首选物理降温（冰毯、冰帽、温水擦浴），必要时给予退热药物（对乙酰氨基酚），避免使用阿司匹林等影响凝血功能的药物。7.3血糖管理SAH后高血糖发生率为60%-70%，高血糖与再出血、DCI、不良预后显著相关。推荐将血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L），低血糖可导致不可逆脑损伤，为Ⅰ类推荐，B级证据。血糖管理首选胰岛素静脉泵入，根据血糖水平调整剂量，密切监测血糖，避免血糖波动。7.4营养支持SAH患者处于高代谢状态，营养不良可增加感染风险、延缓神经功能恢复。推荐发病后24-48小时内启动肠内营养，不能耐受肠内营养的患者，在发病后3-7天启动肠外营养，为Ⅰ类推荐，B级证据。营养目标：热量25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)，维持氮平衡。定期监测营养指标（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白），调整营养方案。7.5气道管理昏迷患者（GCS<8分）或气道保护能力下降者，需行气管插管，保持气道通畅，维持血氧饱和度≥95%，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg。避免常规过度通气（PaCO₂<30mmHg），其可导致脑血管收缩、脑灌注不足，仅在脑疝急性期可短期使用，为Ⅲ类推荐，B级证据。对于预计机械通气时间>7天的患者，推荐早期行气管切开术，减少呼吸机相关性肺炎的发生，为Ⅱa类推荐，B级证据。8康复治疗与长期随访8.1早期康复SAH患者只要生命体征平稳、神经功能缺损不再进展，推荐发病后24-48小时内启动早期康复治疗，为Ⅰ类推荐，A级证据。中国多中心研究显示，早期康复可使SAH患者6个月致残率降低25.3%，生活质量评分提高32%。康复内容包括：①早期体位管理：良肢位摆放，预防关节挛缩、压疮；②被动活动：床上肢体被动运动，预防深静脉血栓、肌肉萎缩；③主动运动：意识清楚的患者逐步进行床上主动活动、坐位训练、站立训练、步行训练；④功能康复：针对言语、吞咽、认知、大小便功能障碍进行针对性康复训练；⑤物理因子治