2026年病历书写规范试题及详细答案

2026年病历书写规范试题及详细答案本试卷满分100分，考试时长90分钟，适用于各级医疗机构执业医师、护理人员、病案管理人员2026年度病历书写规范岗位培训与考核，试题严格依据国家卫生健康委2026年正式实施的《医疗机构病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》《医疗质量安全核心制度要点》及DRG/DIP付费病案管理相关要求命制。一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.依据2026年正式实施的《医疗机构病历书写基本规范》，由医疗机构负责保管的门（急）诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.依据规范要求，医疗机构使用人工智能辅助生成的病历内容，应当由经治医师在（）逐一核实、修正并签名确认，未经过审核确认的AI生成内容不得作为正式病历归档或诊疗依据。A.接诊后即时B.接诊后4小时内C.接诊后8小时内D.接诊后24小时内3.对病情稳定的慢性病住院患者、康复期住院患者，病程记录的书写频次至少为（）A.每日1次B.每3日1次C.每5日1次D.每7日1次4.急诊抢救过程中因紧急情况未能及时书写抢救记录的，经治医师应当在抢救结束后（）内据实补记，明确注明补记时间、补记人签名，并准确记录抢救的时间线、用药情况、患者生命体征变化等核心内容。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.手术记录的法定书写责任主体是（），特殊情况下可由第一助手书写，但必须经责任主体审阅签名后方可生效。A.手术第一助手B.主刀医师（术者）C.巡回护士D.麻醉医师6.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成，内容需包含病例特点、拟诊讨论、初步诊疗计划，使用AI辅助拟诊的需同时记录AI诊断建议的核验情况。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时7.入院记录、再次入院记录应当在患者入院后（）内完成，内容需准确反映患者入院时的病情、既往史、体格检查、初步诊断等核心信息。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时8.按照急会诊管理与病历书写要求，医疗机构急会诊申请发出后，会诊医师应当在（）内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时9.常规会诊申请发出后，会诊医师应当在（）内完成会诊并书写会诊记录，明确提出诊疗意见。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成，记录内容需包含死亡原因、死亡诊断、诊疗抢救经过等；存在医疗纠纷风险的死亡病例，死亡病例讨论应当在患者死亡后48小时内完成，常规死亡病例讨论需在死亡后1周内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.患者出院时，出院记录应当在患者出院后（）内完成，内容需包含完整的出院诊断、出院指导、随访要求，可通过经安全认证的线上渠道向患者提供。A.24小时B.48小时C.3天D.7天12.DRG/DIP付费下病案首页主要诊断选择的核心原则是（）A.选择患者入院时最先出现的症状作为主要诊断B.选择本次住院中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断C.选择治疗难度最高的疾病作为主要诊断D.选择医保报销比例最高的疾病作为主要诊断13.电子病历修改过程中，下列做法符合规范要求的是（）A.使用刮、粘、涂等方式覆盖原有书写错误的纸质内容B.电子病历修改时删除原有错误内容，不保留修改痕迹C.电子病历修改时系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容，原内容可追溯D.由未参与患者诊疗的医师代修改病历并签名14.知情同意书签署的第一顺位主体是（）A.具备完全民事行为能力的患者本人B.患者的配偶C.患者的成年子女D.患者的主管医师15.紧急情况下无法取得患者本人或其近亲属意见的（如患者昏迷、无陪同人员、近亲属无法取得联系），需要实施紧急抢救措施的，应当由（）批准后立即实施，相关情况需如实记入病历。A.经治医师直接B.医疗机构负责人或者授权的负责人C.科室主任D.护士长16.关于口头医嘱的使用，下列说法符合规范的是（）A.日常诊疗过程中可以常规使用口头医嘱B.只有在抢救急危重症患者时，医师可以下达口头医嘱，护士复诵确认无误后执行，抢救结束后即刻据实补记医嘱C.口头医嘱无需补记，由护士在护理记录中记录即可D.实习医师可以独立下达口头医嘱17.新生儿出生记录应当在新生儿出生后（）完成，准确记录出生时Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）、体重、身长、出生时情况、助产人员签名等信息。A.即刻B.2小时内C.6小时内D.24小时内18.输血治疗完成后，经治医师应当在（）内完成输血记录，内容包括输血指征、输血量、输血过程有无不良反应、输血后疗效评价等。A.即刻B.6小时C.24小时D.48小时19.患者住院期间诊断发生变更、做出修正诊断时，下列做法错误的是（）A.在病程记录中明确记录诊断修正的依据、修正时间B.同步更新入院记录、病案首页的诊断信息，注明修正日期C.直接修改原有诊断内容，不记录诊断修正过程D.将诊断修正相关的检验检查结果作为病历资料留存20.按照2026版规范要求，住院病历的保存期限为（）A.15年B.30年C.50年D.永久二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本要求包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据诊疗效果回溯调整初始接诊记录2.下列资料中属于法定归档病历范畴的有（）A.入院记录、病程记录、手术记录B.检验检查报告、病理报告C.经治医师术前讨论手写草稿（未归入正式病历夹）D.知情同意书、护理记录、出院记录3.下列主体中，符合规范要求可以作为知情同意书签署人的有（）A.具备完全民事行为能力的患者本人B.无民事行为能力或限制民事行为能力患者的法定代理人C.经患者书面授权的委托代理人D.紧急情况下无法取得患者本人意见时的患者近亲属4.首次病程记录必须包含的核心内容有（）A.病例特点，对患者入院时的病史、体征、检验检查结果进行归纳提炼B.拟诊讨论，包括初步诊断依据、鉴别诊断要点C.初步诊疗计划，明确下一步需要开展的检查、治疗措施D.使用AI辅助诊断工具的，需记录AI诊断结果的核验情况，确认是否采纳及理由5.电子病历系统使用过程中，属于严格禁止的违规操作有（）A.多名医务人员共用同一账号登录系统书写、修改病历B.关闭电子病历系统的痕迹留存功能，擅自篡改病历内容C.未审核AI生成的病历内容即一键确认归档D.代替他人签署电子签名6.病程记录中需要做到即时记录的内容包括（）A.患者病情突然变化、出现检验检查危急值B.实施有创操作、调整重要治疗方案C.患者或家属对诊疗方案提出明确异议、出现医疗纠纷倾向D.发生医疗不良事件、采取的处置措施及转归7.出院记录必须包含的核心内容有（）A.患者入院情况、入院诊断、住院期间的主要诊疗经过B.出院诊断、出院时的病情恢复情况C.详细的出院医嘱，包括用药指导、生活方式指导、复诊时限D.随访联系方式、紧急情况处置指引8.关于病历借阅与复制，下列说法符合规范要求的有（）A.医疗机构病案管理部门负责病历的统一保存与管理，任何个人不得私自留存、隐匿病历B.因医疗质控、教学、科研需要借阅病历的，需经病案管理部门批准，严格遵守患者隐私保护规定，不得涂改、损毁病历C.患者本人或其委托代理人、保险机构等可按照法律法规规定的程序申请复制病历资料D.患者所在单位可以未经患者同意直接调取患者全部病历资料9.下列关于病历书写的文字与格式要求，说法正确的有（）A.病历书写应当使用规范中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历应当符合系统格式规范C.不得使用自创的缩写、符号或者不规范的简体字书写病历D.病历中的日期应当使用公历，时间记录采用24小时制10.手术安全核查记录需要由（）三方共同核查、签字确认，核查内容覆盖手术前、手术中、手术后三个环节。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。表述正确选√，表述错误选×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名，不得直接作为正式病历归档。2.门诊就诊时间紧张时，经治医师可以不书写初步诊断，仅开具检查检验单和处方即可。3.患者拒绝签署知情同意书的，经治医师只需在病历中简单记录“患者拒绝签字”即可，无需告知拒绝诊疗的风险、也无需第三方见证。4.住院时间不足24小时的患者，包括24小时内出院、24小时内死亡的患者，应当按照规范书写24小时内入出院记录或者24小时内入院死亡记录，无需书写完整的入院记录。5.病历归档后，任何人员不得擅自修改；确因记录错误需要修正的，应当按照医疗机构规定的修改流程提交申请，经审批后按规范修改，全程保留修改痕迹。6.手术记录中只需要记录手术过程，无需记录术中出现的意外情况、处置措施。7.开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，病历中应当记录患者身份核实情况、用药指征、给药剂量，以及用药后的不良反应观察情况。8.经治医师可以根据患者的预后情况，修改患者入院时的病史描述，使病历内容与最终诊断完全匹配。9.护理记录是病历的重要组成部分，应当由护理人员客观、准确、及时书写，与医师记录保持一致，出现记录不一致时应当及时核对修正。10.电子签名经依法认证后，与手写签名具有同等法律效力，电子病历归档后与纸质病历具有同等证据效力。四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述2026版《病历书写基本规范》中，针对人工智能辅助病历书写的专项管理要求。2.请简述DRG/DIP支付方式改革背景下，病案首页主要诊断选择的核心原则。3.请列举临床诊疗过程中，必须取得患者书面知情同意后方可实施的诊疗场景。五、病案分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者李某某，男，70岁，因“持续胸骨后压榨样疼痛3小时伴大汗”于2026年6月12日13:00经急诊入院，接诊人员为独立值班的规培医师赵某某，带教主任医师王某某当时正在其他手术室开展手术。赵某某接诊后调用医院AI辅助书写系统自动生成了入院记录，未仔细核对即打印签字，初步诊断为“急性心肌梗死”，因患者病情危重，未等王医师到场审核病历，赵某某直接联系导管室拟行急诊PCI治疗，14:20患者送入导管室，由刘主任医师主刀完成支架植入，15:50手术结束患者安返CCU。赵某某于当日17:20书写完成首次病程记录；手术结束后因刘主任医师忙于其他手术，手术记录由第一助手张医师于6月15日书写完成，未请刘主任医师审阅签字；抢救过程中因情况紧急，赵某某下达了数条口头医嘱，护士复诵后执行，赵某某于6月13日11:00（术后第2天）补开了全部口头医嘱；患者经治疗后于6月19日康复出院，赵某某于6月22日书写完成出院记录，交付给患者的出院记录中未写明出院用药注意事项、复诊时间及随访联系方式，仅简单记录“不适随诊”。请结合2026版病历书写规范，逐一指出上述场景中存在的病历书写及流程违规问题，并说明规范要求。2.某医疗机构2026年7月开展上半年病历质控专项检查，发现一份住院病历存在以下问题：病案首页主要诊断填写为“脑梗死”，查阅病历内容显示，患者因“脑梗死后遗症期、左侧肢体活动不利”入院接受康复治疗，住院周期21天，其中18天的诊疗内容围绕康复训练、糖尿病血糖管理开展——患者既往有10年2型糖尿病病史，入院后多次监测血糖波动较大，调整了降糖方案，住院期间曾因降糖药物调整不当出现低血糖反应，经治医师仅给患者补充了葡萄糖纠正低血糖，未在病程中记录低血糖的发生时间、临床表现、处理措施及转归，病案首页“药物过敏及不良反应”栏未填写任何内容；此外，该份病历的病程记录中3次上级医师查房记录均为AI生成的模板内容，未记录针对该患者的具体诊疗意见。请结合病历书写规范，指出该份病历存在的质量问题，并说明整改要求。参考答案及详细解析一、单项选择题1.答案：C。解析：2026版规范对病历保存期限做出调整，将原门（急）诊病历15年保存期限提升至30年，与电子病历跨机构调阅、患者全生命周期健康管理需求相匹配。2.答案：A。解析：AI生成病历存在内容模板化、与患者实际病情不符的风险，规范明确要求经治医师必须在接诊时即时审核、修正AI内容，对病历真实性承担全部责任，严禁滞后审核、不审核即归档。3.答案：C。解析：规范对不同病情患者的病程记录频次做出分层要求：病危患者随时记录，病重患者至少每日记录1次，病情稳定的普通住院患者至少每3日记录1次，病情长期稳定的慢性病、康复期患者至少每5日记录1次。4.答案：B。解析：急诊抢救时优先保障患者救治，未能及时书写抢救记录的需在抢救结束后6小时内据实补记，严禁虚构抢救过程、随意调整时间线。5.答案：B。解析：手术主刀医师是手术质量与手术记录的第一责任人，手术记录原则上由术者书写，第一助手代写的必须经术者逐字审核、签名确认，手术记录需在术后24小时内完成。6.答案：B。解析：首次病程记录是患者入院后第一份诊疗思路记录，必须在入院8小时内完成，体现经治医师对患者病情的初步判断。7.答案：C。解析：入院记录需完整反映患者入院时的基线情况，需在入院24小时内完成。8.答案：A。解析：急会诊针对患者突发病情危重场景，规范要求会诊医师必须在接到申请后10分钟内到达现场，即刻开展处置并完成会诊记录。9.答案：C。解析：常规会诊针对非紧急病情，需在申请发出后48小时内完成并记录诊疗意见。10.答案：B。解析：死亡记录需准确汇总患者住院期间的诊疗、抢救过程，在患者死亡后24小时内完成。11.答案：A。解析：出院记录是患者后续复诊、社区接续诊疗的核心参考，需在患者出院后24小时内完成，保障患者出院时能够获取完整的出院指导。12.答案：B。解析：主要诊断选择直接影响DRG/DIP分组准确性，需遵循“三最”原则，即选择对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病，严禁靠高诊断、套取医保基金。13.答案：C。解析：纸质病历修改需保持原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名；电子病历修改必须留存全流程痕迹，原内容可追溯，严禁刮擦、篡改、无痕修改。14.答案：A。解析：知情同意权是患者的法定权利，当患者具备完全民事行为能力、能够清晰表达意愿时，签署第一顺位为患者本人。15.答案：B。解析：紧急救治情形下履行医疗机构负责人或授权人审批程序，既保障患者救治权益，也符合法定诊疗流程，相关审批内容需如实记入病历。16.答案：B。解析：口头医嘱仅适用于抢救急危重症场景，日常诊疗严禁使用口头医嘱，抢救结束后医师需即刻补记医嘱，保障医疗安全。17.答案：A。解析：新生儿出生记录需在出生后即刻完成，准确记录出生时的生命体征、评分情况，保障新生儿安全。18.答案：C。解析：输血属于高风险治疗操作，输血后24小时内需完成输血记录，评价输血疗效、记录不良反应。19.答案：C。解析：修正诊断需有明确的临床依据，必须在病程中记录修正过程，同步更新相关病历模块，不得直接修改原有记录、掩盖诊断思维过程。20.答案：D。解析：2026版规范将原住院病历30年保存期限调整为永久保存，满足患者终身健康档案管理、医学研究、医疗纠纷举证等多元需求。二、多项选择题1.答案：ABC。解析：病历书写必须如实反映诊疗全过程，不得根据后续诊疗效果回溯修改初始接诊记录，破坏病历的原始性。2.答案：ABD。解析：医师个人的讨论草稿未履行正式签字、归档流程，不属于法定病历范畴。3.答案：ABCD。解析：知情同意签署主体按顺位为完全民事行为能力的患者本人、法定代理人、书面授权的委托代理人，紧急情况下可由近亲属签署。4.答案：ABCD。解析：上述内容均为首次病程记录的法定必备内容，使用AI辅助拟诊的必须记录核验过程，不得直接照搬AI结论。5.答案：ABCD。解析：所列操作均违反电子病历管理规范，存在病历造假、隐私泄露、医疗安全隐患，属于严格禁止的行为。6.答案：ABCD。解析：所列场景均属于诊疗过程中的关键节点，必须即时记录，客观反映病情变化与处置过程。7.答案：ABCD。解析：出院记录需具备连续性，保障患者出院后的诊疗接续，所列内容均为必备要素。8.答案：ABC。解析：患者所在单位调取病历必须取得患者本人书面同意，不得擅自调取。9.答案：ABCD。解析：所列内容均为病历书写的格式与文字规范要求，保障病历的可读性、规范性。10.答案：ABC。解析：手术安全核查是手术安全核心制度，需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成并签字，患者家属不参与术中核查环节。三、判断题1.答案：√。解析：未取得执业医师资质的实习、试用期医务人员书写的病历，必须经上级注册医师审核签名后方可生效。2.答案：×。解析：门急诊病历必须书写初步诊断，诊断不明确的需注明疑似诊断方向，严禁无诊断记录的门诊病历。3.答案：×。解析：患者拒绝签署知情同意书时，经治医师需充分告知拒绝诊疗的风险，将告知过程详细记入病历，并由第三方见证签字，必要时报医务部门备案。4.答案：√。解析：住院不足24小时的患者无需书写完整入院记录，采用简化的24小时入出院/入院死亡记录即可。5.答案：√。解析：归档病历修改必须履行审批流程，全程留痕，严禁擅自修改。6.答案：×。解析：手术记录必须完整覆盖手术全过程，包括术中意外、处置措施、病理结果等核心内容，不得遗漏关键信息。7.答案：√。解析：麻醉药品、第一类精神药品属于特殊管理药品，病历中必须完整记录用药指征、给药过程、观察情况。8.答案：×。解析：初始接诊记录必须如实反映接诊时的实际情况，诊断修正需单独记录，不得事后篡改初始病史。9.答案：√。解析：护理记录是住院病历的法定组成部分，需与医师记录保持一致，出现偏差时及时核对修正。10.答案：√。解析：经合法认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力，电子病历的证据效力受法律保护。四、简答题1.参考答案：2026版规范针对AI辅助病历书写的专项管理要求包括5个方面：一是资质准入要求，医疗机构使用的AI辅助病历书写工具必须经过国家药监局医疗器械注册、符合网络安全等级保护三级以上要求，AI输出内容准确性经临床验证后方可投入使用，严禁使用未经过安全与有效性评估的工具；二是责任界定要求，经治医师是病历质量第一责任人，AI生成内容仅作为书写参考，经治医师必须逐字核对病史、体征、诊断、诊疗计划，修正AI错误后签名，严禁未审核一键归档、使用AI虚构未实际开展的查房、操作、沟通记录；三是追溯管理要求，电子病历系统必须完整留存AI生成的初始文本、医师修改痕迹、审核时间与审核人签名，全流程可追溯，不得删除AI原始记录；四是隐私保护要求，AI工具处理病历信息必须符合《个人信息保护法》要求，不得擅自将患者病历用于模型训练、跨平台传输，严禁泄露患者隐私；五是质控管理要求，医疗机构需将AI生成病历质量纳入日常质控，对审核不到位、内容错误率高的科室及时整改，对伪造病历导致医疗不良事件的人员依法追责。2.参考答案：DRG/DIP下病案首页主要诊断选择需遵循6项核心原则：一是核心属性原则，主要诊断为患者本次住院的主要就医原因，优先选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；二是诊断优先级原则，病因诊断优先于症状诊断，器质性疾病优先于功能性疾病，急性疾病优先于慢性疾病，慢性病急性发作且为主要治疗对象时，选择急性发作的疾病作为主要诊断；三是手术匹配原则，住院期间接受手术/有创操作的，主要诊断需与手术治疗目的相一致，避免诊断与操作不匹配导致分组错误；四是疑似诊断处理原则，出院时仍未明确病因的，选择最高度疑似、有充分临床证据支持的诊断作为主要诊断，不得单纯以无明确方向的“待查”症状作为主要诊断；五是并发症如实记录原则，住院期间发生的医疗相关并发症，若导致住院时间延长、资源消耗增加，需按临床实际如实填写，不得刻意隐瞒；六是编码准确原则，主要诊断对应的ICD-10编码需严格匹配疾病内涵，不得人为高靠编码、套取医保基金，保障病案数据真实。3.参考答案：临床中需取得患者书面知情同意的场景包括7类：一是各类手术、麻醉、有创操作，包括外科手术、内镜检查、穿刺活检、介入治疗等；二是高风险特殊检查与治疗，包括输血及血液制品使用、抗肿瘤治疗、血液透析、高压氧治疗、高风险造影检查、大额自费项目等；三是术中/操作中需要变更原方案、扩大操作范围的情形；四是开展新技术新项目、纳入药物/医疗器械临床试验的诊疗行为；五是患者病情危重、预后差，实施高风险抢救治疗的情形；六是涉及患者隐私的操作、病历资料用于教学科研等非诊疗用途的情形；七是其他法律法规要求需取得书面知情同意的场景。所有知情同意书需明确告知诊疗目的、预期效果