2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附参考答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附参考答案)一、判断题（每题1分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.根据2025年修订实施的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.医疗机构使用AI辅助生成的病历内容，无需医师审核确认即可直接归档，系统自动记录的操作日志可替代医师手写或电子签名。3.现病史书写需围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过，客观记录与本次疾病鉴别相关的重要阴性症状，不得脱离主诉堆砌无关病史内容。4.患者有权查阅、复制其全部病历资料，包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，医疗机构不得拒绝患者的合理复制申请。5.首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分，必须由经治执业医师书写或审核签名。6.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，补记内容需明确记录抢救开始时间、结束时间、抢救措施、患者生命体征变化、抢救效果等核心要素，不得随意涂改补记内容。7.日常病程记录书写频次需符合分级要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的普通住院患者，至少3天记录1次；对病情稳定的慢性病患者、康复期患者、终末期照护患者，至少5天记录1次。8.手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名确认，记录内容需包括手术名称、术中发现、手术步骤、术中出血及输血情况、标本处理、术中患者生命体征变化、术后注意事项等核心信息。9.病历书写过程中出现错字时，纸质病历应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；电子病历修改时系统需保留修改痕迹、原记录内容、修改时间、修改人信息，不得通过后台操作篡改原始记录。10.出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，无需记录随访相关要求。11.根据电子病历应用管理规范要求，医疗机构电子病历系统应用水平达到分级评价4级及以上、且满足网络安全等级保护三级要求时，可对符合规范的电子病历不再留存纸质版本，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，但需按要求完成异地容灾备份。12.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，注明下达时间，具体到分钟；医嘱不得涂改，需要取消时，纸质医嘱应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，电子医嘱取消时需在系统中标记取消原因、取消时间、取消人，保留原医嘱记录备查。13.所有死亡病例讨论记录均应当在患者死亡后7日内完成，无特殊时限要求。14.未取得医师执业证书的试用期医务人员、实习医师可独立书写入院记录、首次病程记录、手术记录等核心医疗文书，由所在医疗机构统一盖章后即可生效。15.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者基本信息、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等；患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录，无需单独书写普通住院患者要求的死亡记录。16.输血治疗知情同意书需在输血前由经治医师向患者或其授权委托人告知输血目的、输血风险、替代方案等内容，由医患双方签名确认；因抢救生命垂危的患者无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后可立即实施输血治疗，相关决策及抢救情况需如实记入病历。17.病历封存时，若为电子病历，医疗机构应当将电子病历以只读形式导出并刻录光盘，或采用符合《电子签名法》要求的可信时间戳认证后封存，封存件由医疗机构妥善保管，开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。18.经治科室的上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划调整意见等；日常上级医师查房记录需如实记录对患者病情变化的评估、诊疗措施调整的依据及下一步诊疗方案。19.门（急）诊病历记录分为初诊记录和复诊记录，初诊记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。20.医疗机构可以根据DRG/DIP付费的分组规则，选择性记录患者的并发症、合并症，对于不影响分组权重的病情可以省略不写，以提高病案编码准确率和医保基金回款效率。二、单项选择题（每题1分，共20分，将正确答案的序号填入括号内）1.根据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理患者复制病历资料申请后，常规情形下应当在（）个工作日内向申请人提供复制的病历资料，紧急情况下为患者办理医保报销、司法举证、转诊备案等事项的，应当在（）小时内提供。A.3，12B.5，24C.7，48D.10，722.下列关于病历书写人员资质的说法，错误的是（）。A.经注册的执业医师、执业助理医师在其执业范围内可书写相应病历B.试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名C.进修医师由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作实际情况后，可独立书写相应病历D.实习医师可独立书写首次病程记录、手术记录等核心医疗文书，无需带教医师审核3.入院记录中现病史的内容不包括下列哪项（）。A.本次疾病的起病时间、起病诱因、主要症状特点及发展演变过程B.本次疾病发病后在其他医疗机构的诊疗经过、用药情况及疗效反馈C.与本次疾病无明确关联的既往慢性疾病的详细诊疗经过D.患者发病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况4.下列关于病程记录书写时限的说法，正确的是（）。A.首次病程记录需在患者入院12小时内完成B.术后首次病程记录需在患者术后即刻完成（最长不超过术后30分钟），重点记录手术概况、术后观察要点及即时处置措施C.病情稳定的普通住院患者日常病程记录至少每5天记录1次D.转出ICU的患者转出记录需在转出后24小时内完成5.下列关于电子病历修改的相关要求，说法错误的是（）。A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，确保操作全程可追溯B.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成记录后，需及时退出系统，严禁冒用他人账号书写、修改病历C.已归档的电子病历原则上不得修改，确因诊疗需要补记内容的，需在系统中以新增记录的形式补充，说明补记原因，不得直接修改原归档内容D.电子病历归档后，可由科室质控员、病案编码员根据病案编码需要直接修改诊断、手术操作名称等内容，无需告知主管医师6.下列关于手术同意书签署的相关要求，说法正确的是（）。A.手术同意书只需患者本人签名，医师无需签名即可生效B.实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得患者明确同意；不能取得患者意见时，应当取得患者近亲属明确同意C.紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，需等待近亲属赶到签署同意书后方可实施手术D.手术同意书只需记录手术可能发生的风险，无需记录替代治疗方案7.下列关于病历封存的相关规定，说法错误的是（）。A.发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下共同确认、签封B.封存的病历可以是原件，也可以是复印件，封存件由医疗机构负责保管C.病历封存后，患者方不得再要求查阅、复制已封存的病历资料D.病历封存时尚未按规定时限完成记录的内容，待医务人员完成记录后，可由医患双方共同确认后补充封存8.下列哪项不属于住院病历必须包含的法定内容（）。A.入院记录、病程记录、手术及麻醉相关记录B.医嘱单、检验检查报告、体温单、护理记录C.各类知情同意书、出院记录（或死亡记录）D.患者就诊期间的陪护人员身份信息、陪护费支付凭证9.下列关于医嘱书写的要求，说法错误的是（）。A.医嘱应当由经治执业医师下达，护士执行医嘱前需双人核对医嘱内容，确认无误后方可执行B.临时医嘱有效时间在24小时以内，需要即刻执行的“st”医嘱需在15分钟内执行C.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师开具停止医嘱并注明停止时间后失效D.医师可以通过口头、电话方式向护士传达所有类型的医嘱，抢救结束后也无需补记书面/电子医嘱10.下列关于死亡记录的书写要求，说法正确的是（）。A.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，记录的死亡时间应当具体到分钟B.死亡记录需在患者死亡后72小时内完成C.死亡原因不明确的，可以直接标注“死亡原因待查”，无需开展死亡病例讨论明确诊断D.死亡记录只需由书写医师签名，无需上级医师审核签名11.根据《病历书写基本规范（2025版）》要求，AI辅助生成病历内容的质控要求是（）。A.AI生成的内容可直接归档，无需医师审核B.AI辅助生成的病历内容必须由经治医师逐项审核、确认、修改后签名方可归档，医疗机构需建立AI生成内容的抽查质控机制，AI生成内容的医学准确率需达到95%以上C.医疗机构可以将AI生成的病历内容直接作为正式病历，出现记录错误由AI系统开发方承担全部责任D.AI只能生成辅助检查报告模板，不能参与任何医疗文书书写12.下列关于门（急）诊病历的书写要求，说法错误的是（）。A.急诊留观记录需重点记录留观期间的病情变化、诊疗措施、疗效观察，留观时间超过48小时的，需按住院病历要求书写系统的病程记录B.门诊复诊病历需重点记录前次就诊后的病情变化、治疗效果、调整后的诊疗方案C.急诊病历因抢救患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间D.门（急）诊病历由患者自行保管纸质版本的，医疗机构无需留存对应的电子病历副本13.下列关于知情同意书签署的主体要求，说法正确的是（）。A.患者为年满18周岁的完全民事行为能力人时，知情同意书必须优先由其近亲属签署，本人签字无效B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施救治C.知情同意书只需要患方签字，经治医师签字不是必备生效要件D.限制民事行为能力人的知情同意书可以由其本人签署，无需监护人确认14.下列关于上级医师查房记录的要求，说法错误的是（）。A.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，需如实记录其对患者病情的分析、诊疗指导意见、预后评估等内容B.上级医师查房时对诊断、治疗方案的调整意见，需如实记录在病程中，并注明调整方案的循证依据C.上级医师可以直接修改下级医师书写的病历，修改后无需签名确认D.对于诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重的患者，需及时记录上级医师的查房指导意见，必要时记录多学科会诊意见15.下列关于会诊记录的书写要求，说法正确的是（）。A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录B.常规会诊意见需在会诊申请发出后72小时内完成C.急会诊医师可以在会诊结束后24小时内补写会诊记录D.申请会诊的科室无需记录会诊意见的执行情况16.下列哪种情形不属于病历书写违规行为（）。A.伪造、篡改病历内容，虚构诊疗经过B.在病历中违规签署他人姓名，或未按规定审核下级医师、AI生成的病历内容即签名确认C.按规范时限、内容要求如实记录患者病情变化及诊疗措施，纸质病历修改留痕、电子病历修改可追溯D.为骗取医保基金虚构患者症状、体征，虚增诊疗项目记录17.下列关于电子病历的签名要求，说法正确的是（）。A.电子病历使用的电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.电子病历只要有系统自动生成的医师工号标记，无需医师本人确认签名即可生效C.电子病历的签名可以由科室其他医护人员代签，只要本人知情即可D.电子病历归档后，可随意删除原有记录，替换为内容更完善的记录18.下列内容中，不属于出院医嘱必备范畴的是（）。A.出院后饮食、活动、康复训练指导要求B.出院后用药的名称、剂量、用法、疗程及注意事项C.患者出院后需要复诊的时间、复诊需携带的资料、出现异常症状时的就诊提示D.患者住院期间的医疗费用总金额、医保报销比例、自付费用明细19.下列关于医疗机构病历质控工作的要求，说法错误的是（）。A.医疗机构应当建立院、科两级病历质控体系，配备专职质控人员负责病历质量检查B.病历质控需覆盖病历书写、归档、存储、利用全流程，甲级病历率需达到90%以上，坚决杜绝丙级病历C.运行病历质控重点检查书写时限、内容完整性、诊疗规范性；归档病历重点检查内容完整性、编码准确性、归档及时性D.病历质量考核结果无需与医务人员职称晋升、绩效分配挂钩，由质控部门自行留存备查即可20.下列关于涉及医疗纠纷的病历保存要求，说法正确的是（）。A.发生医疗纠纷的患者病历，在纠纷处理完毕后即可销毁，无需按法定时限保存B.涉及医疗纠纷的病历需永久保存C.涉及医疗纠纷的住院病历保存时间不得低于法定的30年保存期限，不得擅自销毁、篡改D.涉及医疗纠纷的病历由患者方保管，医疗机构无需留存备份三、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分，将正确答案的序号填入括号内）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中可以根据医疗机构的绩效考核需求适当调整记录内容，无需完全贴合实际诊疗情况2.下列关于疑难病例讨论记录的要求，说法正确的有（）。A.疑难病例讨论适用于诊断困难、治疗效果不佳、病情复杂危重、存在严重并发症、非计划再次手术等情形的病例B.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集相关专业医务人员参加C.讨论记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、具体讨论意见、主持人小结，记录内容需准确反映参加讨论人员的核心观点D.疑难病例讨论记录无需归入住院病历，由科室自行留存即可3.根据《电子病历系统功能规范（2025版）》要求，电子病历系统应当具备的核心功能包括（）。A.身份认证与权限管理功能，不同岗位医务人员根据职责分配相应的病历书写、查阅、修改、复制权限B.操作痕迹追溯功能，对病历的书写、修改、查阅、复制、封存等操作全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容C.容灾备份功能，按照网络安全等级保护三级要求定期备份数据，备份数据存储于不同物理位置的存储介质，满足异地容灾要求D.AI辅助书写病历内容的标识与审核提示功能，对AI生成内容进行明显标识，提示医师逐项审核确认4.患者申请复制病历资料时，需要提供的有效证明材料包括（）。A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书C.申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、继承人的有效身份证明、死亡患者与继承人之间法定继承关系的证明材料D.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，涉及死亡患者的还需提供死亡证明及继承人授权材料5.下列关于病历修改的要求，说法正确的有（）。A.纸质病历出现错字时，采用双线划在错字上，保留原字迹清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹B.电子病历修改时系统自动保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前后的内容，不得直接删除、覆盖原记录C.已归档的纸质病历确需修改的，可由原书写医师在科室主任同意后直接替换原页面，无需留存原页面D.病历修改应当符合诊疗实际，不得因逃避责任、套取医保基金等目的篡改病历内容6.下列关于DRG/DIP付费模式下的病历书写要求，说法正确的有（）。A.应当如实记录患者所有并发症、合并症的发生、发展、诊疗过程，不得为提高分组权重虚构病情、篡改诊断B.应当准确记录手术及操作的具体方式、入路、使用的特殊耗材等信息，为病案编码提供真实、准确的依据C.对于住院期间发生的院内感染、药物不良反应、非计划再次手术等不良事件，应当如实记录，不得隐瞒D.可以根据医保付费的组套要求，选择性记录诊疗项目，删除不产生付费的病情记录7.下列关于病历存储的安全要求，说法正确的有（）。A.纸质病历应当存放在专门的病案库房，做好防火、防潮、防虫、防盗、防泄密等安全防护，安排专人管理B.电子病历数据应当定期进行全量备份，备份数据存储在不同物理位置的服务器中，满足异地容灾要求，防止数据丢失C.医疗机构应当建立病历查阅权限管理制度，严禁未经授权人员查阅、复制、泄露患者病历信息，严格保护患者隐私D.电子病历数据可以存储在境外服务器上，方便跨国医疗数据共享8.下列诊疗情形中，需要签署书面知情同意书并存入病历的有（）。A.实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗B.输血治疗、使用高值医用耗材、开展临床试验类诊疗项目C.患者自动出院、放弃抢救或有创治疗D.常规测量血压、开具口服降压药物等普通门诊诊疗行为9.下列关于病历归档的要求，说法正确的有（）。A.住院病历应当在患者出院后7个工作日内完成归档，归档前由科室质控员完成病历质量初检B.电子病历归档后设置为只读状态，任何人不得随意修改，确需补正的需按照病历修改流程提交书面申请，经科室主任、病案管理部门审批后，以新增记录的形式补正，并记录补记原因C.病案管理部门负责归档病历的接收、编码、存储、借阅管理，对归档病历质量进行终末质控，定期通报病历质量问题D.患者出院后经治医师可以随时将病历借出科室修改，无需办理借阅审批手续10.下列关于护理记录的书写要求，说法正确的有（）。A.护理记录由注册护理人员书写，内容包括患者的生命体征、病情变化、护理措施实施情况、护理效果观察等B.危重患者的护理记录应当根据病情变化随时记录，记录时间具体到分钟C.护理记录应当与医疗记录保持一致，出现记录不一致时应当及时核实修正，避免医护记录矛盾D.护理记录无需归入住院病历，由护理部门自行留存即可四、简答题（每题5分，共20分）1.简述《病历书写基本规范（2025版）》中对AI辅助生成病历内容的核心管理要求。2.简述住院患者入院记录的核心书写内容及法定完成时限。3.简述医疗机构为患者提供病历复制服务的资料范围及工作流程要求。4.简述医疗机构运行病历质量控制的核心核查要点。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某三级医院消化内科执业医师王某，2026年3月12日上午10:00收治一名因“上腹痛3天、黑便1天”入院的十二指肠球部溃疡出血患者。王某当日因安排4台择期手术，未及时书写入院相关医疗文书：首次病程记录于3月13日上午11:00完成，入院记录于3月13日下午15:00完成。为提高DRG分组权重，王某在记录既往史时，将患者实际的“慢性胃炎病史10年”改写为“慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生病史10年”；书写现病史时直接调用AI生成的模板内容未加审核，将患者的“黑便”症状错误记录为“黏液脓血便”，上级医师在审核病历时未发现上述错误。患者出院后经医保部门智能审核，发现病历记录与实际检查结果不符，认定存在高套分值骗取医保基金行为，对医疗机构作出行政处罚。请结合2026年执行的病历管理制度与书写规范，逐一指出本案例中存在的违规行为，并说明对应的规范要求。2.患者李某因“急性ST段抬高型心肌梗死”于2026年5月2日20:00急诊入院，入院后急诊行冠脉造影+支架植入术，术后返回CCU监护，当日23:20患者突发心跳呼吸骤停，经医护人员全力抢救1小时，于5月3日00:20宣告临床死亡。主管医师张某抢救结束后因身体疲惫先行休息，于5月3日上午9:00补记抢救记录，未标注补记时间；死亡记录于5月5日完成；因科室近期工作繁忙，死亡病例讨论于5月12日（患者死亡后第9天）组织完成。患者家属向医疗机构提出复印全部病历的申请，医疗机构以病程记录、死亡病例讨论记录属于内部保密资料为由，拒绝提供该部分内容，双方发生医疗纠纷。请结合病历管理相关规定，逐一指出本案例中存在的病历书写、管理违规行为，并说明正确的处置要求。参考答案一、判断题答案1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.√17.√18.√19.√20.×二、单项选择题答案1.B2.D3.C4.B5.D6.B7.C8.D9.D10.A11.B12.D13.B14.C15.A16.C17.A18.D19.D20.C三、多项选择题答案1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABD6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC四、简答题答案1.AI辅助生成病历内容的核心管理要求：（1）算法准入要求：医疗机构使用的AI病历书写工具需经过临床准确性验证，AI生成医学内容的准确率不得低于95%，且需对AI生成内容设置明显标识，提示医务人员审核；（2）医师责任要求：所有AI生成的病历内容必须经经治医师逐项核对、修改、确认，由医师本人签署可靠的手写或电子签名后方可归档，严禁未经审核直接将AI生成内容作为正式病历；（3）质控要求：医疗机构需建立AI生成病历的专项质控机制，每月抽查不少于10%的AI生成病历，对错误率超标的模型及时优化调整；（4）责任划分：因AI生成内容记录错误导致医疗纠纷、医保违规等问题的，由审核签名的医师及医疗机构承担相应主体责任，AI开发方按合同约定承担技术责任，但不得替代医师的法定诊疗责任。2.入院记录的核心内容及时限：（1）完成时限：入院记录需在患者入院后24小时内，由经治执业医师书写完成；实习、试用期医师书写的入院记录，需经本医疗机构注册的执业医师审核签名后方可生效。（2）核心内容：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度；②主诉：导致患者本次入院的最主要症状/体征及持续时间，简明扼要；③现病史：围绕主诉记录疾病起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、诊疗经过、发病后一般情况及重要阴性鉴别症状；④既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史；⑤体格检查：按系统规范记录生命体征、各系统阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；⑥专科检查情况、入院后已完成的辅助检查结果；⑦初步诊断：按疾病主次顺序列出全部诊断；⑧经治医师签名。3.病历复制服务的范围及流程要求：（1）复制范围：患者有权查阅、复制全部病历资料，包括门急诊病历、住院入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像资料、各类知情同意书、手术麻醉记录、病理资料、护理记录、出院/死亡记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等所有法定病历资料，医疗机构不得无故限制患者复制范围。（2）工作流程：①申请受理：核验申请人提交的有效身份证明及授权材料，材料齐全的予以受理；②办理时限：常规申请在受理后5个工作日内提供复制件，患者因转诊、司法举证、医保报销等紧急事由申请的，需在24小时内提供；③复制确认：复制病历过程需有申请人在场，复制件经医患双方核对无误后，加盖医疗机构病历证明专用章；④费用管理：复制病历可按当地物价标准收取工本费，不得违规收取高额费用。4.运行病历质控核心要点：（1）时限核查：重点核查核心医疗文书的书写时限是否符合要求，包括首次病程记录（入院8小时内）、入院记录（入院24小时内）、上级医师首次查房（入院48小时内）、手术记录（术后24小时内）、术后首次病程记录（术后即刻）、抢救记录（抢救结束后6小时内补记）、日常病程记录频次等，杜绝超时未记录、补记未标注的问题。（2）内容核查：检查病历内容的客观真实性，是否存在虚构病情、记录前后矛盾、遗漏重要诊疗信息的情况，重点核查