IgA肾病临床实践指南（2025版）

IgA肾病临床实践指南（2025版）深度解读KDIGO2025·中国指南2025·双轨协同·精准治疗2026年9月内容导览01指南背景疾病负担与双指南同步发布02诊断评估活检阈值前移与病理分型更新03治疗目标蛋白尿与eGFR标准全面趋严04双轨协同对因与对症并行的治疗策略05新药前沿多靶点管线与精准治疗展望01指南背景从被动等待到主动出击2025年，国际与国内权威指南同步更新，IgA肾病治疗迎来历史转折点。疾病负担：高发于青壮年460万～500万现存IgA肾病患者12万/年每年新增确诊最常见原发性肾小球疾病我国最常见的原发性肾小球疾病，也是青壮年终末期肾病最常见的病因透析患者占比

40%现存透析患者中，肾小球肾炎占比约

40%，疾病负担沉重青壮年高发高发于青壮年，对家庭劳动力和社会经济的影响远高于一般慢性病传统策略下预后不容乐观未满足需求与指南更新形成因果关联，构成2025版变革的直接动因。传统支持治疗下，多数患者预计在诊断后10～15年内进展至肾衰竭，近80%患者可能在20年内进入终末期肾病。结局不理想高风险肾衰竭频发超过半数患者在治疗过程中出现肾功能衰竭，结局远不理想。病程漫长关键变量依从性关键病程漫长，长期甚至终身治疗使管理依从性成为关键变量。需求未被满足2025版指南更新动因未被满足的临床需求，构成2025版指南全面更新的直接动因。2025双指南同步重磅发布两部指南在诊断窗口、治疗目标、治疗策略上高度一致，罕见地形成国际与国内协同共振；2025年同期多款新药获批，指南更新与药物上市互为支撑，共同推动临床实践变革。01国际指南KDIGO2025时隔四年发布新版《IgA肾病和IgA血管炎临床管理实践指南》被业界称为重大历史转折点02国内指南中国指南2025由中国IgA肾病协作组科学委员会及中华预防医学会肾脏病预防与控制专委会发布首次重磅发布范式变革的四个关键词窗口前移早诊早治活检与治疗阈值从1.0g/d下调至0.5g/d，早诊早治成为共识。目标趋严终身维持蛋白尿与eGFR控制目标全面收紧，管理转向终身维持。双轨协同同步启动对因治疗与对症治疗同步启动，告别"先观察再用药"的序贯模式。精准靶向一线对因布地奈德肠溶胶囊确立一线对因地位，多靶点新药蓄势待发。02诊断评估窗口前移，早诊早治诊断阈值降低，病理分型价值升级，风险分层更精准。活检阈值前移至0.5g/d肾活检仍是确诊IgA肾病的唯一金标准，目前尚无可靠的血清或尿液生物标志物。2025版新标准蛋白尿

≥0.5g/d（或同等水平）、临床疑似IgAN且无禁忌症的成人，应考虑肾活检原标准

蛋白尿＜1.0g/d→0.5g/d阈值下调意味着治疗窗口显著前移不建议穿刺人群单纯血尿、肾功能稳定的可疑患者排除继发性IgA肾病需评估并排除，避免误诊误治牛津MEST-C分型为首选MEST-C评分是病理分型首选工具，五要素覆盖核心病变维度。五要素5项M系膜细胞增生E内皮细胞增生S节段性肾小球硬化T间质纤维化/肾小管萎缩C新月体形成临床价值3项牛津分型价值已从单纯预后预测，延伸至抗炎治疗与补体阻断治疗的疗效预测可同时应用Haas及Lee氏分级系统作为补充细胞/细胞纤维新月体病变被视为糖皮质激素治疗有效的关键指标分型之外的补充关注指标补充指标虽未纳入牛津分型，却是病理报告精细化、个体化诊疗的重要拼图节段性硬化伴细胞增多/新月体使用糖皮质激素具有一定优势微血管病变/足细胞增生影响预后或治疗反应，建议额外关注基底膜病变与长期血尿相关，应在病理报告中详细描述预后评估工具与本土局限国际IgA肾病预测工具推荐用于评估肾功能进展风险，但不应作为具体治疗方案的决策依据。工具价值整合临床数据与牛津分型数据，评估进展风险蛋白尿与eGFR仍是最常用的核心进展风险评估指标本土局限北大一院研究提示，现有药物体系下该评分已无法很好预测患者结局评分主要基于西方白人人群建立，我国学者正推进本土化预测模型开发血尿监测与新标志物展望血尿监测要点肾脏预后相关近期研究证据显示

血尿

亦与肾脏预后相关，建议监测血尿程度及持续时间。血尿监测要点尿蛋白阈值尿蛋白

＞

3.5g/d

的患者，需考虑有无肾病综合征及是否合并足细胞病变。新标志物展望疗效预测工具循环

Gd-IgA1、尿液

CD163

等新型标志物有望成为疗效预测工具。新标志物展望无创诊断方向无创诊断是重要探索方向——如何规避肾活检风险、提升患者接受度，仍是未解之题。03治疗目标标准趋严，终身管理蛋白尿与eGFR目标全面收紧，管理理念转向终身维持。蛋白尿目标上调至0.5g/d内24h尿蛋白控制目标：＜0.5g/d，理想＜0.3g/d新旧标准对比版本参考目标原指南1.0g/d2025版＜0.5g/d临床意义蛋白尿维持0.5～1.0g/d，仍有

30%

患者10年内进展至肾衰竭蛋白尿是唯一经验证可指导治疗的早期生物标志物，达标与否直接关系长期预后eGFR年降幅锁定1mL/min<1mL/min/1.73m²eGFR年下降速率目标接近生理水平终身维持非阶段性达标，需长期坚持达标挑战广泛肾脏纤维化患者常需联合非药物干预等综合策略趋势监测临床随访核心抓手，鼓励患者长期记录、动态观察持续进展风险被重新定义蛋白尿持续≥0.5g/d即视为存在肾功能进行性下降风险，无论是否已接受治疗启动治疗此类患者均需考虑启动治疗或调整现有方案，不再等待观察风险前移风险界定前移，使更多患者得以在更早阶段接受干预，将疾病遏止在早期目标升级治疗目标从"控制症状"升级为"延缓病程、保护肾功能、终身达标"血压与生活方式双目标“明确血压控制目标，落实生活方式干预，双管齐下守护CKD患者心血管疾病是CKD患者重要死亡原因，管理不能只盯肾脏；并发症管理同样重要，涵盖感染、贫血、代谢紊乱及肾性骨病。“并发症管理同样重要，涵盖感染、贫血、代谢紊乱及肾性骨病。血血压控制目标KDIGO≤120/70mmHg中国指南＜130/80mmHg生生活方式干预限钠＜2g/d戒烟含电子烟控制体重规律耐力运动04双轨协同对因对症，同步启动告别序贯观察，布地奈德肠溶胶囊确立一线对因地位。双轨协同：对因+对症并行新指南首次提出双轨协同策略：同时管理免疫炎症性损伤与非特异性肾单位丢失对因：免疫性因素减少致病性IgA及循环IgA免疫复合物生成，阻断IgA-IC介导的肾小球损伤。对症：非特异性因素管理高血压、蛋白尿导致的CKD进展及残余肾小球高滤过状态。告别序贯：不再先观察用药2021版路径以最大化支持治疗为主，强调先观察再决定是否加用免疫治疗；2025版不再强调3个月优化支持治疗观察期，转向同步启动双轨干预。维度2021版2025版治疗路径先最大化支持治疗观察双轨同步启动对因治疗未推荐具体药物布地奈德唯一一线支持治疗RASi为主RASi+SGLT2i+DEARA长期管理未强调明确终身管理关键变化：3个月观察期取消，双轨同步启动布地奈德确立一线对因地位布地奈德肠溶胶囊（耐赋康）是2025版指南唯一推荐的IgA肾病对因治疗药双重认可作用机制与递送技术靶向免疫机制作用于回肠派尔集合淋巴结黏膜免疫B细胞，减少致病性Gd-IgA1及免疫复合物形成缓释迟释技术精准达肠道起效，全身副作用较小临床定位完全批准：2025年5月获我国完全批准，取消蛋白尿水平限制适应证覆盖：所有具进展风险的原发性IgAN成人医保纳入：已纳入乙类医保NefIgArdIII期核心数据布地奈德关键临床试验数据与中国亚组更优获益，以循证证据支撑一线地位27%治疗9个月蛋白尿降幅相较安慰剂，治疗9个月蛋白尿显著降低。2.95mL/min/1.73m²/年2年eGFR总斜率下降减少2年随访期内肾功能下降斜率显著减缓。66%24个月肾功能衰退减少中国亚组（62例）较安慰剂，24个月肾功能衰退显著减少。50%整体肾功能下降减少约12.8年延缓进展至透析或肾移植疗程延长与长期治疗策略标准推荐为9个月疗程，但单次9个月可能不足以长期维持获益，可考虑延长治疗。12个月疗效延长疗程更显著降低尿蛋白并保护肾功能，安全性优于全身糖皮质激素。15个月疗效进一步延长延长疗程可获得更优的蛋白尿控制与肾功能保护。12个月阶梯方案阶梯减停治疗6个月蛋白尿已降至＜0.5g/d者，70%可维持至12个月。减量期反弹需关注部分患者减量期出现蛋白尿反弹，提示需个体化调整减量方案。糖皮质激素与MMF备选方案无法获得布地奈德时，建议采用减量全身性糖皮质激素联合抗菌药物预防治疗。中国人群替代方案替代选择吗替麦考酚酯（MMF）或羟氯喹可作为糖皮质激素减量方案的替代选择。MMF羟氯喹日本方案及适用边界适用边界扁桃体切除术联合脉冲糖皮质激素为日本推荐路径，但不适用于非日裔患者。扁桃体切除脉冲激素泰它西普双靶点双靶点方案泰它西普（BAFF/APRIL双靶点）国内已应用，研究证实可有效降低蛋白尿，疗程≥12个月效果更优。双靶点≥12个月对症基础：RASi与SGLT2i对症治疗的核心目标：降低肾小球高滤过、控制血压、减少蛋白尿对肾小管的损伤。RAAS阻断是IgA肾病对症治疗的终身基石，证据等级1B。RASi：终身基础治疗核心要点最大耐受剂量所有IgAN患者均应接受最大耐受剂量的ACEi或ARB治疗终身使用无论蛋白尿水平，只要血压能耐受，建议终身使用SGLT2i：进展风险人群优选适应人群适应人群推荐用于eGFR＞20且蛋白尿＞0.5g/d的进展风险患者进展风险人群聚焦疾病进展风险较高的患者，优选SGLT2i作为对症治疗方案DEARA：内皮素通路新武器两类药物为保护残余肾功能、减少蛋白尿提供了血管内皮素通路的新选择。司帕生坦（Sparsentan）双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂应替代而非联合RASi使用PROTECT试验：36周蛋白尿较厄贝沙坦单药降低

41%2年随访显示持续降蛋白与肾功能保护阿曲生坦（Atrasentan）高选择性ETA受体拮抗剂2025年8月我国获批ALIGN试验：联合最大耐受剂量RASi后，12周24h尿蛋白/肌酐比降低

48%05新药前沿多靶点蓄势，精准可期补体、APRIL、内皮素多通路新药，开启个体化治疗新时代。多靶点新药管线蓄势待发精准药物决策成为未来方向——基于发病机制、病理特点与生物标志物选择个体化方案致病性IgA产生靶向B细胞/APRIL通路多款新药获批补体系统阻断补体激活级联靶向治疗登上一线内皮素受体拮抗内皮素介导损伤三期临床超10个国际IgA肾病三期临床在研项目超过10个；KDIGO2025预测：未来4～5年将有至少8种靶向新通路药物获批靶向新药蛋白尿降幅对比五款靶向新药的蛋白尿降幅均显著优于传统支持治疗，开启降蛋白新高度。5款靶向新药显著优于传统支持治疗布地奈德肠溶胶囊27%NefIgArd（9个月）伊普可泮38.3%APPLAUSE-IgAN（9个月）开启降蛋白新高度司帕生坦41%PROTECT（36周）阿曲生坦48%ALIGN（12周）斯贝利单抗50.2%VISIONARY（9个月）伊普可泮：补体B因子抑制伊普可泮（Iptacopan）为补体旁路途径B因子抑制剂，2025年获FDA批准APPLAUSE-IgAN试验治疗9个月蛋白尿降低38.3%安全性良好起效迅速早在治疗2周即可观察到蛋白尿下降抑制补体旁路激活直接减少C3沉积为激素及靶向药效果不佳者提供新的治疗出口斯贝利单抗：APRIL源头靶向给药方案：400mg每4周皮下注射一次，依从