2026年河北省病历书写规范考试1医务部题及答案

2026年河北省病历书写规范考试1医务部题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年河北省《病历书写基本规范》，住院病历中首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D2.门（急）诊病历记录中，对抢救危重患者的记录要求是：A.抢救结束后1小时内补记B.抢救结束后即刻记录C.抢救结束后6小时内补记并注明抢救时间D.抢救过程中同步记录关键步骤答案：C3.患者因车祸入院，意识不清，无近亲属在场，需立即实施手术时，病历中应重点体现的法律依据是：A.《医疗机构管理条例》B.《医疗纠纷预防和处理条例》C.《民法典》关于“不能取得患者近亲属意见”的规定D.《病历书写基本规范》关于紧急情况下的授权条款答案：C4.电子病历系统中，实习医务人员书写的病历需经带教医师审核修改后，最终确认签名的要求是：A.带教医师电子签名即可B.带教医师手写签名后扫描上传C.带教医师在电子系统中以实名认证方式签名D.带教医师口头确认后由系统自动提供签名答案：C5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.手术记录的书写主体应为：A.第一助手B.参与手术的住院医师C.术者或第一助手D.麻醉医师答案：C7.病历中“既往史”的书写范围不包括：A.传染病史B.预防接种史C.食物过敏史D.配偶健康状况答案：D8.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.30分钟D.即刻答案：C9.因医疗需要查阅患者病历的其他医务人员，需在病历中登记的信息不包括：A.查阅人员姓名B.查阅人员职称C.查阅时间D.查阅目的答案：B10.门诊电子病历的归档时间应为患者最后一次就诊后：A.1个工作日内B.3个工作日内C.5个工作日内D.7个工作日内答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则具体要求的是：A.禁止篡改、伪造病历B.上级医师修改病历时需注明修改时间并签名C.抢救记录补记时需标注“补记”及具体时间D.电子病历系统需设置时间戳功能答案：ABCD2.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求包括：A.初步诊断需注明“初步”字样B.确定诊断需在明确后及时记录C.无法明确诊断时应记录“待查”并列出可能性D.诊断名称应使用规范的疾病名称答案：BCD3.住院病历中“病程记录”的内容应包括：A.患者病情变化及处理措施B.上级医师查房意见C.辅助检查结果分析D.患者及家属的沟通记录答案：ABCD4.电子病历的保存与管理需符合的要求有：A.存储介质需满足长期保存需求B.备份数据需定期检测C.患者身份信息需加密处理D.访问权限需分级管理答案：ABCD5.手术同意书中需向患者或家属告知的内容包括：A.手术的必要性B.手术方式及替代方案C.术中及术后可能出现的风险D.主刀医师的执业经历答案：ABC6.以下关于“死亡记录”书写的说法正确的是：A.应记录死亡时间（精确到分钟）B.需描述抢救经过及死亡原因C.由经治医师书写，主治医师审核D.死亡时间与死亡病例讨论记录时间可不一致答案：ABC7.新生儿病历中需特别记录的内容有：A.出生时的Apgar评分B.母亲妊娠及分娩情况C.出生体重及身长D.卡介苗接种时间答案：ABCD8.病历中“辅助检查”部分应包括：A.检查名称、结果及报告时间B.外院检查结果需注明机构名称C.未完成的检查需记录原因D.检查医师的签名答案：ABC9.以下情形中需书写“疑难病例讨论记录”的是：A.诊断不明确的病例B.治疗效果不佳的病例C.住院时间超过30天的病例D.涉及多学科协作的病例答案：ABD10.病历书写中“签名”的规范要求包括：A.实习医务人员需由带教医师双签名B.电子签名需符合《电子签名法》C.进修医师需经医疗机构备案后独立签名D.医师签名应清晰可辨，不得代签答案：ABD三、判断题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历中，对患者拒绝进一步检查或治疗的情况，只需记录“患者拒绝”即可。（）答案：×（需记录患者明确意思表示、告知风险及患者签名）2.电子病历系统中，已归档的病历可以修改，但需保留修改痕迹。（）答案：×（已归档病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并保留原记录）3.首次病程记录中，“诊疗计划”需具体到药物名称、剂量及检查项目。（）答案：√4.患者入院后24小时内未完成入院记录的，需在病历中注明原因并经上级医师审核。（）答案：√5.手术记录中，“手术步骤”可简写为“按常规操作”。（）答案：×（需详细记录关键步骤及特殊情况）6.死亡病例讨论记录需由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。（）答案：√7.门诊病历中，同一患者同一天多次就诊时，可合并记录为一次就诊。（）答案：×（需分别记录每次就诊情况）8.新生儿病历中，“出生记录”可由助产士书写，经产科医师审核签名。（）答案：√9.病历中“主诉”的书写应使用患者的原话，避免医学术语。（）答案：√10.因抢救急危患者未能及时书写病历时，经治医师需在抢救结束后12小时内补记。（）答案：×（需在6小时内补记并注明抢救时间）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述住院病历中“入院记录”与“再次或多次入院记录”的主要区别。答案：入院记录适用于首次住院患者，需完整记录主诉、现病史、既往史等全部内容；再次或多次入院记录需重点描述本次入院的现病史，既往史可简化为“见前次住院记录”，但需说明间隔时间及前次出院后至本次入院前的病情变化。2.列举电子病历与纸质病历在书写规范上的3点主要差异。答案：（1）电子病历需通过实名认证系统完成签名；（2）电子病历修改需保留原记录并显示修改人、修改时间及修改内容；（3）电子病历归档后需以符合国家标准的格式存储，不得篡改；（4）电子病历可包含音视频等多媒体资料（答出3点即可）。3.简述手术安全核查记录的书写要求及内容。答案：要求：在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查并签名。内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位等）、手术方式、麻醉方式、手术器械及耗材清点情况、患者术中用药及输血情况等。4.说明“病危（重）通知书”的法律意义及书写要点。答案：法律意义：是医疗机构履行病情告知义务的重要凭证，可证明已向患者或家属充分说明病情危重性及可能后果。书写要点：需包含患者基本信息、目前诊断、病情危重程度、可能出现的不良后果、患方意见（签名及时间）、医师签名及时间。5.简述病历中“辅助检查结果分析”的书写要求。答案：需结合患者病情对检查结果进行解读，包括：（1）阳性结果的临床意义；（2）阴性结果的排除诊断价值；（3）与前次检查结果的对比分析；（4）异常结果的处理措施（如复检、会诊等）；（5）外院检查结果需注明机构名称并评估其可靠性。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院。经检查诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，10:30决定行急诊PCI术。实习医师小王于10:15书写首次病程记录，未记录上级医师查房意见；手术记录由第一助手李某书写，未注明术者姓名；术后患者出现心律失常，经治医师未在病程记录中记录处理过程；患者家属签署手术同意书时，仅填写“同意手术”，未注明日期。问题：指出该病历中存在的5项不规范之处，并说明正确做法。答案：（1）首次病程记录未记录上级医师查房意见：首次病程记录需在入院8小时内完成，且需包含上级医师（至少主治医师）对病情的分析及指导意见，需补记并由上级医师签名。（2）手术记录未注明术者姓名：手术记录应由术者或第一助手书写，需明确术者姓名并由术者审核签名。（3）术后心律失常处理未记录：病程记录需及时记录病情变化及处理措施，需补记时间、症状、处理方法及效果。（4）手术同意书未注明日期：同意书需填写患者或家属签署的具体日期（年、月、日、时），确保时间连续性。（5）实习医师单独书写首次病程记录：实习医师书写的病历需经带教医师审核修改并签名，不能单独完成。案例2：某医院电子病历系统显示，2026年4月2日，患者刘某（住院号2026040201）的出院记录由医师王某于15:00完成电子签名，15:30护士张某修改了体温单中的体温数据，16:00医师李某再次修改了出院诊断。问题：分析上述操作是否符合电子病历管理规范，并说明理由。答案：（1）医师王某15:00完成出院记录电子签名符合规范，出院记录需经主治及以上医师审核签名。（