2026年老年综合评估护理发展规划

2026年老年综合评估护理发展规划一、规划背景与发展基础（一）发展现状截至2025年末，我国60岁及以上老年人口已达2.98亿，占总人口的21.2%，其中失能、半失能老年人口超5200万，共病老人占老年群体比例达74.3%，老年健康服务需求呈现多层次、复杂化特征。老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）作为跨学科老年健康管理核心技术，2022年以来已纳入国家基本公共卫生服务项目，截至2025年末，全国共有31个省份出台老年综合评估服务规范，二级及以上综合性医院设置老年医学科比例达89.2%，基层医疗卫生机构开展老年综合评估服务覆盖率达62.7%，累计完成常住老年人口评估覆盖1.13亿人，初步形成“医院-基层-养老机构”衔接的评估服务网络。当前老年综合评估护理仍存在显著短板：一是人员供给不足，全国持有老年综合评估专项资质的护理人员仅12.7万人，每千名失能老人对应评估护理人员不足0.24人，其中基层机构持证人员占比仅31.6%，82%的基层护理人员未接受过系统的CGA操作培训；二是标准不统一，不同机构采用的评估量表差异度达47%，评估结果跨机构互认率仅38.2%，评估维度普遍缺失营养、认知、社会支持等非躯体功能模块，37%的机构仅开展躯体活动能力单项评估；三是服务链条断裂，62.8%的评估结果未对接后续护理干预方案，评估数据与长期护理保险、养老服务补贴等政策衔接度仅29.1%；四是智能化应用不足，仅17.3%的机构采用信息化评估系统，评估数据手工记录率达68.4%，数据二次利用率不足12%。（二）指导思想以《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》为根本遵循，坚持“以老年人健康需求为核心，以标准化、同质化、一体化为方向”的发展原则，聚焦老年综合评估护理的人员、标准、服务、信息化四大核心领域，补短板、强弱项、提质量，构建覆盖老年全健康周期、衔接医护养康政策的评估护理服务体系，为老年群体提供精准、连续、可及的健康服务支撑。（三）发展目标到2026年末，实现以下核心目标：1.人员供给目标：新增老年综合评估护理持证人员8万人，总规模达20.7万人，每千名失能老人对应评估护理人员提升至0.37人；基层医疗卫生机构持证人员占比提升至60%，二级及以上医院老年医学科护理人员CGA资质持有率达100%，养老机构护理负责人CGA资质持有率达100%。2.标准建设目标：出台全国统一的《老年综合评估护理操作规范》《评估结果互认管理办法》，实现评估量表、操作流程、结果分级三大标准全国统一，跨机构评估结果互认率提升至80%以上，评估内容覆盖躯体功能、认知功能、营养状况、社会支持、居家环境、用药安全6大核心维度，实现全维度评估覆盖率达90%以上。3.服务覆盖目标：基层医疗卫生机构老年综合评估服务覆盖率达100%，养老机构评估服务覆盖率达95%，80岁及以上高龄老人、失能半失能老人、共病老人重点群体评估覆盖率达100%，评估结果对接护理干预方案比例达85%以上。4.信息化建设目标：70%以上的开展评估服务的机构配备标准化老年综合评估信息系统，评估数据与区域健康档案、长期护理保险系统、养老服务管理平台对接率达75%，评估数据二次利用率提升至40%。二、重点任务（一）标准化体系建设工程1.统一核心评估标准2026年3月底前，由国家卫生健康委老龄健康司牵头，联合医保、民政部门，组织老年医学、护理、营养、精神心理、康复等领域专家，修订发布全国统一的《老年综合评估护理核心量表（2026版）》，明确6大核心维度、28项必评指标、17项选评指标：躯体功能维度采用改良巴氏指数（BI）+简易机体功能评估法（SPPB）组合量表，认知功能维度采用简易智力状态检查量表（MMSE）+蒙特利尔认知评估量表（MoCA）分层评估，营养维度采用微型营养评估简表（MNA-SF），用药安全维度纳入Beers标准潜在不适当用药筛查，社会支持维度采用社会支持评定量表（SSRS），居家环境维度包含跌倒风险、无障碍设施等10项筛查指标。同步出台《评估操作流程规范》，明确评估前准备、告知程序、现场操作、结果录入、异议复核5个环节的操作要求，对评估人员资质、评估环境、工具配置作出统一规定，其中上门评估需配备防滑鞋套、便携式评估工具包、隐私遮挡设备3类基础装备。2.建立结果互认与分级应用体系2026年6月底前出台《老年综合评估结果互认管理办法》，明确评估结果有效期：一般健康老人评估结果有效期2年，共病、轻度失能老人有效期1年，中重度失能、认知障碍老人有效期6个月。将评估结果划分为5个等级：1级（健康自主）、2级（轻度功能受损）、3级（中度功能受损）、4级（重度功能受损）、5级（极重度功能受损），不同等级结果对应统一的护理服务包目录：1级对应健康宣教、年度随访服务，2级对应危险因素干预、定期监测服务，3级对应康复护理、生活照护指导服务，4级对应长期照护、专科护理服务，5级对应安宁疗护、综合干预服务。推动评估结果在医疗、养老、医保、民政领域互认，作为老年专科就诊优先级判定、养老机构入住等级匹配、长期护理保险待遇核定、养老服务补贴发放的核心依据，2026年9月底前实现所有统筹地区长期护理保险待遇申请统一采用CGA评估结果，避免重复评估。3.完善质量控制体系建立国家级、省级、市级三级质量控制网络，2026年4月底前成立国家老年综合评估护理质控中心，各省份依托省级老年医学中心设立省级质控中心，地市依托三级医院老年医学科设立市级质控中心。明确各级质控中心职责：国家级负责制定质控指标、组织全国质控抽查，省级负责本区域人员培训、定期质控考核，市级负责日常督导、问题整改。制定12项核心质控指标：评估人员资质合格率、评估流程规范率、核心维度完整率、评估结果准确率、结果录入及时率、异议处理办结率、干预方案对接率、服务对象满意度等。每季度开展一次市级质控抽查，每半年开展一次省级质控抽查，每年开展一次国家级质控抽查，对质控不合格的机构要求1个月内整改，整改不到位的暂停评估服务资质；对评估准确率低于90%的人员暂停评估资格，经重新培训考核合格后方可上岗。2026年末实现评估流程规范率达95%以上，评估结果准确率达92%以上，服务对象满意度达90%以上。（二）人才队伍能力提升工程1.完善分层分类培训体系针对三类人员制定差异化培训方案：一是新增评估护理人员，开展“基础理论+操作技能+模拟实训+临床实习”四阶段培训，总时长不少于80学时，其中理论培训24学时（涵盖老年生理特点、评估量表解读、伦理规范、政策要求），操作技能培训32学时（涵盖各维度评估实操、沟通技巧、风险应急处理），模拟实训16学时（采用标准化老人模拟场景、VR仿真评估系统开展实训），临床实习8学时（在三级医院老年医学科跟随带教老师完成至少10例真实老人评估），培训考核合格后颁发全国统一的《老年综合评估护理资质证书》，证书全国通用，有效期3年，到期需完成30学时继续教育后方可延续。二是基层在岗护理人员，开展“线上+线下”专项培训，总时长不少于40学时，重点强化操作规范、常见误区识别、评估结果应用能力，2026年6月底前完成所有基层已开展评估服务的在岗人员轮训。三是养老机构护理人员，开展20学时的基础评估技能培训，能够完成初步筛查、数据上报，配合专业评估人员开展工作。2.强化师资与考核管理2026年2月底前组建国家级师资库，选拔100名具有5年以上CGA临床经验、副高级以上职称的老年医学、护理专家作为国家级师资，负责省级师资培训与考核；各省份选拔30-50名骨干人员作为省级师资，负责本区域人员培训。建立统一的考核题库，包含理论试题（1000道客观题+20道案例分析题）与操作考核标准，采用“理论笔试+操作演示+案例分析”三维考核模式，三项考核均达到80分以上方可取得资质。建立人员动态管理数据库，对取得资质的人员实行信用管理，出现评估造假、操作不规范造成不良后果的，撤销资质且3年内不得再次申请。3.优化人才激励政策推动将老年综合评估护理资质纳入职称评审加分项，基层医疗卫生机构取得CGA资质的护理人员，在岗位聘用、绩效分配上给予倾斜，原则上绩效工资水平高于同级别未持证人员10%-15%。鼓励评估人员开展上门评估服务，上门评估服务费纳入基本公共卫生服务经费核算，不纳入机构绩效工资总额，每人次上门服务给予不低于30元的劳务补贴。对长期从事基层评估护理工作满5年、考核优秀的人员，给予省级专项表彰，在职称评审中放宽学历、年限要求。（三）服务网络一体化建设工程1.构建分层级服务网络明确不同机构的功能定位：二级及以上医院老年医学科负责复杂案例评估、疑难结果判定、技术指导，对接老年专科诊疗、专科护理服务；基层医疗卫生机构负责辖区常住老人常规评估、重点人群定期随访、评估结果对接家庭医生签约服务、居家护理服务；养老机构负责入住老人的日常筛查、配合专业人员开展评估、对接机构内照护服务。建立“双向转诊”机制，基层评估发现存在复杂共病、认知障碍快速进展等情况的老人，2个工作日内转诊至上级医院老年医学科开展进一步评估与诊疗；上级医院完成诊疗后的出院老人，1周内将评估结果与干预方案同步至基层医疗卫生机构，实现出院后连续照护。2026年末实现所有县（市、区）均建成“1所三级医院老年医学科为技术核心+N个基层医疗卫生机构为服务网点+辖区养老机构为延伸”的评估服务网络。2.扩大重点人群评估覆盖建立主动评估机制，基层医疗卫生机构结合基本公共卫生服务老年人健康体检，对辖区80岁及以上高龄老人、失能半失能老人、患有3种及以上慢性疾病的共病老人、独居空巢老人、重度残疾老人5类重点群体，每年主动开展1次上门评估，建立个人健康评估档案，制定个性化护理干预方案。对65-79岁健康老人，每2年开展1次常规评估。2026年9月底前完成所有重点人群的首轮评估全覆盖，评估档案全部纳入区域健康档案管理。3.推动评估服务与护理干预衔接建立“评估-干预-随访-再评估”闭环服务流程，评估完成后3个工作日内出具评估报告，针对存在的功能受损、危险因素制定个性化干预方案：对存在跌倒高风险的老人，指导开展平衡功能训练、居家环境适老化改造；对存在营养不良的老人，制定膳食指导方案、定期监测营养指标；对存在轻度认知障碍的老人，开展认知训练、caregiver照护指导。每季度对干预效果开展随访，评估有效期满前1个月开展复评，调整干预方案。2026年末实现所有评估对象的干预方案制定率达100%，干预措施落实率达85%以上，跌倒、压疮、营养不良等老年常见问题发生率较2025年下降15%。（四）信息化支撑升级工程1.统一评估信息系统标准2026年3月底前发布《老年综合评估信息系统功能规范》，明确系统需具备评估数据自动录入、结果自动计算、干预方案自动生成、数据统计分析、跨机构数据共享5项核心功能，支持移动端上门评估、语音录入、数据离线存储，对接国家老年健康信息平台。鼓励各省份按照统一标准开发省级评估信息系统，或改造现有系统符合标准要求，2026年9月底前所有开展评估服务的机构实现评估数据电子化记录，避免手工填报误差。2.推动多平台数据互联互通打通评估信息系统与四类平台的数据接口：一是区域全民健康信息平台，评估数据自动同步至老年人电子健康档案，与诊疗、体检、公共卫生服务数据融合；二是长期护理保险信息系统，评估结果直接作为长护险待遇核定的依据，实现“评估一次、待遇直接认定”；三是养老服务管理平台，评估结果同步至养老服务补贴申请系统，符合条件的老人无需重复提交材料即可申请养老服务补贴；四是老年产品与服务对接平台，针对评估发现的功能需求，精准推送辅助器具租赁、适老化改造、居家照护服务等资源。2026年末实现评估数据与上述四类平台的对接率达75%以上，减少群众“多头跑、重复评”问题。3.强化数据应用与安全管理依托全国统一的评估数据库，开展老年健康状况监测分析，每季度发布本区域老年失能发生率、营养不良率、认知障碍患病率等核心指标，为老年健康政策制定提供数据支撑。推动评估数据与科研、产业对接，支持开展老年疾病预防、康复护理技术、老年辅助产品研发。严格落实数据安全管理要求，评估数据实行分级权限管理，严禁泄露老年人个人隐私，数据存储、传输符合《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求，建立数据安全应急预案，定期开展数据安全检查，确保数据安全。（五）重点专项创新工程1.认知障碍老人评估护理专项针对认知障碍老人评估难、干预难的问题，2026年在全国选取50个地市开展认知障碍专项评估试点，培训2万名认知障碍专项评估护理人员，采用“社区初筛-专科确诊-居家干预”模式，对辖区所有75岁及以上老人开展认知功能筛查，对筛查阳性的老人开展专项评估，建立认知障碍老人档案，针对不同阶段认知障碍老人制定个性化干预方案：轻度认知障碍老人开展每周2次的认知训练，中度认知障碍老人开展照护者技能培训、居家照护指导，重度认知障碍老人开展安全照护、并发症预防服务。2026年末实现试点地区认知障碍老人早诊率提升至60%以上，照护者技能掌握率达80%以上。2.居家失能老人评估护理专项结合居家和社区基本养老服务提升行动，对所有居家失能老人开展全面评估，重点评估失能等级、居家环境风险、照护者能力，针对评估结果制定“一人一策”照护方案，对接长期护理保险居家照护服务、家庭病床服务、适老化改造项目。为失能老人照护者提供免费的照护技能培训，指导开展压疮预防、管路护理、康复训练等专业照护技能。2026年末实现居家失能老人照护者培训覆盖率达90%以上，居家失能老人压疮发生率较2025年下降20%。3.安宁疗护评估护理专项将老年综合评估纳入安宁疗护准入与服务效果评估核心指标，对拟纳入安宁疗护服务的终末期老年患者，开展全面功能与症状评估，制定个性化安宁疗护方案，定期评估疼痛、呼吸困难等症状控制效果、心理支持需求，动态调整服务内容。2026年末所有开展安宁疗护服务的机构实现CGA评估覆盖率达100%，安宁疗护服务对象满意度达95%以上。三、保障措施（一）加强组织领导各地要将老年综合评估护理发展纳入本地区老龄健康工作重点任务，成立由卫生健康、医