药物相关性颌骨坏死高风险患者牙髓根尖周病诊疗的专家共识

药物相关性颌骨坏死高风险患者牙髓根尖周病诊疗的专家共识[摘要]药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是一种严重的药物不良反应，其特征为颌骨的进行性坏死。拔牙是诱发MRONJ的公认首要风险因素，传统观念认为牙髓治疗是避免拔牙的首选保守方案。有证据表明，在MRONJ高风险患者中，失败的牙髓治疗本身已成为一个重要的、独立的局部风险因素，被认为是诱发MRONJ的原因之一。本共识在明确MRONJ定义、分期及高风险患者风险分层的基础上，重点阐述牙髓源性感染与MRONJ之间的双向作用关系，总结MRONJ高风险患者牙髓根尖周病的诊断与鉴别诊断要点、警示信号，并围绕非手术根管治疗、非手术根管再治疗、根管治疗并发症管理、显微根尖手术及意向性牙再植等诊疗策略提出阶段性推荐意见和风险控制措施。同时，本共识结合预后判断、长期随访和诊疗决策流程，为临床医生在控制感染、保存患牙与降低MRONJ发生风险之间进行个体化决策提供参考。[关键词]药物相关性颌骨坏死；双膦酸盐；地舒单抗；牙髓根尖周病；专家共识以双膦酸盐（bisphosphonates，BPs）和地舒单抗为代表的骨改良药物被广泛用于骨质疏松、恶性肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤等的治疗，其长期应用可能引发药物相关性颌骨坏死（medicationrelatedosteonecrosisofthejaw，MRONJ）。随着相关药物在我国临床的推广应用，MRONJ高风险患者群体不断扩大，其发病率呈上升趋势，已成为口腔颌面外科领域高度关注的问题[1-3]。既往研究中，拔牙等有创操作被认为是诱发MRONJ的首要风险因素[1-4]，而牙髓治疗可通过消除牙髓源性感染保留患牙，被认为是避免拔牙的首选保守方案。最新研究显示，牙髓源性感染也可作为MRONJ的触发因素，而MRONJ反过来亦可诱发牙髓病变[5-6]，两者间形成一种独特的双向作用关系。这提示，对于MRONJ高风险患者，其牙髓根尖周病的诊疗原则、治疗策略需相应调整。然而，目前尚缺乏统一的标准来指导和规范此类患者的牙髓根尖周病诊疗。因此，本共识聚焦MRONJ高风险患者的牙髓根尖周病诊疗，对风险评估、诊断与鉴别诊断、治疗方案选择、标准化治疗流程、预后判断等方面进行了讨论和总结，旨在为临床实践提供具体、可操作的推荐意见和清晰指引，以期为广大临床医师提供参考与借鉴。1MRONJ高风险患者诊疗的风险评估1.1MRONJ的定义及分期2003年Marx[7]首次报道了BPs相关颌骨坏死病例，这种由药物引发的、只发生于颌骨的严重不良反应，最初被称为双膦酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonate-relatedosteonecrosisofthejaw，BRONJ）[8]。随后研究发现，除BPs以外，地舒单抗等抗骨吸收药物、血管生成抑制剂等药物，也能导致颌骨坏死。2014年，美国口腔颌面外科学会（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）将该疾病正式更名为药物相关性颌骨坏死[8]。本共识采用AAOMS于2022年更新的立场文件[4]中提出的MRONJ定义和诊断标准：1）目前或既往接受过抗骨吸收药物单药治疗，或联合免疫调节剂、抗血管生成药物治疗；2）有骨面暴露或可以通过口内或口外瘘管探及骨面，症状持续8周以上；3）无颌骨放疗病史及颌骨转移性疾病。AAOMS在2022年立场文件中将MRONJ的分期体系分为：风险期（Patientat-Risk）、0期（Stage0）、1期（Stage1）、2期（Stage2）和3期（Stage3）。风险期是指接受抗骨吸收或抗血管生成药物治疗，无临床可见坏死骨且完全无症状。0期是指无骨坏死的临床证据，但存在非特异性症状（如不明原因的钝痛、颌骨深部疼痛）或临床表现（如非牙周原因的牙齿松动、未愈合的拔牙窝）；影像学表现为牙槽骨吸收、骨小梁形态改变、骨硬化或牙周膜间隙增宽。1期是指死骨暴露或可探及骨面的瘘管形成，但无明显感染及其他临床症状。2期是指死骨暴露或可探及骨面的瘘管形成，同时伴有局部感染或相应的临床症状。3期是指死骨暴露或可探及骨面的瘘管形成，伴疼痛及感染，同时至少满足以下1项表现：坏死骨质超过牙槽骨区域，病理性骨折，口外皮肤瘘口，口腔-上颌窦或口腔-鼻腔相交通的瘘管，骨病损突破下颌骨下缘或上颌窦。1.2MRONJ高风险患者的界定和分层对患者进行准确的MRONJ风险评估，是制订牙髓根尖周病诊疗计划（尤其是侵入性操作）的先决条件。AAOMS分期的风险期和0期并非正式的临床诊断，其设立目的主要在于识别出需要强化预防措施与动态监测的高危个体。有研究[4,9-10]表明，约半数的0期患者可能在数月内进展为存在明确骨暴露的MRONJ（1~3期），其平均进展时间约为4个月，其中牙槽外科操作（如拔牙）被认为是重要危险因素。从MRONJ防治和临床决策角度来看，处于风险期和0期的患者均被认为是“高风险患者”。这些高风险患者的MRONJ风险并非绝对均等，而是由原发疾病、药物暴露因素、局部风险因素和全身协同风险因素等多维度因素共同决定的。1.2.1原发疾病患者因何种原发疾病接受药物治疗，是风险分层的重要因素。肿瘤患者是MRONJ风险最高的群体。多发性骨髓瘤、乳腺癌或前列腺癌骨转移等患者，为了预防或治疗骨相关事件，通常接受高剂量、高频率的静脉注射抗骨吸收药物治疗（唑来膦酸4mg/月，或地舒单抗120mg/月），其MRONJ风险远高于其他人群[4,11-12]。骨质疏松症患者通常接受低剂量的口服BPs或频率较低的静脉/皮下注射（唑来膦酸5mg/年，或地舒单抗60mg/6个月），其MRONJ风险相对较低[4,11-12]。1.2.2药物暴露因素1）药物类型和给药途径：药物类型和给药途径是风险分层的首要依据，不同药物的效价和生物利用度直接影响其在骨组织中的浓度和作用强度。抗骨吸收药物是目前证据最充分的核心风险药物，主要包括BPs类药物和地舒单抗。静脉注射BPs（如唑来膦酸和帕米膦酸）或皮下注射地舒单抗，与最高的MRONJ风险相关[4]，这些非肠道给药途径具有极高的生物利用度，BPs能迅速沉积并长期积聚于骨骼中，而地舒单抗则通过高效抑制RANKL迅速抑制骨转换[13-14]。口服BPs（如阿仑膦酸和利塞膦酸）者，MRONJ风险显著较低[4]，其肠道吸收率极低（通常<1%），因此在骨骼中的累积速度和浓度远低于静脉制剂[14]。但长期用药、合并全身危险因素或存在局部感染时，仍需进行风险评估。抗血管生成药物、免疫抑制剂、化疗药物无论静脉注射还是口服，单独使用时MRONJ风险都较低，但仍应警惕其发生MRONJ的可能性[15]。罗莫佐单抗等新型骨代谢药物，目前MRONJ相关证据有限，风险总体较低。MRONJ相关风险药物的主要作用机制见表1。2）治疗时长：MRONJ风险与药物的累积剂量和暴露时间呈正相关。接受静脉注射的患者，随着治疗时间的延长，MRONJ风险持续上升，每增加1年，风险都会相应提高[4]。口服BPs的患者，使用超过4年后，MRONJ风险显著增加[16]。BPs类药物半衰期极长，可与骨基质结合数年，这意味着即使停药，其风险依然存在[13-14]。地舒单抗使用超过2年后，MRONJ风险显著升高，在末次给药后的6个月内，由于破骨细胞功能持续受抑制，患者仍处于MRONJ高风险范畴[4,17]。3）联合用药：联合用药可进一步增加MRONJ风险。BPs与地舒单抗序贯使用或转换治疗时，可能因抗骨吸收作用叠加、用药时间延长和累积暴露量增加而风险增加。抗骨吸收药物、抗血管生成药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、化疗药物等多种药物联合使用时，进一步增加MRONJ风险，但风险增幅因具体方案、治疗时长和累积暴露量而异。1.2.3局部风险因素牙槽外科手术：最常见的诱因，占所有MRONJ病例的62%~82%[3-4]。尤其是拔牙[18]，还包括其他涉及骨创伤的手术，如种植体植入等[19]。已存在的感染病灶：未治疗的根尖周感染或牙周炎是MRONJ强有力的独立风险因素[20]。这些慢性感染病灶破坏了局部骨质的完整性，并维持了一个持续的炎症环境，使得在药物作用下本已脆弱的颌骨更易发生坏死。解剖学因素：下颌骨的血供较上颌骨差，因此MRONJ更好发于下颌[21]。骨隆突等解剖结构处黏膜较薄，易受损伤，也是好发部位[22]。1.2.4全身协同风险因素糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、营养不良及全身状况差等，被认为会影响微循环及全身免疫状态，从而增加MRONJ的易感性，是全身协同风险因素[23]。1.2.5综合风险评估为提高风险评估的临床可操作性，本共识专家综合参考了AAOMS2022、癌症支持疗法多国学会（MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer，MASCC）/国际口腔肿瘤学会（Interna‐tionalSocietyofOralOncology，ISOO）、美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）及意大利口腔病理与医学学会（ItalianSo‐cietyofOralPathologyandMedicine，SIPMO）和意大利颌面外科学会（ItalianSocietyofMaxilloFacialSurgery，SICMF）等指南性文献，对MRONJ高风险患者发生牙髓根尖周病诊疗相关MRONJ风险因素进行了综合归纳和等级分层，形成如表2所示的风险评估框架。该框架以原发疾病和药物暴露情况作为基础风险判定依据，并结合局部风险因素和全身协同风险因素等叠加风险因素，对患者总体风险进行分层判断。该表主要用于辅助牙髓根尖周病诊疗决策，将患者的个体情况（原发疾病、药物暴露情况、局部风险因素、全身协同风险情况）进行精确定位，为口腔科医生提供较为快速、直观的MRONJ风险评估依据，并非现有指南发布的原始分级标准，也不是严格的量化计分表。当接诊MRONJ高风险患者时，接诊医生应首先根据原发疾病和药物暴露情况判断患者的基础风险层级，再结合局部感染状态、拟行操作创伤程度、疑似或既往MRONJ病史及全身协同危险因素等叠加风险因素进行综合评估；当多项危险因素并存且提示的风险等级不一致时，原则上应按较高风险等级处理，并根据需要进行口腔颌面外科或多学科评估。1.3牙髓源性感染与MRONJ的相互作用牙髓源性感染可作为MRONJ发生和进展的局部触发因素。对于接受抗骨吸收药物或相关药物治疗的患者，牙髓坏死和根尖周感染所形成的持续炎症及细菌负荷，可能增加局部骨坏死、感染扩散和创口愈合障碍等风险[5,24]。因此，在MRONJ高风险患者中，及时识别和控制牙髓源性感染，是降低局部MRONJ风险的重要环节。MRONJ也可累及邻近牙齿的牙髓和根尖周组织。骨坏死相关的局部炎症、血供障碍和骨组织破坏，可能导致邻近牙齿出现牙髓炎、牙髓坏死或根尖周炎样表现，即逆行性牙髓炎样改变（as‐cendingpulpitis）[4,6,25]。此类病变可发生于无明显龋坏、充填体缺陷或外伤史的牙齿，容易被误诊为单纯牙髓根尖周病。上述双向作用具有重要临床意义。MRONJ高风险患者出现牙髓或根尖周症状时，应结合用药史、局部软硬组织表现和影像学改变，主动排除早期或非暴露型MRONJ；若症状与牙体病损程度不相符，或邻近区域存在骨硬化、拔牙窝不愈、瘘管、黏膜破溃或骨暴露等表现，应及时转入口腔颌面外科或进行多学科评估。对于已确诊MRONJ患者，应定期监测病灶邻近牙的牙髓活力及根尖周状态，及时发现并控制继发牙髓源性感染。2诊断与鉴别诊断MRONJ高风险患者可出现原因不明的牙痛、颌骨钝痛或局部肿胀等非特异性表现，与牙髓根尖周病的临床表现存在重叠，是临床鉴别诊断的重点。对于MRONJ高风险患者，不宜仅依据主诉牙症状作出诊断，应结合系统用药史、全口软硬组织检查、牙髓活力测验及影像学表现综合判断，以区分单纯牙髓根尖周病、MRONJ相关改变或二者共存。2.1诊断要点1）详尽的病史采集：MRONJ高风险患者出现牙髓根尖周症状时，应首先完成病史和用药史采集，明确原发疾病、药物类型、给药途径（静脉注射/口服/皮下注射）、剂量、疗程、末次用药时间及是否联合应用抗血管生成药物、糖皮质激素、免疫抑制剂或化疗药物等，以判断患者MRONJ风险并为后续治疗决策提供依据。任何抗骨吸收或抗血管生成药物的使用史都应引起高度警惕。2）全面的临床检查：临床检查不应局限于主诉牙，应进行全口软硬组织检查和牙髓测验。除评估龋损、修复体缺陷、隐裂、牙周状况及主诉牙牙髓活力外，还应重点观察有无骨暴露、瘘管、黏膜破溃、未愈合拔牙窝及邻近牙牙髓活力异常[23]。牙髓活力测验应常规进行冷、热、电活力测验，但需结合病史、临床表现和影像学表现综合审慎解读：无活力反应既可能提示牙髓坏死，也可能与MRONJ累及根尖区血供有关，不能仅凭活力测验结果诊断为原发性牙髓源性病变。血清Ⅰ型胶原C末端肽、骨特异性碱性磷酸酶等指标可作为辅助参考，但目前尚不能作为早期MRONJ诊断的独立依据[2]。对于无明显牙体病因却出现牙髓坏死或根尖周炎样表现的患牙，应警惕MRONJ相关病变累及邻牙的可能。3）细致的影像学分析：影像学分析的核心是判断临床症状、牙体病损与骨改变之间是否匹配；若三者不一致，应提高对早期或非暴露型MRONJ的警惕。影像学评估应结合根尖片、锥形束CT（cone-beamcomputedtomography，CBCT）综合判断病变来源和范围，必要时行磁共振成像（mag‐neticresonanceimaging，MRI）检查。根尖片可用于初步评估龋损、修复体、根管治疗质量及根尖周病变特征；CBCT能够显示三维骨结构改变，在判断根尖周病变范围、牙槽骨硬化、骨小梁改变、牙周膜间隙异常增宽、死骨、下颌神经管壁改变及拔牙窝愈合情况方面具有优势，是MRONJ高风险患者鉴别牙髓根尖周病与MRONJ相关骨改变的重要影像学方法[26-29]。MRI对隐匿性骨髓改变、软组织受累、瘘管走行及上颌窦受累范围的显示具有一定价值，可作为复杂或疑难病例的补充检查，但其影像表现缺乏特异性，不能单独作为鉴别诊断依据，仍需结合病史、临床表现及CBCT表现综合判断[29-31]。2.2MRONJ警示信号出现以下情况时，不宜直接按普通牙髓根尖周病处理，应优先排除MRONJ，并根据情况转入口腔颌面外科或进行多学科评估[3-4,27-29]：1）患者有高剂量、长期或联合应用抗骨吸收药物、抗血管生成药物、糖皮质激素、免疫抑制剂或化疗药物等用药背景；2）疼痛、叩痛或肿胀明显，但龋损、修复体缺陷或牙体病损不足以解释症状；3）无龋坏、无充填体缺陷或无外伤史牙出现牙髓坏死或根尖周炎样表现；4）根尖区影像学表现与典型牙髓源性根尖周病变不符，如以骨硬化、骨小梁增粗或模糊、牙周膜间隙异常增宽为主，而非与患牙根尖关系明确、边界相对清晰的透射影；5）出现边界不清的骨质破坏、死骨形成、下颌神经管壁增厚、拔牙窝长期不愈等提示MRONJ的影像学征象；6）存在瘘管、黏膜微小破溃、局部骨暴露或可探及骨面；7）多颗邻牙牙髓活力相继异常，尤其邻近疑似骨坏死区域。2.3鉴别诊断要点MRONJ的临床及影像学表现可与多种牙髓源性炎症、感染性骨病及肿瘤性病变相互重叠，MRONJ高风险患者的鉴别诊断应遵循“首先区分牙髓根尖周病与MRONJ，再排除其他相似疾病”的原则[4,23,32]。牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎及根尖脓肿通常可找到相应牙体病因，如深龋、修复体渗漏、隐裂、外伤或既往根管治疗失败，且影像学病变多与患牙根尖关系明确。若病变伴有骨硬化、死骨、骨暴露、拔牙窝不愈，或症状与牙体病损不匹配，应警惕MRONJ[4,33-34]。除牙髓根尖周病与MRONJ的鉴别外，还需根据病史、临床表现及影像学特征，进一步排除牙周炎及牙周脓肿、干槽症或拔牙创愈合不良、牙源性上颌窦炎、牙源性骨髓炎或慢性硬化性骨髓炎、放射性颌骨坏死、纤维-骨性病变、颌骨转移瘤或原发恶性肿瘤以及非牙源性牙痛等疾病[4,33-40]。鉴别时应重点结合用药史、放疗史、肿瘤史、牙体牙周病因、牙髓活力、病变范围、影像学特征及病程变化，避免因误诊而实施不必要或高风险的侵入性治疗。3治疗对于MRONJ高风险患者，牙髓根尖周病诊疗应遵循控制感染、减少骨创伤的基本原则，在有效控制牙髓源性感染、保存患牙与降低MRONJ发生风险之间取得平衡。治疗方式选择应综合考虑MRONJ风险分层、患牙可保留性、感染控制需求、操作创伤程度、患者全身状况及随访依从性。本共识将围绕非手术根管治疗、非手术根管再治疗、根管治疗并发症管理、显微根尖手术和意向性牙再植等主要诊疗策略，分别提出相应的推荐意见和风险控制建议，如图1所示。3.1非手术根管治疗对于MRONJ高风险患者，基于拔牙的高风险性，牙髓根尖周病患牙的非手术根管治疗方案长期以来被视为更安全的替代方案[41]。该方案的核心目标，在于通过根管系统的化学-机械清创来消除牙髓源性感染以解决牙髓和根尖周疾病，推迟或避免拔牙，同时通过术前评估牙齿预后与术中术后规范操作，最大限度地避免对本已脆弱的牙槽骨造成外科创伤，从而降低MRONJ的发生风险[42-43]。3.1.1病例选择AAOMS等多个组织在临床指南中均推荐将根管治疗作为MRONJ高风险患者的首选治疗方案，无绝对禁忌。将非手术根管治疗作为MRONJ高风险患者首选治疗方案的核心证据来自一项为期60个月的前瞻性临床研究[44]，该研究为目前随访时间最长的前瞻性证据，纳入40~85岁、接受BPs治疗至少24个月的患者，且至少有1颗需行根管治疗的患牙；排除标准包括可能影响骨愈合或免疫反应的系统性疾病、重度吸烟、妊娠或哺乳、头颈部放疗史以及颌骨恶性病变等；研究共纳入65名患者的109颗患牙，最终57名患者的96颗患牙完成随访，其中磨牙41颗、前磨牙31颗、前牙24颗，术前39%的患牙存在根尖周透射影；以患牙未拔除作为存留标准，以无根尖病变且无临床症状为成功标准，非手术根管治疗的成功率（76%）和患牙存留率（85%）与作为对照组的健康患者（成功率73%，存留率88%）相比，差异无统计学意义。这表明，规范实施的非手术根管治疗对于MRONJ高风险患者是一种安全且有效的长期解决方案。不同指南的病例选择虽存在差异，但均强调应在充分评估患牙预后和MRONJ风险的基础上，优先选择创伤较小且能够有效控制感染的治疗方式[4,23,45]。本共识专家建议，MRONJ高风险患者的病例选择不宜仅依据患牙局部情况作出判断，而应结合前述风险评估框架，对患者的原发疾病、药物暴露情况、局部风险因素及全身协同风险因素进行综合评估，并在充分告知风险、取得知情同意的基础上做出个体化决策。对于原发疾病负担较轻、药物暴露时间较短、局部感染可控且无过多全身协同危险因素的患者（表2中+、++、+++等级），若患牙可修复、预后可接受，且感染来源主要位于根管系统内，应优先考虑非手术根管治疗。适用情形包括不可复性牙髓炎、牙髓坏死、急慢性根尖周炎。对于急性脓肿等严重感染病例，根管治疗亦可作为过渡性的感染控制措施。对于为避免拔牙而拟保留的残冠、残根等患牙，也可在充分评估可修复性和预后的基础上进行非手术根管治疗。对于原发恶性肿瘤、长期静脉或高效价抗骨吸收药物暴露、合并局部感染或侵入性操作需求，以及伴有糖皮质激素或免疫抑制剂等相关/协同风险药物应用，糖尿病、贫血、自身免疫性疾病等协同危险因素的患者（表2中++++、+++++等级），非手术根管治疗并非禁忌，但应更加审慎地权衡治疗获益与风险，在充分知情同意后进行治疗，并实施严格的围治疗期管理和随访，必要时与口腔颌面外科及肿瘤内科、内分泌科等相关专科进行多学科会诊。对于不可修复患牙、明确纵裂或不可修复性根折、牙周支持极差、感染无法通过根管治疗控制，或存在疑似或活动性MRONJ的患者，不宜反复尝试非手术根管治疗，应联合口腔颌面外科及肿瘤内科、内分泌科等相关专科进行多学科会诊，制定后续治疗方案。3.1.2治疗目标和长期疗效对于MRONJ高风险患者，治疗目标不应仅限于影像学根尖周病变完全愈合，避免拔牙和MRONJ发生可能是比影像学上完美愈合更重要、更务实的临床终点[44]。对于症状消失或稳定但影像学愈合延迟的患牙，可归为临床稳定并继续随访，而不宜简单判定为治疗失败。3.1.3创伤最小化的操作流程尽管非手术根管治疗是首选方案，但其临床执行必须遵循创伤最小化的治疗原则，以严防任何可能诱发MRONJ的医源性并发症。1）术前沟通：获得患者的知情同意以及与患者的内分泌科、肿瘤科等医生沟通是首要且最为关键的步骤。当前尚无确切证据支持MRONJ高风险患者在根管治疗前常规实施药物假期（drugholiday），相较于延迟治疗，及时控制感染可能更为关键。2）感染控制：包括局部感染控制及预防性使用抗生素。在开始治疗前用0.12%氯己定漱口水漱口1min，可减少口腔内的微生物数量及操作相关菌血症风险[41]。考虑根管治疗可能导致的根尖周组织创伤，在MRONJ高风险患者中推荐参照拔牙围手术期预防措施使用抗生素[2,46]。正在或既往接受BPs治疗的患者：口服BPs的骨质疏松症患者，建议术前1~2h口服抗菌药物，术后继续用药3~7d；静脉注射BPs的骨质疏松症患者，建议术前1~24h口服抗菌药物，术后继续用药5~10d；静脉注射BPs的恶性肿瘤患者，建议术前1~48h口服或静脉滴注抗菌药物，术后继续用药7~14d。正在接受地舒单抗治疗或处于末次给药后6个月内的患者：骨质疏松症患者建议术前1~24h口服抗菌药物，术后继续用药5~10d；恶性肿瘤患者建议术前1~48h口服或静脉滴注抗菌药物，术后继续用药7~14d；合并明显牙周炎或根尖周炎者，可于术前2d开始静脉滴注抗菌药物，术后继续用药至14d。口服抗菌药物可选用阿莫西林或第二、三代头孢菌素单用，或与硝基咪唑类药物联用；静脉滴注可选用第二、三代头孢菌素单用，或与奥硝唑等硝基咪唑类药物联用。具体用药剂量和频率应遵照药品说明书。3）疼痛控制：在完善感染控制的条件下，局部麻醉不是MRONJ的风险因素，可以常规使用。但应避免使用含血管收缩剂的麻醉剂，以降低血管化不足的风险[47-48]。砷类及多聚甲醛等失活剂的使用不当会导致周围组织的化学性损伤[49-50]，包括牙龈和牙周组织坏死、牙槽骨坏死和骨髓炎，而这些是MRONJ的风险因素，因此不推荐在MRONJ高风险患者的牙髓治疗中使用失活剂。4）应急处理：对于急性根尖周炎患者，往往需要开髓引流和切开排脓，开髓引流时应避免扩锉针或冲洗液超出根尖孔，防止将感染带入根尖周组织；切开排脓时需提前判断是黏膜下脓肿阶段还是骨膜下脓肿阶段，黏膜下脓肿阶段应将引流切口局限于黏膜下，而骨膜下脓肿阶段需微创切开骨膜达脓腔进行引流，避免对骨壁和骨面的搔刮，选用3%过氧化氢溶液和0.12%氯己定溶液冲洗的方式减少局部机械刺激。术后使用抗生素（必要时静脉滴注）和漱口水，及时随访检查是否存在骨暴露，必要时需口腔颌面外科会诊。5）软组织保护：已有文献报道[42,51]橡皮障夹的创伤是MRONJ的直接触发因素，因此在放置橡皮障时，需无创安放橡皮障夹，以防止对牙龈及周围软组织造成不必要的撕裂或压迫性损伤。6）根管定位与预备：对于根管口定位困难的患牙，术前应充分结合根尖片和CBCT进行治疗路径设计。必要时可采用静态导航、动态导航、机器人辅助等技术，以提高开髓和根管定位的准确性，减少不必要的医源性损伤[52-53]。所有操作必须被严格局限于根管系统内部。严禁将任何根管预备器械[54]、感染碎屑[55]或冲洗液[56]推出根尖孔，因为这可能直接激化根尖周组织的急性炎症反应。根尖通畅性操作可能将根管内的感染碎屑挤出至根尖周组织，引发局部炎症甚至菌血症，从而理论上增加MRONJ的风险[55]。往复系统（特别是单支锉）可能增加碎屑溢出风险，建议优先使用全序列连续旋转系统，配合冠向下预备技术，以最大限度减少将感染物质推出根尖的风险[57]。7）根管冲洗：必须确保充分的化学预备，但应绝对避免使用加压冲洗等可能导致冲洗液被挤入根尖周组织的操作[56]。建议采用侧方开孔的冲洗针头，并配合低压、柔和的冲洗方式。现有文献中最常使用的仍是次氯酸钠，部分病例联合乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA），少数使用氯己定或生理盐水/蒸馏水，但没有研究证明哪一种冲洗液在MRONJ高风险患者中更优[42]。临床重点更应关注精准控制工作长度、避免冲洗液外挤、减少医源性创伤和确保感染控制[58]。8）根管充填：实现致密的三维根管充填是预防微渗漏及远期再感染的关键[59]。临床操作中应尽量避免超填。尽管超填是否为MRONJ的独立高危因素尚无定论，但额外的根尖周组织损伤和炎症已被公认是MRONJ的高危因素之一[60-61]。相较于热牙胶技术，冷侧方加压技术在避免超填方面，可能更具优势[5]。对于感染控制不佳的病例，应尝试根管内长期封药如氢氧化钙制剂、碘仿制剂等，以避免或减轻根管充填后根管治疗后疾病的发生及其临床症状。此外，对于根尖孔未闭合的年轻恒牙，MRONJ高风险患牙不可采用血运重建术，而应选择根尖诱导成形术和根尖屏障术。9）冠部修复考量：冠部渗漏是导致根管治疗失败的主要原因之一。对于具备修复条件的患牙，推荐进行永久修复以完成冠部封闭和功能[62]。对于牙体组织严重受损的患牙，脱离咬合能预防其远期发生根折导致拔牙[44]。对于残根，可考虑保留后行活动义齿修复，也可在评估风险及预后、患者充分知情同意的基础上进行正畸牵引，联合邻牙进行联冠修复[63]。3.2非手术根管再治疗对于MRONJ高风险患者，初次根管治疗失败但患牙仍具有保存价值时，非手术根管再治疗可作为优先考虑的保牙和感染控制方案，其核心目标是在不增加根尖周及牙槽骨创伤的前提下，重新进入并清理根管系统，以控制感染、促进根尖周病变稳定或愈合，并尽可能避免拔牙等外科操作[64]。对于MRONJ风险较高但无疑似或活动性MRONJ表现的患者，非手术根管再治疗并非禁忌，但需警惕极少数兼具多项高危因素的MRONJ高风险患者，如基础疾病（癌症）、药物使用方式（静脉高剂量）以及伴随疾病（糖尿病）等[42]。现阶段建议，对于失败原因位于根管系统内，且可通过根管内途径解决的病例，可在基于术前诊断、患者意愿、风险及获益进行单独评估后，制订个性化治疗方案，由具有相关经验的牙体牙髓病专科医生，按照创伤最小化的操作流程，审慎实施非手术根管再治疗。3.3根管治疗并发症管理穿孔、器械分离等根管治疗并发症可能增加根管内感染持续、根尖周组织受刺激及后续拔牙风险，在MRONJ高风险患者中应予以高度重视[61,65-66]。如果处理并发症时导致牙体明显削弱、穿孔扩大、根尖外组织损伤、感染加重，或患牙无保留价值、局部存在疑似或活动性MRONJ等情况时，应及时转入口腔颌面外科或进行多学科评估，制定后续治疗方案。现阶段建议，此类并发症的处理目标不应单纯追求技术上的完全纠正，而应以控制感染、减少医源性损伤、维持患牙稳定并避免诱发MRONJ为原则。处理前应结合根尖片、CBCT等影像学资料评估并发症类型、位置、严重程度、患牙可保留性及操作风险；必要时可结合显微镜、导航技术辅助处理，以提高操作精度并减少对牙体及根尖周组织的额外损伤[52-53]。针对穿孔，一旦发生应立即停止操作，并对穿孔位置、大小和修补时机进行全面评估[66]。对于位置明确、范围较小、可获得良好隔湿和封闭条件的穿孔，建议尽早在显微视野下使用生物相容性材料严密修补，以降低根管系统与牙周或根尖周组织之间的感染交通风险[67-68]。对于靠近龈沟、范围较大、形态不规则、污染明显或难以获得可靠封闭的穿孔，不宜反复扩大或盲目修补，应重新评估患牙保留价值，必要时进行多学科评估。针对器械分离，应优先判断其是否影响感染控制和根管封闭。若分离器械不影响感染控制，或取出风险较高，保留或绕过器械可作为优先选择[69-70]。尝试取出器械仅适用于位置相对有利、操作路径清晰、牙体组织剩余量允许且取出风险可控的病例，并应由具有相关经验的牙体牙髓专科医生实施。操作过程中应避免穿孔、热损伤、过度去除牙本质及将分离器械推出根尖孔等可能增加根尖周创伤和MRONJ风险的操作。3.4显微根尖手术MRONJ的核心风险在于感染和创伤，而根尖手术包含翻起全厚黏骨膜瓣、进行骨开窗以暴露根尖、切除根尖、刮除病变组织等对骨组织具有侵袭性的操作，每一个步骤均可能成为诱发MRONJ的风险环节[71]。因此，对于MRONJ高风险患者，不推荐显微根尖手术作为牙髓根尖周病的常规治疗方式。仅当非手术根管治疗或根管再治疗失败或不可行，患牙具有明确保留价值，感染灶局限且可通过手术彻底处理，局部无疑似或活动性MRONJ表现，患者全身情况和软硬组织愈合条件允许，并能接受规范围手术期管理和长期随访时，可在多学科评估和充分知情同意基础上审慎实施[72-73]。手术应由具有显微根尖手术经验的专科医生完成，必要时结合CBCT、导板或导航技术进行术前规划，以减少骨组织创伤[52-53,71-75]。对于全身情况较差、肿瘤疾病进展、免疫或代谢状态不良、长期或高剂量抗骨吸收药物暴露并合并多个协同危险因素，局部感染难以控制、软硬组织愈合条件差，或存在疑似/活动性MRONJ表现的患者，应避免实施根尖手术，而转入口腔颌面外科或多学科评估，制订后续治疗方案[74-75]。3.5意向性牙再植对于MRONJ高风险患者，拔牙和牙槽骨创伤是诱发MRONJ的重要风险因素[76]，而意向性牙再植涉及微创拔牙、牙槽窝及牙根处理、原位植回[77]。同时，抗骨吸收药物相关的骨改建和血管生成受抑状态，可能影响牙槽窝及牙周膜愈合[3,77]。这些因素意味着意向性牙再植在MRONJ高风险患者中存在较高生物学风险。因此，现阶段原则上不推荐意向性牙再植作为MRONJ高风险患者的治疗方案。4预后治疗后临床检查无牙髓根尖周症状，影像学检查证实根尖周炎症消失，患牙得以保留甚至功能良好，且长期随访未见MRONJ发生，可判定为治疗成功。治疗后原有的牙髓根尖周症状基本消失或仅为轻度不适，无急性感染发作（如反复溢脓、蜂窝织炎），影像学检查提示根尖周暗影未消失，不宜简单判定为治疗失败。此时影像学未完全愈合，患者整体状态处于“疾病休眠”或“临床稳定”期，可保留患牙并降低咬合负担，但仍需维持口腔卫生、定期随访（每1~3个月），并警惕任何可能诱发进展的因素（如局部创伤、牙科操作等）。治疗失败出现MRONJ症状时，其管理策略取决于疾病的分期、严重程度和患者的全身情况，并在多学科（口腔颌面外科、肿瘤科、内分泌科、感染科等）联合会诊后制定治疗计划。对于牙髓根尖周炎治疗后发生MRONJ的患者，患牙是否保留是治疗决策的核心难点。对于0~1期、非暴露型、局限性的（如仅有小范围骨暴露，无明显感染扩散迹象）且感染仍有控制可能的病例，首选保守治疗方案，其核心目标是控制症状、减轻炎症、防止病变进展。若根管系统具备再治疗条件，可在尽量减少软硬组织创伤和保证感染控制的前提下，审慎选择根管再治疗，并密切随访；使用0.12%氯己定溶液等抗菌漱口液进行每日含漱，以降低口腔生物负荷，保持病变区域清洁；在出现急性感染症状（如疼痛加剧、肿胀、溢脓）时，根据药敏结果或经验性地使用全身性抗生素（如青霉素类、克林霉素）进行短期治疗。当保守治疗无法控制病情，或病变出现进展（如疼痛持续、反复感染、形成瘘管、影像学证实有死骨形成、患牙有根折或侧穿等）时，则通常需要考虑外科干预。外科治疗的根本目标并非根治性的大范围切除，而是以保守的方式去除所有坏死的、无活力的骨组织，直至达到有血液渗出的、健康的骨创缘。这是一个关键的手术原则，旨在最大限度地保留健康的颌骨组织。鉴于MRONJ病变区域固有的愈合能力低下，研究者们正在积极探索能够增强局部组织修复的辅助治疗手段，包括但不限于自体血小板浓缩物、特立帕肽、高压氧、臭氧治疗和光生物调节等。5小结MRONJ高风险患者牙髓根尖周病的诊治应以控制感染、减少骨创伤为基本原则，在准确评估风险、规范鉴别诊断和严格把握适应证的基础上，优先采用微创、规范的非手术根管治疗，以降低医源性损伤及MRONJ发生、进展风险；对于不可修复或感染持续存在的患牙，则应在多学科协作下审慎制定个体化治疗方案。未来仍需更多高质量临床研究进一步优化此类患者的诊疗策略，并为循证决策提供更充分的依据。[参考文献][1]张雪明,康非吾.药物相关性颌骨坏死防控策略:从风险分级到临床实践[J].口腔颌面外科杂志,2026,36(1):1-10.ZhangXM,KangFW.Preventionandmanagementstrategiesformedication-relatedosteonecrosisofthejaw:fromriskstratificationtoclinicalpractice[J].JOralMaxillofacSurg,2026,36(1):1-10.[2]叶立,曹钰彬,孙国文,等.关于接受地舒单抗治疗患者拔牙围手术期管理的专家共识[J].华西口腔医学杂志,2026,44(2):153-172.YeL,CaoYB,SunGW,etal.Expertconsensusonperioperativemanagementoftoothextractioninpatientsre‐ceivingdenosumabtherapy[J].WestChinaJStomatol,2026,44(2):153-172.[3]何悦,陈珩,安金刚,等.药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(4):313-325.HeY,ChenH,AnJG,etal.Expertconsensusondiagno‐sisandclinicalmanagementofmedication-relatedosteo‐necrosisofthejaw[J].ChinaJOralMaxillofacSurg,2023,21(4):313-325.[4]RuggieroSL,DodsonTB,AghalooT,etal.AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeonspositionpaperonmedication-relatedosteonecrosisofthejaws—2022update[J].JOralMaxillofacSurg,2022,80(5):920-943.[5]AlRahabiMK,GhabbaniHM.Clinicalimpactofbisphos‐phonatesinrootcanaltherapy[J].SaudiMedJ,2018,39(3):232-238.[6]BaarounV,ElbharS,RémondC,etal.Endodonticcon‐sequencesofearlystageofmedication-relatedosteone‐crosisofthejaw:acasereport[J].ClinExpDentRes,2025,11(4):e70168.[7]MarxRE.Pamidronate(Aredia)andzoledronate(Zome‐ta)inducedavascularnecrosisofthejaws:agrowingepidemic[J].JOralMaxillofacSurg,2003,61(9):1115-1117.[8]RuggieroSL,DodsonTB,FantasiaJ,etal.AmericanAs‐sociationofOralandMaxillofacialSurgeonspositionpaperonmedication-relatedosteonecrosisofthejaw—2014update[J].JOralMaxillofacSurg,2014,72(10):1938-1956.[9]KawaharaM,KuroshimaS,SawaseT.Clinicalconsiderationsformedication-rel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