肩袖损伤诊疗专家共识（2026版）

肩袖损伤诊疗专家共识（2026版）一、共识制定依据与适用人群肩袖损伤占肩关节疾病的30%~40%，目前国内不同层级医疗机构在诊断标准、手术指征、康复路径上存在显著差异，本共识为临床医师提供可直接落地的统一诊疗决策依据。

本共识由中华医学会运动医疗分会肩肘外科学组牵头，检索2018-2025年PubMed、Embase、中国知网核心文献共1276篇，经3轮德尔菲法专家投票（全国31个省区市共62名肩肘外科、康复科、影像科专家参与）形成，证据等级分为4级：I级为多中心随机对照研究、系统评价；II级为单中心随机对照研究、前瞻性队列研究；III级为回顾性队列研究、病例对照研究；IV级为病例报道、专家经验。推荐强度分为2级：强推荐对应I~II级证据、专家同意率≥90%；弱推荐对应III~IV级证据、专家同意率≥75%。

本共识适用于各级医疗机构骨科、运动医学科、康复医学科、全科医学科执业医师，覆盖18~85岁非肿瘤、非感染性肩袖损伤患者，除外先天性肩袖发育异常、臂丛神经损伤合并肩袖病变、肩袖损伤合并终末期盂肱关节炎需行关节置换的特殊病例。二、肩袖损伤的分型与风险分层准确的分型与风险分层是避免过度治疗、漏诊高危撕裂的核心前提，禁止仅凭影像学报告直接确定治疗方案。2.1统一分型标准肩袖损伤按撕裂深度分为部分厚度撕裂、全层撕裂两类：•部分厚度撕裂：累及肌腱厚度<50%为轻度，≥50%为重度，按损伤位置分为关节侧撕裂（PASTA病变）、滑囊侧撕裂、肌腱内撕裂三类。•全层撕裂：按撕裂最大径、累及肌腱分为4级，对应预后特征见表1。表1肩袖全层撕裂大小分型与预后参考分型撕裂最大径累及肌腱数量术后1年预期愈合率小撕裂<1cm单根肌腱（多为冈上肌）≥95%中撕裂1~3cm单根肌腱≥90%大撕裂3~5cm1~2根肌腱≥80%巨大撕裂>5cm≥2根肌腱≥60%全层撕裂需同时评估2项影像学指标：①回缩程度按Patte分级：1级回缩<1cm，2级回缩1~3cm，3级回缩>3cm达盂肱关节水平；②肌肉脂肪浸润按Goutallier分级：0级无脂肪浸润，1级少量脂肪条带，2级脂肪占比<50%，3级脂肪占比与肌纤维相当，4级脂肪占比>50%。2.2风险分层判定所有患者确诊后必须按表2完成风险分层，对应不同初始治疗路径。

表2肩袖损伤风险分层判定标准风险层级撕裂类型影像学特征临床表现首选初始治疗低危部分厚度撕裂<50%无肌腱回缩、Goutallier0~1级VAS疼痛评分<4分，肩关节主动活动度丢失<20°规范非手术治疗中危全层小/中撕裂、部分厚度撕裂≥50%Patte1级回缩，Goutallier1~2级VAS4~7分，主动活动度丢失20°~40°，伴轻度力弱规范非手术治疗12周，无效则评估手术高危全层大/巨大撕裂、急性外伤性全层撕裂Patte2~3级回缩，Goutallier≥2级VAS>7分，主动活动度丢失>40°，伴明显抬臂无力非手术治疗无效或急性损伤者限期手术三、诊断流程与评估标准肩袖损伤的诊断必须结合病史、体格检查、影像学检查三重证据，单一证据阳性不得作为确诊依据。3.1病史采集强制项接诊时必须采集5项核心信息，漏项不得做出确诊判断：1.外伤史：首次疼痛前3个月内的提重物、牵拉、跌倒手撑地病史（占急性撕裂病因的68%）；2.疼痛特点：是否存在夜间痛、抬臂诱发痛（确诊患者中87%存在该表现），需与颈椎病放射痛鉴别：颈椎病疼痛沿神经根分布至前臂/手指、伴麻木，无抬臂诱发特征；3.功能受限表现：是否存在梳头、系胸罩、摸后背等日常动作困难；4.既往治疗史：近6个月是否接受封闭、理疗、药物治疗，疗效持续时间；5.基础疾病：是否存在糖尿病、类风湿关节炎、长期全身激素使用史（此类患者术后肌腱不愈合风险升高2.3倍）。3.2体格检查操作规范所有患者必须完成4项对应不同肌腱的专项检查，操作方法、判定标准、诊断价值需统一：1.Jobe试验（冈上肌）：患者肩外展90°、前屈30°、拇指向下，检查者施加向下阻力，出现无力或疼痛为阳性，诊断冈上肌损伤敏感度82%、特异度76%；2.外旋抗阻试验（冈下肌、小圆肌）：患者上臂贴紧胸壁、屈肘90°，做外旋动作时检查者施加反向阻力，出现无力或疼痛为阳性，诊断冈下肌损伤敏感度78%、特异度84%；3.Lift-off试验（肩胛下肌）：患者将手置于腰后，用力向后推离腰部，不能完成或无力为阳性，诊断肩胛下肌全层撕裂敏感度92%、特异度90%；4.疼痛弧试验（肩峰撞击）：检查者被动抬举患肢，60°~120°范围内出现明显疼痛为阳性，提示合并肩峰下撞击。至少3项专项检查中2项阳性，结合病史才可初步判定对应肌腱损伤，严禁仅靠1项试验结果下诊断。3.3影像学检查阶梯路径检查需按从低成本到高精度的阶梯开展，不得越级直接开具高精度检查：1.初筛必须行肩关节正位+冈上肌出口位X线：正位球管向头侧倾斜15°，出口位球管向足侧倾斜30°，用于评估肩峰形态（I型平坦、II型弧形、III型钩型）、肩峰下间隙宽度（正常7~14mm，<5mm提示巨大撕裂合并肩峰下撞击）、肱骨头上移、骨赘形成；2.次选肌骨超声检查：由完成≥100例肩袖超声规范化培训的医师操作，诊断全层撕裂敏感度91%、特异度89%，部分撕裂敏感度75%、特异度82%，适合基层初筛、术后随访，可动态观察肌腱滑动状态；3.术前确诊必须行3.0T肩关节MRI：扫描层厚3mm，包含斜冠状位、斜矢状位、轴位三个序列，可清晰显示撕裂大小、回缩程度、脂肪浸润、合并损伤，严禁使用1.5T及以下场强MRI作为术前确诊依据；4.特殊替代检查：存在MRI禁忌（体内金属植入物、幽闭恐惧症）的患者，可行肩关节CT造影，诊断全层撕裂敏感度88%、特异度85%。3.4强制鉴别诊断确诊前必须排除4类易混淆疾病：①冻结肩：主被动活动均显著受限，MRI提示肩袖完整性正常；②神经根型颈椎病：臂丛神经牵拉试验阳性，颈椎MRI可见神经根受压；③肩锁关节炎：肩锁关节局部压痛明显，X线可见关节间隙变窄、骨赘形成；④钙化性肌腱炎：急性期疼痛剧烈，X线可见肩袖内高密度钙化灶。四、非手术治疗方案与疗效判定非手术治疗是低危及中危肩袖损伤的首选方案，60%~70%的低危患者可通过规范非手术治疗获得满意疗效，严禁初诊患者直接安排手术。4.1适用人群符合以下任意1类患者优先选择非手术治疗：①所有低危分层患者；②年龄>75岁、基础疾病多不能耐受手术的中高危患者；③撕裂时间>1年、Goutallier3~4级无修复条件的患者。4.2急性期（发病2周内）处置规范1.活动管理：患肢避免过顶负重活动，无需严格制动，日常吃饭、写字等肘水平面以下活动可正常进行，严禁使用三角巾悬吊超过2周——长期制动会导致关节囊胶原纤维排列紊乱、粘连，继发冻结肩的风险升高4倍。2.药物治疗：优先口服常规剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs），连续使用不超过2周；有消化道溃疡病史者优先选择COX-2抑制剂。若疼痛VAS>7分，可行超声引导下肩峰下间隙封闭注射：复方倍他米松1ml+1%利多卡因4ml，同一部位每年注射不超过2次，间隔不少于3个月；严禁无引导反复盲目封闭——糖皮质激素会导致肌腱胶原降解、脆性增加，反复注射会使撕裂扩大风险升高3倍。3.物理治疗：肿痛明显时予局部冰敷，每次15分钟、每天3次；予无热量短波治疗，每次15分钟、每天1次，10次为1疗程。严禁急性期行热敷、暴力按揉——局部温度升高会加重组织水肿，暴力按压会导致肌腱撕裂进展。4.3慢性期（发病2周后）康复训练方案康复训练按3个阶段递进，每个阶段设定明确目标，训练后疼痛较训练前升高不超过2分，否则需降低训练强度：1.第一阶段（发病2~6周，活动度训练）：行爬墙训练（面对墙面，手指向上爬行至最高耐受位置保持10秒，10次/组、3组/天）、钟摆训练（弯腰使患肢自然下垂，顺时针/逆时针划圈，直径从10cm逐步增加到30cm，10圈/组、3组/天），目标为6周时主动前屈达到150°、外旋达到40°。2.第二阶段（发病6~12周，力量训练）：行弹力带抗阻外旋（上臂贴胸、屈肘90°，手握弹力带向外旋转，12次/组、3组/天）、三角肌等长收缩训练（肩外展45°保持10秒，10次/组、3组/天），目标为12周时肩袖肌群肌力达到4级以上。3.第三阶段（发病12~24周，功能恢复）：逐步恢复过顶日常活动、轻体力运动，避免单次提举超过5kg的重物。4.4疗效判定节点非手术治疗满12周必须复评，同时满足以下2项判定为治疗有效，可继续维持康复训练：①VAS疼痛评分下降≥3分；②肩关节Constant评分提高≥15分；③主动活动度恢复至健侧的90%以上。若满12周症状无改善甚至加重，需重新评估风险分层，判断是否具备手术指征。五、手术治疗指征、术式选择与操作规范手术治疗仅用于规范非手术治疗无效的中高危患者，严格控制手术指征是降低过度医疗风险的核心。5.1手术指征（强推荐）患者必须同时满足以下4项条件才可安排手术：①分型为全层中/大/巨大撕裂，或厚度≥50%的部分撕裂；②规范非手术治疗12周无效，或急性外伤性全层撕裂发病<4周、主动抬臂功能完全丧失；③Goutallier分级≤2级、Patte回缩≤2级，肌腱可无张力拉回肱骨大结节足印区；④患者有明确的缓解疼痛、改善功能诉求。严禁给Goutallier4级、肌腱回缩至关节盂水平无法拉回的患者行单纯肩袖修补术（术后再撕裂率>70%）。5.2术式选择优先级术式选择按“优先微创、严格限制开放、个体化选择重建方案”的原则执行：1.优先选择全关节镜下肩袖修补术：创伤小、术后粘连发生率低，占目前符合指征病例的95%以上；根据撕裂大小选择固定方式：<1cm小撕裂用单排固定，1~5cm中/大撕裂用缝线桥固定——缝线桥可将肌腱均匀压配在足印区，接触面积比单排固定高60%，愈合率提高15%~20%。2.不具备关节镜设备条件时，可选择关节镜辅助小切口肩袖修补术，切口长度控制在3~5cm；严禁采用传统>10cm大切口开放修补（创伤大、三角肌损伤率高，术后粘连发生率>40%）。3.巨大不可修复撕裂患者，根据年龄、功能需求选择术式：<65岁、活动需求高的患者优先选择上关节囊重建；>70岁、合并肱骨头骨关节炎、抬肩功能丧失的患者可行反式肩关节置换；严禁对<65岁患者常规行反式肩关节置换。5.3术中操作核心规范所有手术操作必须明确操作机理、控制操作范围，避免过度操作导致并发症：1.肩峰成形仅适用于III型钩型肩峰、存在明确肩峰下撞击的患者，磨除肩峰下骨赘至肩峰形态为I型平坦即可；严禁常规行大范围肩峰切除——过度切除会导致肩峰骨折、三角肌附着点损伤，术后肩峰下撞击复发率升高2倍。2.肩袖修补时肌腱复位张力以牵拉至足印区时缝线张力<5N为宜（即肌腱可轻松覆盖足印区、无明显回弹）；严禁强行牵拉高张力肌腱修补——张力过大时肌腱微循环障碍，术后再撕裂率>60%。3.合并损伤必须同期处理：肱二头肌长头腱脱位、撕裂>50%者同期行切断或固定，SLAP损伤II型以上者同期修补，肩胛下肌撕裂无论大小必须同期修补；严禁仅修补冈上肌、忽略其他合并损伤（术后残留疼痛发生率>50%）。5.4术后基础处理术后常规使用外展支具将肩关节固定在外展30°位，小撕裂固定3周、中撕裂固定4周、大/巨大撕裂固定6周；固定期间可正常进行腕关节、肘关节主动活动，严禁支具固定时间超过6周——固定超过6周会导致关节僵硬，康复周期延长3个月以上。六、术后康复路径与随访要求规范的术后康复对手术疗效的贡献占比达40%以上，严禁只做手术、不提供标准化康复指导。6.1分阶段康复方案康复方案按撕裂大小匹配固定周期，严格遵守不同阶段的训练禁忌：1.支具固定期（术后0~3/4/6周）：可摘除支具行钟摆训练、被动前屈/外旋活动，活动范围控制在前屈≤90°、外旋≤20°，每次10分钟、每天2次；严禁行主动抬臂、抗阻训练——术后6周内修补肌腱与骨面仅为纤维瘢痕愈合，抗张力强度为正常肌腱的20%，主动抬臂时肌腱收缩张力可达15~20N，远超愈合组织承受阈值，会导致固定失效、肌腱再撕裂。2.功能恢复期（术后3/4/6~12周）：拆除支具，开始主动活动度训练（爬墙、棍棒操），目标为术后12周主动前屈达150°、外旋达40°；逐步开始三角肌、肩袖肌群等长收缩训练。3.力量提升期（术后12~24周）：开始弹力带抗阻力量训练，逐步增加负荷，目标为术后24周肩袖肌群力量恢复至健侧的80%。4.运动回归期（术后24周以后）：逐步恢复游泳、慢跑等非对抗性体育运动，术后12个月可恢复篮球、羽毛球等对抗性运动；严禁术后6个月内提举>10kg重物、做过顶负重动作。6.2强制随访节点所有手术患者必须按以下时间节点随访，失访患者需由管床医师电话追踪：1.术后6周：复查体格检查，评估关节活动度，调整康复方案；2.术后3个月：复查肌骨超声或3.0TMRI，评估肌腱愈合情况；3.术后6个月：复查Constant-Murley评分、ASES评分，评估功能恢复情况；4.术后12个月：完成最终疗效评估，告知患者避免长期过顶负重劳动。七、并发症预防与异常处置肩袖损伤治疗的并发症多与操作不规范、康复不当相关，按严重程度分级处置，提前识别预警信号可将并发症危害降至最低。7.1三级响应机制所有并发症按严重程度分为3级，明确判定标准、启动权限、处置原则：

表3并发症分级处置规则并发症等级判定标准启动权限处置原则一级（严重，需立即干预）术后肌腱再撕裂（术后突发抬臂无力、夜间痛，MRI提示肌腱连续性中断）；术后感染（切口红肿热痛、体温>38.5℃、血沉/CRP显著升高，关节穿刺抽出脓性液）；术后关节僵硬（术后12周主动前屈<90°、外旋<10°）科主任牵头，主刀医师、康复师联合评估肌腱再撕裂：小撕裂无症状者保守观察，大撕裂伴功能障碍者术后6个月以上行翻修修补；感染：立即行关节镜下清理置管冲洗，根据药敏结果使用敏感抗生素4~6周，严禁单纯抗生素保守治疗；关节僵硬：先强化被动活动训练，术后6个月无改善者行关节镜下松解二级（中等，需及时调整方案）封闭注射后24小时内局部肿痛加重、无发热；康复训练后VAS评分升高>3分、持续超过24小时主管医师/康复师评估封闭后反应：冰敷、口服NSAIDs，2~3天可自行缓解；训练后疼痛：将训练强度降低50%，疼痛缓解后再逐步加量三级（轻微，对症处理）手术切口周围皮肤瘀斑、局部麻木（皮神经牵拉损伤）；口服NSAIDs后胃痛、反酸护理人员/门诊医师处置皮肤麻木无需特殊处理，3~6个月可自行恢复；胃肠道反应加用胃黏膜保护剂，必要时更换药物7.2患者预警告知所有患者首次治疗时必须书面告知：若出现切口流脓、发热>38.5℃、突发抬臂不能三类情况，需立即就诊，无需等待既定随访节点。八、质量控制与评价标准统一的质量指标与评价工具是不同机构诊疗结果可比、持续改进质量的基础。8.1核心质量考核指标各级医疗机构需将以下指标纳入科室质量考核：①肩袖损伤患者MRI检查前X线筛查率≥95%；②初诊低危患者非手术治疗率≥90%；③手术患者术前完成≥12周规范非手术治疗比例（急性外伤性撕裂除外）≥85%；④术后3个月肌腱愈合率：小撕裂≥95%、中撕裂≥90%、大撕裂≥80%、巨大撕裂≥60%；⑤术后1年优良率（ASES评分≥90分）≥85%。8.2统一评价工具所有疗效评估必须使用经国内验证的标准化量表，包括Constant-Murley肩关节评分、美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、疼痛VAS评分，不得使用自制未经验证的评价量表。附件1肩袖损伤门诊初诊评估表（可直接打印使用）项目类别评估内容结果记录基本信息姓名、性别、年龄、联系电话、优势手病史采集外伤史（有/无，受伤时间）、疼痛特点（夜间痛/抬臂痛/放射痛）、功能受限动作、既往治疗史、基础疾病（糖尿病/类风湿/激素使用史）体格检查Jobe试验（阳/阴）、外旋抗阻试验（阳/阴）、Lift-off试验（阳/阴）、疼痛弧试验（阳/阴）、主动/被动活动度（前屈/外旋/内旋）影像学检查X线（肩峰形态、肩峰下间隙）、超声/MRI（撕裂大小、回缩程度、Goutallier分级、合并损伤）分层诊断风