居家养老上门雾化治疗知情同意书

居家养老上门雾化治疗知情同意书一、文档说明与适用指引1.1文书性质本知情同意书用于规范居家养老场景下，由具备执业资质的医护人员上门为老年患者实施雾化吸入治疗前，向患者及家属（或法定监护人）履行告知义务的全过程。本同意书同时作为治疗依据、操作授权和双方责任划分的凭证，归入患者健康档案保存，保存期不少于15年。1.2适用对象同时满足以下三个条件者方可适用本同意书：•年龄60周岁及以上，居住于固定住所（非医疗机构住院病区）•经二级及以上医院确诊需要雾化治疗的呼吸系统疾病（包括但不限于慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管哮喘、支气管扩张合并感染）•患者本人或家属能够提供通风良好、电源稳定、具备上下水条件的治疗空间1.3不适用情形（必须立即终止上门评估）任何一项成立即不得开展上门雾化治疗，应转介至医疗机构：•患者处于昏迷或躁动状态，无法配合雾化面罩佩戴•雾化治疗需同时使用有创呼吸机辅助通气•患者居住环境存在严重安全隐患（无稳定电源、房间密闭无窗、通道被杂物堵塞等）•生活不能自理且现场无任何固定照护者1.4签订流程总览本同意书签订按「先评估、再告知、后签署、即执行」四步执行。四个环节缺一不可，其中第1步评估仅由医护人员完成，家属不得代替；第3步签署顺序必须为患者本人优先，特殊情况方可由家属代签。二、患者与照护者基本信息2.1患者信息项目填写内容姓名（患者本人姓名）性别□男□女年龄（周岁）身份证号（按18位完整填写，复印件归档时遮蔽中间8位）住址（精确至门牌号）联系电话（患者本人或随身携带的电话）紧急联系人及电话（姓名+电话，必须为不同住于同一住所的近亲属）医保类型□城镇职工医保□城乡居民医保□离休干部医保□全自费过敏史□无□有：________________（列出具体药物或食物过敏原）基础疾病□无□有：________________（高血压/冠心病/糖尿病/其他）当前用药清单（含药物名称、剂量、频次，附药品说明书或拍照粘贴）2.2家庭照护者信息项目填写内容姓名（照护者姓名）与患者关系□配偶□子女□其他：________联系电话（照护者手机号）是否同住□是□否（注明每日陪护时间段：__时至__时）照护经验□无□有（累计照护年限：____年）2.3上门服务团队信息项目填写内容所属医疗机构名称（执业许可证上的全称，不得用简称）上门医护人员1姓名：______职称：____执业证书编号：______上门医护人员2姓名：______职称：____执业证书编号：______机构联系电话（工作时间+24小时值班电话两个都要填）上门日期与时段治疗周期：自__年月日至年月日，共次，每次时段：____三、疾病诊断与治疗适应证3.1诊断依据患者经（医疗机构全称）诊断，具体诊断结果如下：•主要诊断：________________（标准疾病名称，例如：慢性阻塞性肺疾病急性加重期）•诊断依据（勾选，可多选）：◦□肺功能检查（FEV1/FVC<70%为气流受限标准，具体数值：____）◦□胸部影像学（X线/CT：________________）◦□动脉血气分析（PaO₂：__mmHg；PaCO₂：__mmHg）◦□血常规（WBC：__×10⁹/L；NEUT%：__）◦□既往住院病历或门诊病历（病历号：________）◦□过敏原检测（具体项目：________________）3.2用药方案告知治疗用药经医师处方确认，具体方案如下：药品名称剂量溶媒与稀释量给药频次疗程配伍禁忌提示（例如：吸入用布地奈德混悬液）（例如：1mg）生理盐水2mL每日2次7天不得与某某混用（例如：硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液）（例如：2.5mg）可不稀释每日3次（按需）7天________（例如：吸入用乙酰半胱氨酸溶液）（例如：300mg）不稀释每日1次7天不得与雾化吸入用抗生素混合3.3治疗目标本次治疗预期达到的目标为（需在开始治疗前明确告知，避免家属产生不切合实际的预期）：•短期目标（1～3天）：咳嗽频次下降≥30%、喘息症状缓解（改良英国MRC呼吸困难指数改善≥1分）•疗程目标（7～14天）：呼气峰流速（PEF）较治疗前改善≥15%、或血氧饱和度（SpO₂）静息状态下维持≥92%（非吸氧状态）•长期目标：延缓肺功能年下降速率、减少急性加重次数3.4不适用本治疗方案的替代选项根据患者具体病情，替代方案包括：•口服药物治疗（优先适用于轻度、能自主吞咽的患者）•门诊雾化治疗（适用于行动尚可、距医疗机构3公里内的患者）•住院治疗（适用于中重度急性加重、合并呼吸衰竭的患者）以上替代方案由经治医师结合患者实际病情选择，确认选择结果：________。患者及家属有权在任何时候要求更换为替代方案，需在治疗开始前提出。四、知情告知内容本章节为知情同意书的核心，医护人员需逐项口头告知并确认患者或家属理解后，在对应位置签注「已理解」。任何一项未签注「已理解」，不得进入签署同意环节。4.1治疗机制与预期感受（使用雾化治疗的物理原理说明）雾化吸入治疗的基本原理为：通过压缩空气或振动网片将液态药物分散为直径1～5μm的气溶胶微粒，随患者自主呼吸直接沉降于气道和肺泡表面。与口服药物相比，雾化吸入药物起效时间约5～15分钟，呼吸道局部药物浓度高，全身不良反应小。当患者雾化治疗期间，可能出现以下正常感受，不必恐慌：•口腔轻微干燥或苦涩感（因药液颗粒沉降于口咽部）•面罩边缘皮肤压痕（因硅胶面罩与面部贴合）•雾化雾气致视物模糊（因雾气附着于眼镜镜片，可暂时摘镜）4.2设备说明与操作步骤（家属需掌握的核心内容）4.2.1设备选型采用便携式压缩雾化器或振动网片雾化器，优先选用网片式（药物残留量≤0.3mL，噪声≤50dB，适合居家环境）；若使用压缩式雾化器，空气流量应调节在6～8L/min之间（调节标准为：用手掌距喷口5cm处感受有明显雾气喷出且不引起疼痛）。4.2.2雾化操作步骤（按以下顺序执行）步骤操作动作操作要点与注意事项1治疗前准备治疗前30分钟内不进食（防止雾化过程中呕吐误吸）；患者取坐位或半卧位（床头抬高30°～45°），松开领口2药物注入将药液垂直注入雾化杯，总量控制在3～4mL（不足3mL时加生理盐水至3mL，超过4mL会延长雾化时间增加心脏负荷）3安装面罩面罩覆盖口鼻，调整头带松紧度以能插入1指为度（过紧造成压疮，过松导致药物外泄）4开启设备先开启电源再连接管路；观察雾化杯出雾量，应呈现均匀的白色细雾，禁止出现液滴状喷溅（提示雾化片堵塞或气流过大）5治疗过程每次治疗时间10～15分钟，或至雾化杯内液体不再明显减少（设备连续运行超过20分钟自动停机保护，特殊情况需更换设备再继续）6治疗结束关闭电源，取下口鼻罩；协助患者用清水漱口（激素类药物必须漱口，防止口腔念珠菌感染）并洗脸；面罩及配件用清水冲洗、晾干，放入清洁自封袋保存4.2.3设备消毒保养要求•每日治疗结束后：雾化杯、面罩用温水（40℃以下）冲洗晾干即可•每3日消毒1次：用75%医用酒精擦拭面罩内外面、雾化杯内外壁，再用清水彻底冲净（酒精残留会刺激气道）•严禁煮沸消毒或微波炉加热消毒（会使塑料变形、滤网损坏，导致雾化颗粒增大，失去治疗效果）4.2.4设备故障处理故障表现可能原因处理方法无雾化气体输出电源未接通或保险丝熔断检查插座与电源线，更换保险丝后重启出雾量明显减小雾化片被药液结晶堵塞用随机附带的小刷轻刷雾化片表面，禁用针状物捅刺噪音明显增大气泵进气口滤芯堵塞更换滤芯（滤芯为耗材，每500小时更换1次）雾化过程中断药液温度过低导致传感器误判将药液在室温下放置5分钟复温后重新开始4.3治疗期间患者体位要求•首选坐位：患者坐于有靠背的椅子上，双脚踏地，身体稍前倾（约10°～15°），有利于膈肌下降、增加通气量•次选半卧位：床头抬高30°～45°，仅适用于体力不支无法坐稳的患者•严禁平卧位：平卧位时膈肌上抬、肺活量减少约15%，且药物易沉积于咽喉部而非下气道，治疗效果显著下降，同时增加误吸风险4.4生命体征监测要求照护者必须在每次雾化治疗前、治疗中第10分钟、治疗结束后15分钟各记录1次，并将结果填写至附录A登记表：监测项目正常范围异常判定及处理心率60～100次/分（基础心率偏快者以平时基础心率为参照）超过120次/分或较基础值增加≥40%时暂停治疗呼吸频率16～20次/分超过24次/分或较基础值增加≥8次/分时暂停治疗SpO₂（如家中有指脉氧仪）≥92%低于90%时必须立即停止治疗，呼叫急救（见第七章）血压（如家中有血压计）收缩压90～160mmHg收缩压超过180mmHg或低于90mmHg时暂停治疗4.5用药管理要求（家属和照护者必须遵守）•药品由执行上门服务的医护人员每日按处方配好，标注患者姓名、药名、剂量、日期及时间，置于专用药盒（带分隔，标注「早/中/晚」）•照护者核对药盒标注与处方是否一致后，协助患者用药；任何疑问立即拨打服务医疗机构电话，不得自行调整剂量•每次治疗后，在登记表「用药记录」栏划「✅」并签名•剩余药品（包括已开启未用完的）必须交回医护人员，严禁留存。已开启的布地奈德混悬液在25℃以下保存不得超过24小时，超过24小时必须废弃•严禁将本次雾化用药用于其他家庭成员或非本次治疗目的4.6治疗环境要求•治疗房间须通风良好：治疗前开窗通风≥10分钟，治疗期间可留一扇窗开启5～10cm缝隙（避免空气对流直吹患者）•室内温度维持22～26℃、相对湿度50%～60%——湿度过低会加重气道干燥，湿度过高增加真菌滋生风险•治疗区域内2米范围内无明火、无正在工作的电磁炉/微波炉等强电磁设备（部分雾化器为电机驱动，电磁干扰可能导致出雾不稳定）•光线充足，便于观察患者面色及意识状态4.7治疗周期与费用告知项目明细治疗总次数共__次（按医嘱执行，中途不得自行增加或减少）单次上门服务费____元/次药品费用按处方实际用量结算，每次治疗前出示药品清单及单价设备租赁费____元/天（含雾化器、管路、面罩各1套）耗材费（面罩/管路更换）面罩每7日更换1次，__元/个；管路每14日更换1次，__元/根医保报销□可报销，按当地医保政策执行（报销比例：____%）□不可报销（全自费）费用合计预估本次疗程预估总费用____元（含药品费用，以实际用量为准，如有出入以实际发生额结算并在费用清单中注明）医护人员不得在治疗过程中擅自增加未告知的收费项目；如需增加检查或用药，必须提前取得患者或家属书面同意。4.8替代治疗方案告知必须向患者及家属说明以下几点：•雾化治疗并非唯一选择，其他方案包括口服用药治疗（适用轻症患者）、门诊雾化治疗（适用于距离医疗机构较近且行动方便者）、住院治疗（适用于需要持续监护的重症患者）•三种治疗方案的预期效果、所需费用、时间投入对比如下：方案预期起效时间预估费用优点风险与不足上门雾化（本次方案）5～15分钟约____元/疗程免奔波、居家环境舒适缺乏急救设备、离院抢救时间较长门诊雾化5～15分钟约____元/疗程可同时接受其他诊疗往返奔波、候诊时间较长住院雾化治疗5～15分钟按住院标准计费监护齐全、可随时抢救费用高、需家属陪护、院内感染风险4.9预期疗效与时间节点本次治疗预期效果如下，患者及家属应建立合理预期：•用药后10～15分钟内，喘息、咳嗽症状可出现可感知的缓解（起效时间以沙丁胺醇等支气管扩张剂为例）•连续治疗3天后，症状开始持续改善；连续治疗7天后，评估是否达到上述治疗目标。如7天无明显改善，将由评估人员结合患者病情判断是否需要转诊•若治疗中出现症状先改善后加重的情况（例如第5天较第3天加重），视为治疗应答异常，必须暂停治疗并联系医护人员或直接转诊，不得自行加大剂量4.10患者与照护者培训（首次治疗前必须完成）首次上门时，医护人员必须对患者及照护者进行以下内容的现场培训，培训完成后双方在培训确认栏签字：•雾化器的安装、使用与日常维护（操作演示+照护者回演一遍，确认无误后方可结束）•异常情况识别与应急联络（见第七章）•雾化日志的填写（见附录A）五、禁忌与相对禁忌5.1绝对禁忌（严禁实施雾化治疗）以下情况任何一项成立，严禁实施雾化治疗：禁忌情形医学原因替代方案对本次雾化药物中任何成分有过敏史可引发过敏性休克更换药物品种或改口服给药气道活动性大出血（咯鲜血）雾化气流可加重出血或致血凝块堵塞气道立即转诊至急诊科合并严重呼吸衰竭（SpO₂<90%且PaO₂<60mmHg）雾化治疗无法替代呼吸支持转诊住院，行氧疗或机械通气气胸未引流雾化增加胸腔压力，可致张力性气胸待气胸治愈后方可实施血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg或需血管活性药物维持）雾化治疗操作过程与体位要求可能加剧循环不稳定转急诊留观或住院5.2相对禁忌（在严密监护下审慎实施）以下情况可在医护人员全程在场、做好抢救准备的前提下实施雾化，但必须提前告知患者及家属风险并获得同意：相对禁忌情形医学原因实施条件认知障碍（中重度痴呆）患者可能因紧张或不理解而抗拒治疗，造成咳嗽、误吸或抓扯设备必须有1名家属全程紧握患者双手约束固定；雾化时间压缩至5～8分钟；备好吸引器严重肌无力（如重症肌无力）雾化用药中某些成分（如氨基糖苷类）可能加重神经肌肉阻滞治疗后观察30分钟方可离开；床旁备简易呼吸囊心功能不全（射血分数<40%）雾化治疗时患者取坐位或半卧位，可能增加心脏前负荷治疗时间缩短至8～10分钟；整个过程监测心率及末梢循环极度衰弱（BMI<16）呼吸肌力不足，雾化吸入效率低使用口含器代替面罩，减少无效腔；治疗中观察肋间肌收缩情况正在服用抗凝药物（华法林、利伐沙班等）剧烈咳嗽可诱发咯血备好止血药物（氨甲环酸），并及时监测凝血指标5.3可能与雾化药物发生相互作用的药物清单以下药物与本次雾化用药有明确的相互作用，患者正在使用时必须提前告知：患者正在使用的药物相互作用后果处置方式β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）拮抗沙丁胺醇的支气管扩张作用，导致疗效下降告知经治医师；评估是否需要暂停β受体阻滞剂48小时（需心血管医师同意）利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）可致低钾血症，增加心律失常风险（沙丁胺醇可加重低钾）治疗期间每3日复查血钾，必要时口服补钾地高辛低钾血症时增加地高辛中毒风险监测血钾及地高辛血药浓度；出现恶心、黄绿视立即停药并就诊单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼等）与沙丁胺醇合用可诱发高血压危象治疗前停用MAO抑制剂至少14日（需精神科医师评估）六、风险告知与不良反应应对6.1可能发生的不良反应及处置措施以下不良反应按照发生概率及危害程度排列。医护人员应在治疗开始前逐条口头告知患者及家属，确保对方理解其中风险。不良反应发生概率表现发生时间处置措施（照护者必须掌握）口腔念珠菌感染较常见（约5%～10%）口腔黏膜白色斑点、灼痛治疗后数日至1周出现每次雾化后立即漱口可基本预防；已发生者停用激素雾化并就医，由医师开具抗真菌漱口液声音嘶哑较常见用声费力、发音低沉治疗数日后减少说话、多饮温水；一般3～5日自行缓解，缓解后可继续治疗；持续超过1周者停雾化并就诊支气管痉挛（反常性支气管收缩）较少见（约1%）雾化开始后数分钟内胸闷、喘息加重雾化开始后1～5分钟立即停止雾化，协助患者坐直，给予沙丁胺醇气雾剂2喷吸入（如备用）；10分钟内不缓解或加重则呼叫120手部震颤/心悸较少见手抖、心慌多发生于使用β受体激动剂后10～30分钟休息30分钟可自行缓解；心悸明显伴出汗、胸痛时，立即测量血压心率并联系医护人员；症状持续1小时以上需急诊就诊过敏反应（皮疹/血管性水肿）罕见（约0.1%）皮肤瘙痒、荨麻疹、口唇或眼睑肿胀雾化开始后30分钟内立即停雾化，口服氯雷他定10mg（如家中备用），并联系120；出现呼吸困难、声音嘶哑立即静脉通路留待急救人员使用——家属不得自行注射任何药物，以免掩盖病情低氧血症（雾化引起）较少见烦躁、口唇发绀、SpO₂下降4%以上雾化开始后5～10分钟暂停雾化，给予鼻导管吸氧（如家中有制氧机，2L/min），SpO₂升至92%以上方可继续雾化；30分钟内不能恢复则呼叫急救6.2风险演化路径与阻断点（以下情形按紧急程度排序）开展居家雾化治疗前，必须了解以下风险演化路径及对应阻断措施。阻断措施用「●」标出——这是照护者在紧急情况下唯一可执行的处置动作。1.支气管痉挛加重◦起因：患者对雾化液温度敏感或处于气道高反应状态◦传播途径：冷雾气刺激气道→迷走神经兴奋→气道平滑肌收缩◦触发条件：雾化液温度低于20℃；雾化颗粒过大（>5μm）◦最终后果：严重气道痉挛可致窒息◦●阻断点1（雾化前）：将药液在室温放置5分钟复温◦●阻断点2（雾化中）：出现干咳或哮鸣音立即暂停◦●阻断点3（雾化后）：备沙丁胺醇气雾剂于床头2.心脑血管意外◦起因：治疗时体位改变或紧张导致血压骤升◦传播途径：交感神经兴奋→心率加快→心肌耗氧量增加→心绞痛或脑卒中◦触发条件：患者平素有高血压但当日未服药；雾化时情绪激动◦最终后果：急性心肌梗死或脑出血◦●阻断点1：治疗前测血压，收缩压≥160mmHg则停药联系医师◦●阻断点2：全程半卧位，不做剧烈体位变动3.误吸◦起因：雾化液积聚于口咽部◦传播途径：吞咽反射减弱→药液流入气管→吸入性肺炎◦触发条件：患者进食后立即雾化；昏迷或半昏迷状态下雾化◦最终后果：吸入性肺炎、窒息◦●阻断点1：雾化前保持空腹30分钟◦●阻断点2：意识不清者严禁雾化◦●阻断点3：雾化中如发生呛咳立即暂停、侧卧拍背4.设备故障致治疗中断◦起因：雾化器故障或电源中断◦传播途径：治疗中断→药物未足量吸入→症状未缓解→家属自行加大剂量◦触发条件：未定期保养设备；电源插座老化◦最终后果：药物过量中毒或治疗失败◦●阻断点1：每次治疗前检查设备出雾量◦●阻断点2：备用一台雾化器或备用电源（充电宝+逆变器）于家中◦●阻断点3：设备故障时联系医护人员，严禁自行拆卸维修5.交叉感染◦起因：面罩或管路未消毒◦传播途径：细菌/病毒在管路生物膜内繁殖→下一次雾化时将病原体直接吹入下呼吸道◦触发条件：连续使用超过7天不更换；未按规范消毒◦最终后果：肺炎、菌血症◦●阻断点1：按4.2.3节消毒规范执行◦●阻断点2：面罩每7日、管路每14日强制更换（由机构配送）6.3罕见但严重不良事件说明以下为发生率极低（<0.01%）但后果严重的事件，仍需提前告知：事件后果概率近似预防要点过敏性休克血压骤降、意识丧失约1/10万首次雾化必须在医护人员在场时进行，完成30分钟观察致死性心律失常室颤、心跳骤停约3/10万合并低钾、缺血性心脏病者治疗前必须心电图检查气胸突发胸痛、呼吸困难约1/5万有肺大疱病史者治疗前必须胸部CT评估七、应急处置方案7.1急救联络体系（以下号码由照护者抄写并张贴于患者床头）层级联系人电话号码呼叫情景第一层上门服务医护人员____________（24小时）治疗中出现不缓解的喘息、心悸、皮疹第二层就近社区卫生服务中心____________（工作时间）治疗后24小时内发热、咳脓痰第三层急救中心120120意识丧失、无呼吸、持续胸痛不缓解、大咯血第四层经治医院呼吸科____________（工作时间）疗程中病情评估、调整方案联络时效承诺：医护人员电话在铃声响起后15秒内接听；需要上门处置的，自接到电话起30分钟内到达（限距患者住所5公里内）；超过5公里时，电话指导+立即转诊。7.2紧急情况分级与响应权限（照护者必须背诵判定标准）级别判定标准（具备任意1项即可判定）启动权限处置原则首先拨打I级（危及生命）①呼之不应、拍打无反应；②呼吸停止或喘息样呼吸；③面色灰暗、口唇发绀、SpO₂<85%持续5分钟任何人（包括无医学背景家属）可启动就地抢救，不搬动患者，立即心肺复苏（如有培训经历），等120到达120（同时通知医护人员）II级（紧急）①胸闷、胸痛持续15分钟不缓解；②喘息加重且沙丁胺醇气雾剂2喷后10分钟无效；③收缩压≥180mmHg或≤90mmHg；④意识模糊、言语不清、单侧肢体无力照护者可启动保持患者半卧位，安抚情绪，不喂水不喂药；等待120或由家属护送至最近急诊120或医护人员（按患者及家属选择）III级（一般异常）①手抖、轻微心悸、口干；②体温37.3～38.0℃；③治疗后轻微恶心患者或照护者自评休息观察30分钟；症状缓解则继续原方案；不缓解联系医护人员医护人员8.I级响应五个必须动作（照护者演练，每季度复训1次）1.立即呼救并指定1人拨打120（通话时按调度员指令操作，严禁先挂断）2.将患者置于硬质地面或硬板床上，仰卧位，解开领口与腰带3.判断呼吸：观察胸廓起伏+听呼吸音，限时5～10秒4.若无呼吸或仅有喘息样呼吸，立即开始胸外按压：按压部位胸骨下1/3交界处（两乳头连线中点），深度5～6cm，频率100～120次/分，按压间断时间不超过10秒（按压中断直接降低存活率）5.取得AED（自动体外除颤器）后按语音提示操作，除颤前确保无人接触患者9.II级响应处置流程（家属执行）时间节点处置动作0分钟让患者立即停止活动，取坐位或半卧位，松开领口1分钟测血压、心率（如有设备）；记录症状发作准确时间（为急救人员提供参考）5分钟拨打120（若选择自行送医，由1名家属陪同并持续安抚，患者不得自己驾车）等待期间保持电话畅通；如患者出现意识丧失，立即升级为I级响应交接时向急救人员出示本同意书复印件（载明诊断、用药、过敏史）7.3转诊与交接以下情况由医护人员建议中止居家治疗并转诊至医疗机构，患者及家属应予以配合：•按疗程完成7天治疗后评估无明显效果（PEF改善<10%）•治疗期间出现2次及以上II级紧急事件•患者依从性差（3次及以上不配合雾化），无法保证治疗效果转诊流程：由服务机构联系经治医院呼吸科，预约床位或门诊，安排车辆（优先使用120救护车，病情不稳定的严禁家属私车转运），并由医护人员电话交接病情。7.4处置记录要求每次处置结束后，照护者必须在24小时内将处置过程记录在登记表（附录A第7栏），内容包括：事件发生时间、症状描述、处置动作、谁执行了处置、结果如何。该记录将作为后续治疗调整的依据。八、双方责任与承诺8.1服务方（医疗机构）责任与承诺•上门医护人员为注册执业护士或执业医师，具备2年以上呼吸科/老年科临床经验，并在上门时主动出示执业证明及机构授权书•每次上门前电话确认患者当日状态（有无发热、喘息加重、意识变化），存在上述异常时评估是否照常上门•每次上门携带装备至少包括：雾化器（备用1台）、听诊器、指脉氧仪、血压计、沙丁胺醇气雾剂、地塞米松注射液及肾上腺素注射液（备用应急）、急救电话号码表（打印塑封）•每次治疗完成后，由护士将本次用药名称、剂量、生命体征记录至家庭雾化治疗登记表，并由家属签名确认•治疗期间保持24小时电话畅通，接到求助电话按7.2节分级响应时限执行•负责雾化器及管路的质量安全，设备出现故障时24小时内更换；因设备问题导致治疗中断的，退换当日费用并向患者致歉8.2患者及家属责任与承诺•如实提供患者健康状况、过敏史、用药史及就诊记录，不得隐瞒（隐瞒病史导致不良后果的，相应责任由患者及家属承担）•患者及家属应接受必要的急救培训I（年度内至少接受1次由医疗机构组织的家属培训课程，包括心肺复苏理论、海姆立克急救法），并签署培训签到表•严格按照医护人员指导协助患者执行雾化，不自行增加频次、剂量或更换药品•维持治疗环境符合4.6节要求（通风、温湿度、无明火、无强电磁干扰）•每次治疗前后按规定测量并记录生命体征，发现异常立即按第七章流程启动响应•在医护人员离开后，照护者须全程在场直至本次雾化结束后30分钟，不得将患者单独留置•按约定时间在家中等待上门服务，如需取消应提前2小时电话告知•按期支付相关费用8.3免责与责任限制条款•因患者及家属未履行8.2节义务（如隐瞒禁忌症、未按指导操作、未及时启动应急响应）导致的损害后果，由患者及家属自行承担•因不可抗力（自然灾害、政府管制、突发公共卫生事件导致的交通管制等）致上门延迟或取消的，服务方不承担违约责任，但应提前2小时电话告知并另行约定时间•医疗机构已按规范履行告知义务（以本同意书签注为准），且治疗操作符合诊疗规范、不存在过错，但患者损害系因疾病自然进展或体质特殊所致，医疗机构依法不承担赔偿责任•患者及家属对治疗方案有疑问时，有权在任何时间向服务方提出终止治疗并要求书面说明理由，服务方应在24小时内回复九、同意签署9.1患者意愿确认我在充分理解以上全部条款的基础上，确认以下事项：•我已知晓我的病情诊断（____________________）•我已理解雾化治疗的目的、方法、疗程、费用及预期效果•我已理解治疗可能存在的风险、不良反应及替代方案•我自愿接受居家上门雾化治疗，并授权医护人员按本同意书确定的方案实施•我同意服务方在紧急情况下按本同意书约定的流程进行应急处理、转诊•我承诺如实提供与本次治疗相关的全部健康信息患者本人签名：__________日期：____年月__日9.2家属（法定监护人/授权代理人）确认患者因______________（认知障碍/昏迷/其他原因）无法亲笔签署，我作为其家属/法定监护人（与患者关系：______），在患者知情且未表示反对的前提下代为签署：•我已向患者转述上述全部告知内容•我确认患者无明确拒绝治疗的意思表示•我承诺履行本同意书约定的家属义务家属/法定监护人签名：__________与患者关系：______

身份证号：__________________联系电话：__________________

日期：______年月__日9.3医护人员确认我确认已向患者及家属/法定监护人当面逐项说明上述全部内容，重点强调了治疗风险、预期疗效、应急流程及双方责任，并解答了对方的全部疑问。上门护士签名：__________执业证书编号：__________________

上门医师签名：__________执业证书编号：__________________

日期：______年月日时间：______（精确至分钟）9.4签署流程要求•签署顺序必须按9.1→9.2→9.3执行，不得颠倒•9.1签署时患者意识清晰、能理解告知内容；如患者无法签署或有疑问，应返回9.2由家属代签•所有签署人必须当面用黑色签字笔签名，签全名并注明日期时间•医护人员必须在全部签署完成后方可开始首次治疗•本同意书一式两份：一份由患者家属保管（供转诊、急救时出示），一份归入患者健康档案十、附则10.1文件修订本同意书文本每2年修订1次，或相关法规政策出台后30日内修订。修订后须重新签署方为有效。10.2争议处理因本同意书产生的争议，双方可协商解决；协商不成，可依法向服务方所在地人民法院提起诉讼。本同意书不排除患者及家属依据法律享有的其他权利。10.3附件清单本同意书包含以下附件，与正文具有同等效力：附录A居家雾化治疗登记表

附录B紧急联络通讯录（张贴版）

附录C生化检验与外送检查异常值告知单

附录D患者及家属培训签到表

附录E服务终止/退出记录表十一、附录A居家雾化治疗登记表11.1A.1封面信息项目内容患者姓名________建档日期________建档人（护士签名）________11.2A.2每次治疗登记表（按治疗日期逐日填写）治疗日期预约时段实际开始时间实际结束时间雾化药物及剂量治疗前生命体征（R/P/SpO₂/BP）治疗后生命体征（R/P/SpO₂/BP）治疗中及治疗后异常情况记录护士签名家属签名例：2025-07-0115:0015:0215:16普米克1mg+生理盐水2mL18次/分/78次/分/96%/132/7817次/分/76次/分/97%/130/76无王某某李某某11.3A.3疗程评估记录（第7天或疗程结束时由护士填写）评估项目治疗前基线疗程结束时判断PEF（L/min）________□改善≥15%□未达标SpO₂（静息）____%____%□≥92%□<92%咳嗽频次（次/日）________□下降≥30%□未达标MRC呼吸困难指数____分____分□改善≥1分□未达标评估结论：□继续治疗□调整方案□转诊至医疗机构评估护士签名：______日期：______十二、附录B紧急联络通讯录（张贴版）本页由照护者裁下，张贴于床头或冰箱门等醒目位置患者姓名：______住址：______紧急情况联系电话拨号顺序急救中心120第1个拨打上门医护人员（24小时）____________第2个拨打（120通话结束后）就近社区卫生服务中心____________备用经治医院呼吸科____________备用家属（第一联系人）____________备用家属（第二联系人）____________备用患者基础疾病________________—药物过敏史________________—十三、附录C生化检验与外送检查异常值告知单居家治疗期间如需进行血常规、电解质、血气分析等外送检验，检验报告返回后24小时内由医护人员将以下异常值告知患者及家属，并记录在本表：检验项目异常值临床意义处理建议告知时间告知人签名血钾<3.5mmol/L低钾血症，增加心律失常风险口服补钾；3日后复查________________pH<7.35酸中毒联系经治医师，评估住院________________PaCO₂>50mmHg二氧化碳潴留联系经治医师，评估住院________________PaO₂<60mmHg低氧血症氧疗；评估住院________________WBC>12×10⁹/L感染可能联系经治医师，考虑抗感染治疗________________十四、附录D患者及家属培训签到表14.1D.1培训内容清单（首次治疗前完成，由护士实施）序号培训项目培训方式患者掌握情况家属掌握情况护士签名1雾化器安装与