中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南2025卵巢癌作为女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其诊疗策略的持续更新与优化，对于提升患者生存率与生活质量至关重要。中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南，是集合国内顶尖专家智慧与临床实践证据的结晶，旨在为临床医生提供规范化、个体化且兼具可操作性的诊疗参考依据。2025年版指南在既往版本基础上，结合最新的循证医学证据、药物研发进展及中国国情，对卵巢癌的诊断、治疗、随访及支持治疗等各个环节进行了更为细致和深入的阐述，尤其在分子分型指导下的精准治疗、维持治疗策略的优化以及复发处理等方面，提出了更具前瞻性和实用性的建议。一、诊断与评估卵巢癌的早期诊断仍面临挑战，多数患者确诊时已属晚期。指南强调，对于疑似卵巢癌的患者，应进行系统、全面的评估，以明确诊断、确定分期并指导治疗。临床表现与体征：需关注患者的不典型症状，如持续性的腹胀、腹部不适、消化不良、尿频、盆腔或腹部疼痛等。妇科检查可能触及盆腔包块或结节。影像学检查：超声（特别是经阴道超声）是首选和最重要的初筛手段。增强CT扫描是评估病变范围、腹膜转移、淋巴结转移及远处转移的主要方法，对于制定手术方案至关重要。MRI在鉴别肿瘤性质、评估软组织侵犯方面具有优势。PET-CT在复发或转移灶的检测、疗效评估中价值显著，但不作为常规初诊分期手段。肿瘤标志物检测：血清CA125是最常用且重要的标志物，尤其在浆液性癌中。HE4是另一有价值的标志物，与CA125联合应用（如ROMA指数）可提高诊断准确性。其他如AFP、β-hCG等对特定病理类型（如生殖细胞肿瘤）有诊断意义。病理学诊断：组织病理学检查是确诊的金标准。获取病理标本的途径包括：手术切除标本、穿刺活检（在无法手术或需新辅助治疗前明确诊断时）、腹水或胸腔积液细胞学检查（找到癌细胞可支持诊断，但通常不足以确定原发部位和完整分型）。指南强调病理报告应规范化，包括组织学类型、分级、手术病理分期（采用FIGO分期系统）等信息。分子病理检测：已成为卵巢癌诊疗的核心环节。所有新诊断的上皮性卵巢癌（特别是高级别浆液性癌）患者，均推荐进行同源重组修复功能状态检测，包括BRCA1/2基因胚系及体细胞突变检测，以及HRD（同源重组缺陷）状态评估（如基因组瘢痕评分）。这些指标是预测PARP抑制剂疗效、评估预后及指导家族遗传风险评估的关键。此外，指南也建议对某些特定类型（如透明细胞癌、子宫内膜样癌）进行错配修复蛋白（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测，以探索免疫治疗的可能性。二、初始治疗初始治疗的目标是实现满意的肿瘤细胞减灭术，并结合系统性的药物治疗，以达到最佳的治疗效果。手术治疗：1.全面分期手术：适用于早期（疑似I期）患者。手术范围包括：全子宫+双附件切除术、大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、腹膜多点活检（包括横膈下）以及腹腔细胞学检查。对于有生育要求的年轻早期患者，在充分评估并知情同意后，可考虑行保留生育功能的手术（保留子宫和对侧附件）。2.肿瘤细胞减灭术：是晚期卵巢癌治疗的基石。目标是通过手术尽可能切除所有肉眼可见的病灶，达到R0切除（无肉眼残留）。满意的肿瘤细胞减灭术定义为残留病灶最大径<1cm，而R0切除是追求的理想目标，与患者预后显著相关。手术范围视病灶播散情况而定，可能涉及肠切除、脾切除、膈肌剥除、肝脏部分切除等多项脏器联合切除。指南强调，此类复杂手术应在有经验的妇科肿瘤中心由多学科团队协作完成。3.中间型肿瘤细胞减灭术：对于经评估初次手术达到R0切除困难或风险高的晚期患者，可先行新辅助化疗（通常3-4个周期），待肿瘤负荷降低、一般状况改善后，再进行中间型肿瘤细胞减灭术，术后继续完成化疗。系统性药物治疗：1.新辅助化疗：适用于经多学科团队评估认为初次手术难以达到满意减灭、或患者身体状况无法耐受大手术的晚期患者。方案通常为以铂类为基础的联合化疗，如紫杉醇+卡铂（TC方案）。化疗后需重新评估，以决定是否可行中间型手术。2.术后辅助化疗：除极少数IA期低危患者外，绝大多数上皮性卵巢癌患者术后均需接受辅助化疗。TC方案（紫杉醇+卡铂）是标准的一线化疗方案。通常每3周一次，共6个周期。对于达到R0切除的III期患者，可考虑采用剂量密集型周疗方案（紫杉醇周疗+卡铂三周疗）。化疗期间应密切监测不良反应，如骨髓抑制、神经毒性、过敏反应等，并及时处理。3.腹腔热灌注化疗：对于接受满意肿瘤细胞减灭术（特别是残留病灶<1cm）的III期患者，可考虑在术后辅以腹腔热灌注化疗，作为综合治疗的一部分，但需在有经验的中心开展，并注意其特殊的并发症风险。4.抗血管生成药物：贝伐珠单抗等抗血管生成药物可与一线化疗联合应用，并在化疗结束后继续维持治疗，尤其对于高复发风险（如IV期、未达到R0切除的III期）患者，可延长无进展生存期。三、维持治疗维持治疗是近年来卵巢癌治疗领域的重大进展，旨在延缓复发、延长无进展生存期，已成为标准治疗的一部分。PARP抑制剂：是维持治疗的核心药物。其应用严格依赖于分子检测结果：对于携带BRCA1/2致病性突变的晚期患者（无论是否使用贝伐珠单抗），一线化疗有效后，强烈推荐使用PARP抑制剂（如奥拉帕利、尼拉帕利等）进行维持治疗。对于HRD阳性（包括BRCA突变和/或基因组瘢痕评分阳性）的晚期患者，推荐使用PARP抑制剂单药或联合贝伐珠单抗进行维持治疗。对于HRD阴性患者，PARP抑制剂维持治疗的获益有限，需谨慎权衡利弊，部分情况下（如使用贝伐珠单抗联合化疗后）可考虑尼拉帕利等药物，但需充分告知患者证据等级和潜在风险。抗血管生成药物：如前所述，贝伐珠单抗在一线治疗中与化疗联合使用后，可继续作为维持治疗，适用于高复发风险患者，无论HRD状态如何。治疗时长与监测：PARP抑制剂维持治疗一般持续至疾病进展或出现不可耐受的毒性。治疗期间需定期监测血常规、肝肾功能等，特别注意骨髓抑制（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少）的预防和管理。患者教育、不良反应的早期识别与处理至关重要。四、复发治疗尽管初始治疗有效，但多数晚期卵巢癌仍会复发。根据无铂间期（从末次铂类化疗结束至复发的时间）的长短，复发可分为铂敏感复发和铂耐药复发，其治疗策略截然不同。铂敏感复发（无铂间期≥6个月）：1.再次肿瘤细胞减灭术：对于复发病灶局限、可能达到R0切除、无铂间期较长（通常>12个月）的患者，可考虑二次甚至多次减瘤术，但需严格评估手术获益与风险。2.系统性治疗：以铂类为基础的联合化疗仍是基石（如卡铂联合紫杉醇、吉西他滨、脂质体阿霉素等）。在化疗有效的基础上，应积极进行维持治疗：无论前序是否使用过PARP抑制剂，只要患者对本次含铂化疗有效，均推荐进行PARP抑制剂维持治疗，尤其是BRCA突变或HRD阳性患者获益明确。也可考虑使用贝伐珠单抗联合化疗，后续贝伐珠单抗维持。铂耐药复发（无铂间期<6个月）及铂难治性疾病（治疗期间进展）：治疗目标转为姑息性，以控制症状、改善生活质量、延长生存为主。通常选择非铂类单药化疗，如脂质体阿霉素、拓扑替康、吉西他滨、口服依托泊苷、紫杉醇周疗等。可联合或不联合贝伐珠单抗。对于特定分子特征的患者，可考虑靶向治疗或临床试验：对于携带BRCA突变且既往未使用过PARP抑制剂的患者，PARP抑制剂仍可能有效。对于NTRK基因融合阳性患者，可使用拉罗替尼或恩曲替尼等TRK抑制剂。对于MSI-H或dMMR患者，可考虑免疫检查点抑制剂治疗。参与临床试验是铂耐药复发患者的重要选择。五、少见病理类型及特殊人群治疗卵巢生殖细胞肿瘤：多见于年轻女性，对化疗高度敏感。手术以保留生育功能为主。术后除极早期无性细胞瘤和I期未成熟畸胎瘤外，均需接受以铂类为基础的联合化疗（如BEP方案）。治愈率高，长期随访重点在于治疗相关毒性（如继发肿瘤、心肺功能）及生育功能。卵巢性索间质肿瘤：多数为低度恶性，手术是主要治疗手段。晚期或复发患者可考虑化疗（如TC方案）、激素治疗或靶向治疗（如抗血管生成药物）。交界性肿瘤：又称低度恶性潜能肿瘤。治疗以手术为主，通常预后良好，一般不需术后辅助化疗。需长期随访。老年与有合并症患者：治疗需个体化，权衡治疗获益与风险。可考虑调整化疗剂量强度、选用毒性较低的方案、加强支持治疗等。综合老年评估有助于指导治疗决策。遗传咨询与风险管理：所有上皮性卵巢癌患者，尤其是高级别浆液性癌、有家族史或发病年龄较早者，均应接受遗传咨询。对于已检出BRCA等胚系致病突变的患者，应进行家族成员的风险评估与干预（如降低风险的输卵管卵巢切除术）。患者本人需关注对侧乳腺及原发性腹膜癌的风险。六、支持治疗与随访支持治疗：贯穿治疗始终，包括化疗相关恶心呕吐的预防与控制、骨髓抑制的管理、神经毒性的防治、营养支持、疼痛管理、心理疏导等。鼓励患者参与康复活动，改善体能状态。随访：治疗结束后进入规律随访期。目的在于早期发现复发、监测治疗相关长期毒性、提供心理支持。随访内容包括：定期询问症状。妇科检查。血清CA125等肿瘤标志物检测（需注意其升高不一定立即需要干预，应结合影像学综合判断）。影像学检查（如超声、CT等），通常在出现症状或CA125显著升高时进行。对于接受PARP抑制剂维持治疗的患者，需按前述要求进行监测。关注并管理长期并发症，如淋巴水肿、更年期症状、心血管健康、骨质疏松等。治疗阶段核心检测/评估主要治疗策略关键药物/干预注意事项初始诊断影像学（CT/MRI）、CA125/HE4、病理、BRCA/HRD检测明确诊断、分期、分子分型-强调分子检测的常规化与必要性初始治疗手术可切除性评估满意肿瘤细胞减灭术（R0为目标）手术多学科团队协作，复杂手术中心进行患者体能状况以铂类为基础的联合化疗紫杉醇+卡铂（TC）等新辅助化疗适用于特定晚期患者复发风险分层一线维持治疗PARP抑制剂（基于分子分型）、贝伐珠单抗决定维持治疗方案的核心依据是BRCA/HRD状态复发治疗无铂间期（PFI）铂敏感复发：含铂化疗+维持治疗铂类联合方案，PARP抑制剂维持再次手术需严格筛选既往治疗史、分子标志物铂耐药复发：非铂单药化疗±靶向/免疫脂质体阿霉素、拓扑替康、贝伐珠单抗等目标转为姑息，鼓励参加临床试验全程管理症状、毒性、生活质量支持治疗、长期随访、遗传咨询止吐、升白、止痛、营养支持等关注患者生理与心理双重需求，重视遗传风险管理中国临床肿瘤