2026年医保经办服务规范化知识考试试题及答案

2026年医保经办服务规范化知识考试试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据国家医保局关于推进医保经办服务规范化的最新要求，到2026年，全国范围内基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算政策要求住院费用跨省直接结算率应达到（）以上。A.60%B.70%C.80%D.90%2.医保经办机构在办理参保人员医疗费用报销时，对于应当由工伤保险负担、第三方责任人负担以及公共卫生负担的费用，审核原则是（）。A.优先支付，再向其他方追偿B.暂不予支付，告知参保人员按规定途径解决C.按比例支付D.全额支付3.职工基本医疗保险个人账户资金不得用于（）。A.在定点零售药店购买符合规定的药品B.在定点医疗机构购买医用耗材C.健身卡或保健品购买D.支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用4.参保人员享受门诊慢特病待遇资格认定，原则上应由（）组织专家进行审核确认。A.税务部门B.街道办事处C.定点医疗机构D.商业保险公司5.医保经办服务“好差评”制度中，评价等级一般分为（）。A.非常满意、满意、不满意B.满意、基本满意、不满意C.非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意D.很好、好、一般、差6.2026年医保规范化建设中，对于享受门诊统筹待遇的参保人员，在定点零售药店购买处方药，必须凭（）。A.口头医嘱B.电子处方或纸质处方C.购药清单D.身份证即可7.医保基金支付范围应当符合国家规定的（），超出规定范围的费用，基本医疗保险基金不予支付。A.基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准B.基本医疗保险药品目录C.诊疗项目目录D.医院内部收费标准8.参保人员因病情需要转诊转院就医的，转诊手续有效期一般为（）。A.3天B.7天C.15天D.30天9.医保经办机构在审核定点医疗机构上传的住院费用清单时，重点审核的“三大目录”匹配情况是指（）。A.药品、耗材、床位B.药品、诊疗项目、医疗服务设施C.检查、化验、手术D.挂号、诊察、治疗10.核心区医保经办服务大厅应设置（）等区域，实现功能分区合理。A.咨询引导区、业务办理区、自助服务区、等候区、休息区B.只设业务办理区C.只设咨询区和办理区D.只设自助服务区11.参保单位中断缴纳职工基本医疗保险费的，从中断缴费的次月起，其参保人员（）。A.仍享受基本医疗保险待遇B.暂停享受基本医疗保险待遇C.只享受住院待遇D.只享受门诊待遇12.异地长期居住人员备案后，回参保地就医，医保支付政策通常执行（）。A.参保地规定B.就医地规定C.两者中较高的报销比例D.两者中较低的报销比例13.医保智能监控系统在审核中发现某定点医疗机构存在“过度诊疗”行为，系统应触发（）。A.自动扣款B.准确预警，交由人工复核C.直接拉黑该机构D.忽略不计14.医保经办机构对定点医药机构的协议管理，考核周期一般为（）。A.月度B.季度C.年度D.半年度15.参保人员个人账户计入办法的调整依据是（）。A.医院建议B.地方政府随意规定C.国务院关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见D.参保人员个人意愿16.在医保关系转移接续经办中，缴费年限记录的原则是（）。A.只转移个人账户，不转移缴费年限B.实际缴费年限与视同缴费年限分别计算，累计记录C.重新计算缴费年限D.只转移视同缴费年限17.医保经办机构在处理投诉举报时，对于实名举报，应当在受理后（）个工作日内办结，情况复杂的可延长。A.5B.10C.15D.3018.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育医疗费用的报销标准原则上按照（）执行。A.原生育保险规定B.职工医保规定C.两者平均标准D.另行制定的单独标准19.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应坚持（）原则。A.以创收为中心B.以患者为中心，因病施治C.以检查为中心D.以开药为中心20.医保经办服务事项清单中，“基本医疗保险参保信息变更”的办理时限通常为（）。A.即时办结B.5个工作日C.10个工作日D.15个工作日21.参保人员去世后，其个人账户余额的处理方式是（）。A.归入医保统筹基金B.由医保经办机构没收C.可依法继承，由经办机构划转给其继承人D.自动注销22.DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革中，核心指标是（）。A.药占比B.耗材占比C.RW（相对权重）和CMI（病例组合指数）D.门诊量23.医保电子凭证的全渠道应用场景不包括（）。A.定点药店扫码购药B.定点医院扫码挂号、缴费C.医保经办大厅扫码办理业务D.超市购物24.参保人员在异地就医直接结算时，执行就医地的（），参保地的（）。A.支付范围；支付政策B.支付政策；支付范围C.医保目录；医保目录D.报销比例；报销比例25.医保经办机构对大额医疗费用补助的审核，主要针对（）。A.基本医保封顶线以上的费用B.门诊费用C.起付线以下的费用D.自费费用26.医保经办服务中，对于享受医疗救助对象的身份识别，依托于（）。A.参保人员口头申报B.医保部门与民政、乡村振兴等部门的数据共享C.街道开具证明D.社区盖章27.定点零售药店在医保结算时，不得进行的违规行为是（）。A.刷医保卡购买米面油B.外配处方审核C.药品进销存管理D.视频监控管理28.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到国家规定年限的，退休后（）。A.不再缴纳基本医疗保险费B.需继续缴纳至终身C.只缴纳个人账户部分D.缴纳减半29.医保经办机构在年度终了后，应编制（），经批准后向社会公布。A.内部工作总结B.基金预决算报告C.参保人员名单D.医院考核排名30.“15分钟医保服务圈”建设主要是指（）。A.医院之间距离不超过15分钟路程B.群众在居住地步行15分钟范围内即可享受医保服务C.医保报销时间不超过15分钟D.办理参保业务不超过15分钟二、多项选择题（共20题，每题2分）1.医保经办服务规范化的总体要求包括（）。A.服务标准化B.办理便捷化C.管理精细化D.监控智能化2.下列属于医保经办机构主要职责的有（）。A.基本医疗保险参保登记B.医保基金筹集与预算管理C.医疗费用审核与支付D.医保协议管理与定点医药机构监管3.参保人员可以通过哪些渠道办理异地就医备案手续？（）。A.国家医保服务平台APPB.异地就医备案微信小程序C.医保经办服务大厅窗口D.电话传真备案4.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容涉及（）。A.改革个人账户计入办法B.规范个人账户使用范围C.增强门诊共济保障功能D.提高住院报销比例5.医保经办机构在对定点医疗机构进行日常稽核时，重点检查的内容包括（）。A.进销存是否一致B.是否存在挂床住院C.是否存在分解住院D.是否存在串换药品6.下列哪些情况属于医保基金使用中的违规行为？（）。A.转卖医保基金回收的药品B.利用享受医保待遇的机会转卖药品C.伪造、变造有关医疗文书D.将本人的医保凭证交由他人使用7.医保经办服务“综合柜员制”的特点是（）。A.一窗受理B.一站服务C.一次办结D.多部门跑动8.参保人员对医保报销金额有异议时，可以通过哪些途径维护权益？（）。A.向就诊的定点医疗机构医保办咨询B.向参保地医保经办机构投诉C.申请行政复议D.提起行政诉讼9.医保定点零售药店应具备的条件包括（）。A.持有《药品经营许可证》和《营业执照》B.具有完善的医保服务管理制度C.具备与医保经办机构对接的信息系统D.主要负责人为参保人员10.基本医疗保险不予支付的情形包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的11.医保经办机构在审核生育保险待遇时，需要核验的材料包括（）。A.医院收费票据B.费用清单C.病历资料（含诊断证明）D.出生医学证明12.推进医保经办服务数字化转型的措施有（）。A.推广医保电子凭证B.实现医保服务“掌上办”、“网上办”C.推进医疗收费电子票据使用D.取消所有线下服务窗口13.医保关系转移接续业务中，转入地经办机构应负责（）。A.审核转移申请B.办理参保登记C.记录个人账户权益D.接续缴费年限14.医保经办机构在确定定点医药机构时，评估的内容包括（）。A.服务能力B.内部管理C.医保基金使用情况D.信用等级15.门诊慢特病病种资格认定所需的医学资料通常包括（）。A.门诊病历B.住院病历C.检查检验报告D.影像学资料16.医保经办机构应建立健全的内部控制制度包括（）。A.岗位职责控制B.财务收支控制C.权限管理控制D.风险评估控制17.对于医疗救助对象，医保经办机构应落实的资助参保政策是（）。A.全额资助B.定额资助C.不予资助D.视家庭经济状况动态调整18.医保智能审核系统的规则库主要来源于（）。A.医保政策法规B.临床诊疗规范C.三目录数据库D.药品说明书19.参保人员个人账户家庭成员共济使用的条件是（）。A.主账户人已参加职工医保B.家庭成员已参加基本医保（职工或居民）C.主账户人个人账户有余额D.需办理家庭共济账户备案20.医保经办机构在应对突发公共卫生事件（如重大疫情）时，应采取的应急措施包括（）。A.确保“两个确保”政策落实（确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治）B.开通绿色通道C.实行先救治后结算D.暂停所有常规医保业务三、判断题（共20题，每题1分）1.医保经办机构可以委托商业保险机构参与部分医保经办服务，但主体责任仍由医保经办机构承担。（）2.参保人员在同一时期内，可以重复参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，享受双重报销。（）3.定点医疗机构应当为参保人员提供与其医疗保障资格相适应的医疗服务。（）4.医保经办机构是医保基金的行政管理部门，拥有行政处罚权。（）5.异地就医直接结算失败时，参保人员可以回参保地手工报销，但需提供规范的医疗费用票据和明细清单。（）6.医保电子凭证是全国统一的医保信息平台中签发给参保人的唯一医保身份识别介质。（）7.医保经办机构对定点医药机构的违规行为，除了拒付费用外，还可以追回已支付的违规费用。（）8.参保人员住院治疗期间，如果需要到其他定点医疗机构进行检查，费用由参保人先行垫付，回原医院合并报销。（）9.职工医保个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。（）10.医保经办机构在办理业务时，对于材料不全的，应当一次性告知需补齐的全部材料。（）11.医保定点医疗机构可以根据本院情况，自行调整医保药品目录内的药品自付比例。（）12.城乡居民基本医疗保险通常实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。（）13.医保经办服务的“跨省通办”事项清单是固定的，各地不得自行增加。（）14.医保基金预算管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。（）15.参保人员使用医保基金支付的医疗费用，必须符合基本医疗保险规定的支付范围和支付标准。（）16.医保经办机构可以将参保人员的个人信息用于商业用途，以获取收益补贴经办成本。（）17.享受门诊慢特病待遇的参保人员，在门诊治疗该病种时，起付线和报销比例通常优于普通门诊。（）18.医保经办机构对定点医药机构的协议管理，属于行政合同行为。（）19.医保电子票据与纸质票据具有同等法律效力，参保人员可以只提供电子票据进行报销。（）20.医保经办服务大厅应配备老花镜、轮椅等便民设施，为老年人等特殊群体提供便利。（）四、填空题（共15题，每题1分）1.医保经办服务事项清单制度要求，同一事项在省内不同地区应当实现（）。2.参保人员跨省异地就医直接结算时，按照“就医地目录，参保地政策，（）”的原则执行。3.职工基本医疗保险用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）%左右。4.医保经办机构对定点医药机构的年度考核结果，应与（）挂钩。5.参保人员个人账户的月计入金额，一般为本人参保缴费基数的（）%左右（具体比例按各地政策执行）。6.医保经办机构在审核费用时，对于（）的医疗服务项目，医保基金不予支付。7.国家医保局官方医保服务平台APP名称为“国家医保服务平台”，其核心功能是提供统一的（）服务。8.医保关系转移接续业务中，个人账户资金的转移方式通常为（）。9.定点医疗机构应严格执行（）和出入院标准，不得推诿拒收病人。10.医保经办机构应建立（）制度，定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况。11.医保智能审核系统发现的违规疑点，经（）确认后，方可进行扣款处理。12.城乡居民大病保险资金通常从（）中划拨，不需要居民额外缴费。13.医保经办服务中，对于行动不便的老年人，可提供（）服务。14.医保基金支付范围中，属于乙类药品或项目，通常需要参保人员先自付一定比例，剩余部分再按（）规定报销。15.2026年医保规范化建设重点任务之一是深化医保支付方式改革，全面推行以（）和按病种分值（DIP）付费为主的多元复合式支付方式。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述医保经办机构在审核定点医疗机构上传的住院费用时，重点审核哪些方面的内容？2.什么是医保经办服务的“好差评”制度？其主要内容是什么？3.简述参保人员在办理跨省异地就医直接结算备案时，需要提供哪些关键信息？（至少列举4项）4.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，个人账户的使用范围扩大到了哪些方面？5.医保经办机构在对定点零售药店进行协议管理时，针对“串换药品”违规行为应如何界定与查处？六、综合应用与案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：职工医保门诊共济及家庭共济计算某市职工医保参保人员老张，年满60岁，已退休。其个人账户余额为5000元。老张的儿子小张（在职职工）参加了该市职工医保，小张的妻子小李（无业）参加了该市城乡居民医保。已知该市政策规定：(1)退休人员门诊统筹起付线为500元，一级医疗机构报销比例为60%，年度支付限额为3000元。(2)职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用。(3)办理家庭共济账户备案后，可以使用主账户人个人账户资金支付家庭成员的费用。本月，老张在一级社区卫生服务中心门诊就医发生医疗费用800元（其中甲类费用600元，乙类费用200元，乙类自付比例为10%），全部符合医保规定。小李在同一中心门诊就医发生医疗费用300元，全部符合医保规定，且小李的居民医保门诊统筹额度已用完。老张和小李均已办理家庭共济备案，老张为家庭共济主账户人。请计算：(1)老张本次就医，医保统筹基金支付多少元？个人账户支付多少元？(2)小李本次就医，老张的个人账户能否支付？能支付多少元？(3)假设老张个人账户余额不足，如何处理？2.案例二：异地就医直接结算政策应用参保人员王某，参保地为A省某市（职工医保），长期居住在B省某市随子女生活。王某在A省的职工医保门诊统筹起付线为1000元，报销比例为50%，年度限额5000元。王某在B省某定点三级医院门诊就医，发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用共计3000元。假设B省该三级医院同级别医疗机构门诊统筹起付线为1500元，报销比例为40%。王某已办理“异地长期居住人员”备案，且在备案有效期内。请根据“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的原则，分析并计算：(1)王某本次就医的起付线应执行A省标准还是B省标准？金额是多少？(2)王某本次就医的报销比例应执行A省标准还是B省标准？比例是多少？(3)计算王某本次就医医保统筹基金应支付的具体金额。3.案例三：医保违规行为分析与经办处理某医保经办机构在利用智能审核系统对辖区内定点医院“仁爱医院”进行2026年1月份的住院费用审核时，发现以下异常数据：(1)该院心内科住院患者李某，住院天数为2天，住院期间进行了“冠状动脉造影术”，费用清单中出现了“心电监护”96小时（4天）的费用。(2)该院骨科住院患者张某，诊断为“腰椎间盘突出”，住院费用中包含了“乳腺癌根治术”相关药品和耗材费用。(3)该院在1月份最后3天，集中收治了50名“老年性白内障”患者进行手术，且所有患者住院天数均为3天，诊疗流程完全一致。作为医保经办机构的工作人员，请针对上述三个异常情况分别进行分析：(1)指出每种情况可能存在的违规类型。(2)医保经办机构应分别采取什么后续处理措施？(3)针对情况(3)，经办机构应如何通过协议管理或政策引导进行规范？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.C5.C6.B7.A8.B9.B10.A11.B12.A13.B14.C15.C16.B17.C18.A19.B20.A21.C22.C23.D24.A25.A26.B27.A28.A29.B30.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABCD12.ABC13.ABCD14.ABCD15.ABCD16.ABCD17.ABD18.ABCD19.ABCD20.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.√9.√10.√11.×12.√13.×14.√15.√16.×17.√18.√19.√20.√四、填空题1.同级办理2.就医地管理3.64.预留金或医保结算费用5.26.超出医保支付范围7.医保信息查询与经办8.实账转移9.首诊负责制10.基金信息披露11.人工复核（或二级审核）12.居民医保基金13.上门服务14.参保地15.按疾病诊断相关分组（DRG）五、简答题1.简述医保经办机构在审核定点医疗机构上传的住院费用时，重点审核哪些方面的内容？答：重点审核内容包括：(1)医疗服务项目、药品、医用耗材是否在医保目录范围内。(2)收费标准是否符合物价部门规定。(3)治疗项目与病情诊断是否相符，是否存在过度诊疗、分解收费、重复收费。(4)药品、耗材的进销存是否一致，是否存在串换项目。(5)入院标准是否符合规定，是否存在挂床住院、诱导住院。(6)费用明细清单与病历记录是否一致。2.什么是医保经办服务的“好差评”制度？其主要内容是什么？答：医保经办服务“好差评”制度是指建立由服务对象对医保经办服务机构提供的服务质量进行评价的机制。主要内容包括：(1)评价渠道全覆盖：线下大厅、线上服务平台均设置评价功能。(2)评价等级标准化：通常设置非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意五个等级。(3)结果反馈应用：差评事项及时回访整改，评价结果作为考核经办人员和服务机构绩效的依据，并与年度评优评先挂钩。3.简述参保人员在办理跨省异地就医直接结算备案时，需要提供哪些关键信息？（至少列举4项）答：需要提供的关键信息包括：(1)备案人员基本信息：姓名、身份证号、参保地。(2)就医地信息：拟就医的省、市（县）。(3)备案类型：异地长期居住人员或临时外出就医人员。(4)联系电话。(5)转诊转院证明材料（视备案类型和当地政策要求而定）。4.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，个人账户的使用范围扩大到了哪些方面？答：个人账户使用范围扩大到：(1)主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。(2)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。(3)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。(4)探索用于支付参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。5.医保经办机构在对定点零售药店进行协议管理时，针对“串换药品”违规行为应如何界定与查处？答：界定：串换药品是指定点零售药店将医保目录外的药品、保健品、生活用品等串换成医保目录内的药品进行医保结算，或将低价药品串换为高价药品结算的行为。查处：(1)通过智能审核系统筛查药品进销存数据与医保结算数据，比对品规、数量是否匹配。(2)开展现场稽核，检查库存实物、销售记录、医保结算记录。(3)核实监控视频，查看是否实际购买了所结算的药品。(4)确认违规后，依据医保服务协议追回违规资金，处以违约金，情节严重的暂停或解除医保协议。六、综合应用与案例分析题1.案例一：职工医保门诊共济及家庭共济计算解：(1)老张本次就医费用计算：乙类自付金额=200*10%=20元。符合报销范围的费用=800-20=780元。因780元>起付线500元，故进入统筹报销。统筹基金支付=(780-500)*60%=280*0.6=168元。个人需支付=800-168=632元。其中，个人账户支付632元（余额充足）。答：医保统筹基金支付168元，个人账户支付632元。(2)小李本次就医费用计算：小李为居民医保，且门诊统筹额度