压力性损伤的分期和预防

护理专题压力性损伤的分期和预防分期判定·风险评估·预防策略·护理实践汇报人护理部日期2026年09月课程导览01认识压力性损伤概念界定与发生机制02精准分期判定各期临床表现与鉴别要点03风险评估与预防分层预防与护理体系04护理实践与改进规范操作与质量管理01认识压力性损伤知其然，更知其所以然从定义到机制，读懂损伤的发生逻辑压力性损伤的定义与命名一个常被误解，却直接关乎护理质量的核心概念皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致压力性损伤：命名演进与深层含义命名演进既往称褥疮、压疮，2016年起国际共识统一命名为压力性损伤深层含义皮肤完整但已受损的组织同样属于损伤，损伤范围不限于皮肤破损关键认知可发生于任何年龄、任何照护场所，并非仅见于长期卧床者四大机制共同致损压力与剪切力是核心致损因素，潮湿与摩擦力起协同放大作用核心致损因素2项压力垂直作用于皮肤，超过毛细血管闭合压时导致局部组织缺血剪切力深浅层组织发生相对位移，损伤深部血管与组织协同放大因素2项摩擦力皮肤与接触面相互摩擦，破坏角质层屏障潮湿汗液、尿液、渗液使皮肤浸渍，削弱屏障功能好发部位与高危人群好发部位3组仰卧位枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟侧卧位耳廓、肩峰、髋部、内外踝俯卧位额部、下颌、肩前、髂前上棘、膝前骶尾部与足跟是临床最常见部位高危人群3类活动受限长期卧床、活动受限、脊髓损伤、意识障碍者营养状况差老年、消瘦、营养不良、低蛋白血症者皮肤潮湿刺激失禁、多汗、使用镇静剂或血管活性药物者损伤带来的多重负担从患者、家庭、机构三个层面呈现损伤代价，反衬预防工作的价值与必要性损伤代价不只落在患者身上，也向家庭与医疗机构层层传导对患者4项疼痛加剧患者直接的生理负担感染风险上升并发症可能性增加住院时间延长康复周期拉长生活质量下降身心健康双重受损对家庭1项照护负担与经济压力同步增加家庭成员需投入更多时间与资源对医疗机构3项住院日延长占用更多床位资源护理工作量增大增加医护人力投入影响护理质量评价质量指标受损多数压力性损伤是可预防的，预防是护理工作的关键职责02精准分期判定分期是护理决策的第一道关口逐期对照，精准识别每一处损伤六类分期体系概览分期不是目的，精准判断才是1期指压不变白的红斑，皮肤完整。指压不变白红斑2期部分皮层缺失，真皮层暴露。皮层缺失真皮层暴露3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪。全层缺失皮下脂肪4期全层皮肤和组织缺失，深部结构暴露。深部结构暴露全层缺失1期：指压不变白的红斑指压不变白的红斑，是1期压力性损伤的唯一判定标准临床表现3项皮肤完整，局部红斑出现指压不变白的红斑深色皮肤识别难可能仅表现为颜色差异、发硬或温度改变，识别难度更大局部感觉改变可能伴疼痛、触痛、发热或发凉鉴别与护理3项与普通压红鉴别鉴别是关键，压红通常可在短时间内消退立即解除压力护理要点：解除局部压力、加强观察具有可逆性及时干预可避免进展2期：部分皮层缺失创面特征2项无腐肉、无焦痂脂肪层及更深组织未暴露鉴别对象3项失禁性皮炎擦伤、撕裂伤、皮肤浸渍护理要点2项保护创面，选择合适敷料避免局部继续受压3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但筋膜、肌肉、肌腱、软骨、骨均未暴露缺损特征2项腐肉或焦痂可能存在，但未掩盖组织缺失的实际深度潜行与窦道可能存在，需仔细探查并记录护理要点2项清创与敷料选择并重，两者不可偏废专科会诊评估是否需要专科会诊清创敷料并重专科会诊评估4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺损，筋膜、肌肉、肌腱、软骨或骨暴露损伤特征3项潜行与窦道常伴随，创面深度大、形态复杂腐肉或焦痂可能覆盖部分创面感染愈合感染风险高，愈合周期长，护理难度显著增加护理要点多学科协作整合专科资源制定综合方案外科干预指征评估外科清创与手术修复指征不可分期与深部组织损伤不可分期创面被腐肉或焦痂

完全覆盖，无法判断实际深度须在

充分清创后

重新评估并准确分期足跟部稳定、干燥、完整的焦痂

不宜随意去除深部组织损伤皮肤完整或破损，出现持续指压不变白的

深红色、栗色或紫色

区域或出现

表皮分离、血疱可能

快速进展

为深层损伤，需密切观察并加强交接分期判断的常见误区压红与失禁性皮炎误判1期把普通压红误判为

1期，忽略指压是否变白这一核心标准误判2期把失禁性皮炎误判为

2期，未辨别损伤范围与创面形态焦痂与深部损伤强行分期对已覆盖焦痂的创面强行分期，未先行清创处理当作瘀伤把深部组织损伤当作普通瘀伤，忽视其快速恶化可能🎯分期判断的是组织损伤深度，而非创面大小03风险评估与预防预防，永远优于治疗评估先行，把风险挡在发生之前风险评估的常用工具Braden量表六维度从六个维度评分感知能力患者对压力相关不适的感知反应能力潮湿程度皮肤暴露于潮湿环境的程度活动能力患者身体活动的能力水平移动能力患者变换及维持体位的能力营养摄取日常进食与营养摄入状况摩擦力与剪切力皮肤与床面摩擦及剪切作用Norton量表五维度从五个维度评估身体状况患者整体生理健康状态精神状态意识水平与认知反应状态活动能力患者自主活动的能力程度移动能力变换体位与移动的自主性失禁情况大小便失禁的控制程度Waterlow量表多因素综合多因素判断体型体重与身体形态评估皮肤类型皮肤质地与易损性特征性别年龄性别与年龄相关风险因素营养状态等营养状况及其他相关因素评估时机与流程入院时完成首次全面评估建立风险基线病情变化时随时复评病情变化时随时复评术后·转科·出院前均应重新评估术后、转科、出院前均应重新评估高风险患者增加评估频次增加评估频次缩短观察间隔体位管理与减压技术定时变换体位是预防的核心措施，需形成固定节律30度侧卧位替代90度侧卧减少局部压强床头抬高角度尽量控制在30度以内降低剪切力翻身操作抬离床面禁止拖、拉、拽等动作减压工具骨隆突处使用规范减压工具避免环形垫圈皮肤护理与失禁管理保持皮肤清洁干燥，避免过度清洁与用力擦拭；失禁患者及时清洁、及时更换，并使用皮肤保护剂。清洁选择温和无刺激的清洁用品，避免含酒精产品保护失禁后及时清洁并涂抹皮肤保护剂，隔离潮湿刺激环境床单位保持平整、干燥、无皱褶、无渣屑检查每日检查皮肤，重点关注骨隆突部位与受压区域营养支持不可忽视营养状况直接决定组织修复能力，营养不良是压力性损伤的重要危险因素营养评估关注体重变化与进食能力监测相关实验室指标识别营养不良风险营养干预保证充足蛋白质与热量摄入必要时请营养科会诊补充水分，维持皮肤弹性与组织灌注吞咽障碍者选择合适进食方式，防止误吸支撑面选择与器械防护补齐设备与器械维度的预防盲区，器械相关压力性损伤同样需要主动防控器械相关压力性损伤同样可防可控，落实支撑面选择与器械防护细节。器械相关压力性损伤同样可防可控，主动防控不留盲区支撑面选择根据风险评估结果选择合适支撑面高风险患者可使用动态支撑床垫减压工具禁忌避免使用充水手套、气圈等不合格减压工具不合格工具无法有效分散压力，反而增加局部受压风险器械松解检查长期佩戴器械者应定时松解，并检查受压部位皮肤氧疗管路关注管路压迫与摩擦带来的皮肤损伤隐患颈托/石膏/约束带定时检查边缘压迫，及时调整松紧与衬垫04护理实践与改进规范落地，才是真正的护理质量把标准变成习惯，把习惯变成质量护理实践核心规范四项基础动作评估动态识别风险翻身定时变换体位皮肤检查每次翻身后查看记录完整留痕可追溯执行要点建立翻身卡，明确时间节点与体位要求，责任到人发现异常皮肤立即上报，不拖延、不隐瞒对高危患者启动重点防护流程，加密观察频次规范是底线，主动观察才是护理的核心能力交接班与护理记录要点记录既是对患者负责，也是对护理工作的保护记录既要客观准确，也要动态连续，方能护佑患者安全床旁交接床旁查看皮肤，重点交代高危患者与已有损伤患者客观记录客观描述部位、分期、大小、颜色、渗液与气味措施落实记录预防措施的落实情况与患者反应动态转归动态记录转归变化，为治疗与护理决策提供依据患者及家属健康教育让家属成为预防链条上的合作者，而不是旁观者观察皮肤教会患者与家属识别早期预警信号配合翻身讲解翻身重要性，鼓励主动活动与积极配合正确移动指导移动技巧，避免拖拽与摩擦营养支持强调营养与水分摄入的配合作用质量管理与持续改进管理机制建立压力性损伤上报与监测机制掌握发生率与现患率，支撑动态管控定期开展病例讨论与根因分析找准系统性问题，推动源头改进预防措施落实情况纳入护理质量考核以考核促落实，闭环管理责任组织规范化培训提升全科识别与处置能力—高风险患者评估率—预防措施落实率—新发损伤发生率多学科协作与案例复盘以团队协作与经验转化收束全课，把知识沉淀为可持续的护理能力“每一