加速康复在肝胆胰外科的应用课件

肝胆胰外科·围手术期管理专题加速康复在肝胆胰外科的应用ERAS理念·围手术期优化·多学科协作·快速康复汇报人xxx日期2026年09月课程导览01理念与循证根基ERAS定义起源、核心原则与指南体系02术前优化策略宣教营养、禁食禁饮与肠道管路准备03术中管控要点麻醉镇痛、微创技术与体温液体管理04术后康复路径多模式镇痛、早期进食活动与院后延续05肝胆胰专科实践特殊挑战、循证数据与多学科协作06体系建设与展望质量指标、政策导向与未来方向理念与循证根基从理念到共识循证医学驱动的围手术期管理变革01ERAS的定义与核心理念加速康复外科是一套以循证医学为基础的围手术期优化管理体系，本质是集束式措施管理加速康复外科（ERAS）的本质，是集束式措施管理目标减少患者生理及心理创伤应激降低并发症缩短住院时间促进快速康复全程覆盖贯穿住院前术前、术中、术后及出院后的完整诊疗过程核心立场强调以患者为中心的诊疗理念而非单纯追求缩短住院日发展历程与国内推广国际起源国内推广1997年首次提出快车道外科理念HenrikKehlet丹麦外科医生2001年正式提出ERAS概念Kehlet与Wilemore概念确立2010年国际ERAS协会成立瑞典斯德哥尔摩国际组织2006年率先引入中国黎介寿院士首先在胃肠外科推广2015年首届中国ERAS学术年会南京成立国内首个ERAS协作组2016年发布专家共识围手术期管理《加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》2023年卫生健康委发布推进通知融入外科诊疗全过程国家卫生健康委核心原则与安全底线开展ERAS应注重缩短住院日，但更应注重提升患者功能恢复，秉承

安全第一、效率第二

的基本原则核心原则与安全底线，贯穿ERAS全程。以原则框架划定安全边界，为后续实施路径设定判断标尺全程微创化优先腹腔镜、机器人等微创术式，减少组织创伤与全身炎症应激。多模式镇痛弱化阿片类药物，以非甾体、区域阻滞、局部浸润为核心。液体管理目标导向液体治疗，严控过量输液。三大核心措施刚性执行早期进食、早期下床、早期拔管。个体化分层区分普通、高龄衰弱、营养不良及合并心脑血管或糖尿病患者。多学科协同外科、麻醉、护理、营养、康复、药师共同参与。术前优化策略把好康复第一关宣教、营养与准备流程的全面优化02术前宣教与心理干预预康复训练三项——床上排尿、深呼吸与有效咳嗽、踝泵运动，必要时使用呼吸训练器标准化宣教与心理干预是降低术前应激、提升患者配合度的关键落点标准化宣教入院当日开展标准化ERAS宣教采用图文、短视频、示范教学相结合的形式宣教内容术前禁食方案术中麻醉方式早期下床与早期进食流程家属宣教同步家属宣教纠正"术后必须长期卧床、禁食数日"的传统误区心理干预焦虑失眠患者术前1晚给予短效非苯二氮卓类助眠药物不影响术后苏醒风险评估建立术前评估单统一记录营养、衰弱、疼痛、跌倒风险及心肺功能术前营养筛查与分层干预风险分层干预方案NRS<3分常规口服营养补充NRS≥3分术前

7-14天

强化营养支持，纠正低白蛋白、贫血后再择期手术蛋白质目标：非肿瘤患者每餐

≥18克，肿瘤患者每餐

≥25克支持途径：首推口服高蛋白食物与口服营养补充剂，胰腺手术术前支持

7-10天糖尿病控糖：术前停用长效降糖药，改用短效胰岛素平稳控糖入院

24小时内

完成

NRS2002

营养风险筛查，有风险者进一步评定禁食禁饮与肠道准备更新对比传统做法与新共识更新，突出缩短禁食与取消常规肠道准备的规范化转变禁食禁饮新规范固体食物术前

6小时

停止摄入清流质术前

2小时

可饮用，总量≤400毫升推荐口服术前2小时口服

12.5%

碳水化合物饮品

300毫升，降低术前饥饿与胰岛素抵抗重症患者糖尿病、胃排空障碍、胃食管反流重症患者，个体化缩短饮用量或提前禁饮肠道准备重大更新腹部非消化道手术完全取消肠道清洁择期胃肠手术无严重梗阻者

不常规

口服泻药复杂结直肠手术仅术前

1天

简化准备管路管理与合并症优化术前取消常规留置胃管、优化合并症，双线并行降低术后并发症管路管理与合并症优化：术前干预同步推进，减少术后并发症管路管理与合并症优化双线并行，共同降低术后并发症风险取消术前常规留置胃管仅幽门梗阻、巨大胃占位患者术中按需放置术后即刻拔除戒烟戒酒行为干预戒烟术前至少戒烟2周，超过4周可减少术后住院时间与切口感染戒酒一般推荐术前戒酒4周，戒酒2周即可改善血小板功能、缩短出血时间高血压/抗凝/慢阻肺疾病管理高血压术前控制低于140/90毫米汞柱，手术当日晨起正常服用降压药抗凝管理阿司匹林可维持至手术当日，利伐沙班等新型口服抗凝药术前停药24至48小时慢阻肺、哮喘术前规范吸入支气管扩张剂，减少肺部并发症术中管控要点最小化手术应激麻醉镇痛与微创技术的协同优化03麻醉优化与预防性镇痛留置神经阻滞导管者，术后设置持续镇痛模式核心策略：减少阿片用量，加速术后苏醒麻醉方案全身麻醉联合区域神经阻滞选用短效麻醉药（丙泊酚、瑞芬太尼）便于术后快速苏醒与拔管预防性镇痛切皮前给予对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等非阿片类药物止吐预置手术结束前30分钟给予非甾体抗炎药和止吐药预防术后恶心呕吐微创技术与精准外科优先选择腹腔镜、机器人等微创技术减少组织损伤和出血，降低全身炎症应激精细操作，避免过度牵拉缩短手术时间，采用损伤控制理念数智化肝切除技术体系人工智能三维可视化规划增强现实术中导航荧光染色精准外科临床价值实现肿瘤与关键管道的毫米级精准定位，提升

R0切除率并最大限度保留功能性肝体积腹腔镜胰十二指肠切除术ERAS获益围手术期实施ERAS，可减少患者

肝肾功能损害微创优先，减少创伤应激体温液体血糖与引流管管理有用即留，无用即拔体温保护核心体温≥36℃保温毯预热液体手术室升温目标导向液体治疗治疗原则动态监测依据血流动力学监测调整输液量避免容量过负荷或不足血糖控制术中血糖8–10mmol/L术中血糖严格维持避免高血糖影响伤口愈合术后康复路径三大核心措施落地镇痛、进食、活动与拔管的时序管理04多模式镇痛管理镇痛目标：疼痛评分控制在

3分及以下（10分制），为早期活动创造条件联合用药方案联合使用神经阻滞、非甾体抗炎药与对乙酰氨基酚，减少阿片类药物用量和副作用给药途径优化避免肌内注射，优先口服、静脉或神经阻滞给药康复前提作用充分镇痛是早期进食与早期下床的前提，直接影响康复进程早期进食与营养支持早期进食滋养肠黏膜、保护肠屏障，营养支持按阶梯量化推进。进食时机与原则时机术后

6至24小时

内开始少量流质饮食，逐步过渡至半流质、普食原则遵循

能口服不静脉

原则，早期进食主要作用是滋养肠黏膜、保护肠屏障营养目标量热能25至30

千卡/kg/天蛋白质1.5至2.0

g/kg/天营养途径阶梯化选择经口>50%口服营养补充辅助经口<50%管饲肠内营养超7天启动肠外营养专科要点肝癌术后6小时起可联合乳果糖与益生菌调节肠道菌群早期活动与管路拔除术后早期活动有利于促进肠道功能恢复，预防坠积性肺炎及深静脉血栓早期活动与管路拔除，逐日递进、分型评估，加速术后康复活动计划：逐日递进1术后当天每1至2小时进行下肢踝泵运动、屈伸及上肢握拳训练2术后第1天逐步坐起、床边站立与短距离行走3术后第2至3天增加活动量，开展呼吸功能训练管路拔除：分型评估管路类型拔除时机导尿管术后

24小时内

评估拔除，减少尿路感染风险腹腔引流管无特殊情况

24至48小时内

拔除胃管无胃肠道手术者术后第1天评估拔除；涉及胃肠道手术者第2天评估拔除出院后延续营养管理出院2周复诊评估体质量、白蛋白、前白蛋白，动态调整营养方案口服营养补充强化蛋白质应作为出院后饮食计划的主要内容营养补充要求术后营养补充须做到全面、均衡、足量，仅靠鸡汤、蛋白粉难以满足推荐时长所有4级手术（主要为肝脏及胰腺手术）患者术后应用口服营养补充不少于8周特殊人群时长严重营养不良、术后住院时间长或ICU时间较长者，术后应用3至6个月肝胆胰专科实践专科挑战与循证验证复杂术式下的ERAS实践成效05肝胆胰手术的特殊挑战30%至60%胰腺手术术后并发症发生率胰瘘、出血、胃排空障碍等，即使在国际大中心也居高不下解剖复杂，风险叠加解剖复杂：涉及肝脏、胆道、胰腺多个重要脏器，解剖复杂、生理功能独特基础疾病：患者常合并肝硬化、糖尿病等，肝功能储备下降，围手术期风险显著增加现代外科理念：精准、微创、损伤控制，为ERAS在肝胆胰外科施行奠定基础术前精准评估Child-Pugh分级吲哚菁绿清除率影像学体积测定ERAS临床循证数据ERAS在肝胆胰复杂术式中可显著缩短住院时间，且不增加并发症发生率四项研究术式住院时间对比（天）51.35%胰漏发生率（传统）20%胰漏发生率（ERAS）LEER模式（少痛、早动、早食、安心）显著降低胰漏发生率多学科协作模式通过角色互补与流程耦合，显著降低术后并发症发生率、加速患者康复多学科团队：外科医师·麻醉师·专科护士·营养师·康复师·心理师主导·角色互补5类协作以肝胆外科医师为主导统筹手术方案与液体管理临床营养师为纽带，把握贯穿全周期的营养调控专科护士为执行核心，精准执行营养支持与并发症防控康复师定制围手术期运动方案麻醉师维持术中生理稳态权威指南与共识体系2015《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》中华消化外科杂志编委会中国研究型医院学会肝胆胰外科专委会2021《中国加速康复外科临床实践指南》中华医学会外科学分会与麻醉学分会联合制定采用

GRADE系统

分级—《胰十二指肠切除术后加速康复专家共识》规范国内胰腺外科术后ERAS发展2025《基于加速康复外科理念的肝癌围术期营养管理专家共识》中国康复医学会社区康复工作委员会牵头2026《中国ERAS围手术期管理专家共识》整合多中心数据新增特殊人群方案强化

MDT

与护理执行标准体系建设与展望走向规范化与同质化以患者为中心的全程管理体系06质量评价指标与政策导向2023年国家卫生健康委发布推进加速康复外科工作通知及评价指标，目标构建诊、治、管、康全流程高效医疗服务体系65%微创手术占比22%达芬奇机器人手术占比ERAS已成为衡量肝胆外科医疗质量的重要指标之一国家通知2023年国家卫健委发布推进加速康复外科工作通知及评价指标体系目标构建

诊、治、管、康

全流程高效医疗服务体系五大评价维度住院时间并发症发生率再入院率患者满意度医疗费用未来发展方向技术与体系双线索并行推进，收束全篇并指向ERAS在肝胆胰外科的发展趋势。技术与体系双线并进，ERAS在肝胆胰外科的发展趋势清晰可期技