2026年酮症酸中毒考试题及答案

2026年酮症酸中毒考试题及答案一、单项选择题（共15题，每题1分，共15分）1.酮症酸中毒最常见的诱发因素是（）A.胰岛素治疗中断/不适当减量B.急性感染C.暴饮暴食D.妊娠分娩E.急性心肌梗死答案：B解析：依据《中国2型糖尿病防治指南（2025年版）》临床流行病学数据，38%~49%的糖尿病酮症酸中毒（DKA）发作由急性感染诱发，其中呼吸系统、泌尿系统感染占感染诱因的70%以上；胰岛素治疗中断/不适当减量占所有诱因的27%~33%，是第二大诱因；暴饮暴食、妊娠分娩、急性心肌梗死等诱发因素合计占比18%~35%。2.以下关于酮症酸中毒患者动脉血气分析特征的描述，正确的是（）A.血pH<7.35，HCO3-<18mmol/L，阴离子间隙增大B.血pH<7.30，HCO3-<15mmol/L，阴离子间隙正常C.血pH<7.25，HCO3-<10mmol/L，阴离子间隙减小D.血pH<7.40，HCO3-<22mmol/L，阴离子间隙正常E.血pH<7.35，HCO3-<22mmol/L，阴离子间隙减小答案：A解析：DKA的核心病理改变是胰岛素绝对或相对缺乏导致脂肪分解加速，β-羟丁酸、乙酰乙酸等酸性酮体大量蓄积，形成高阴离子间隙（AG）型代谢性酸中毒，诊断的血气临界值为血pH<7.35、血清HCO3-<18mmol/L、AG>16mmol/L；轻度DKApH多在7.25~7.35、HCO3-15~18mmol/L，中度DKApH7.0~7.25、HCO3-10~15mmol/L，重度DKApH<7.0、HCO3-<10mmol/L，所有分层患者均存在阴离子间隙增大表现。3.酮症酸中毒患者早期补碱的指征是（）A.血pH<7.3B.血HCO3-<15mmol/LC.血pH<7.0，HCO3-<5mmol/LD.出现深大呼吸E.血钾>5.5mmol/L答案：C解析：过早补碱会诱发脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧恶化、低钾血症、反跳性碱中毒等严重不良事件，2026年版《糖尿病急性并发症规范化诊疗路径》明确规定，仅当动脉血pH<7.0、HCO3-<5mmol/L，或合并严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、休克经液体复苏后低灌注无法纠正时，才需要少量补充等渗碳酸氢钠；补碱过程中每2小时需复查血气，pH升至7.2以上时立即停止补碱。4.酮症酸中毒患者的特征性呼吸表现是（）A.潮式呼吸B.Kussmaul呼吸C.叹气样呼吸D.抑制性呼吸E.端坐呼吸答案：B解析：当动脉血pH<7.2时，外周化学感受器受酸性代谢产物刺激，呼吸中枢兴奋，出现深而快的规则大呼吸，即Kussmaul呼吸，是DKA特征性呼吸系统表现；当pH<7.0时，呼吸中枢可受抑制，出现呼吸浅慢甚至节律异常；呼吸气体因含有丙酮可出现特征性烂苹果味，阳性率约72%。潮式呼吸多见于中枢神经系统病变或严重循环衰竭，叹气样呼吸多见于神经功能性疾病，抑制性呼吸多见于胸膜性胸痛，端坐呼吸多见于左心衰竭。5.酮症酸中毒患者治疗过程中，血钾浓度<3.3mmol/L时，首要处理措施是（）A.静脉输注常规剂量胰岛素B.静脉补钾，待血钾升至3.5mmol/L以上再启动胰岛素治疗C.大量输注0.9%氯化钠溶液D.静脉推注5%碳酸氢钠E.血液净化治疗答案：B解析：DKA患者因渗透性利尿、呕吐、摄入不足多存在总体钾缺乏，失钾量可达300~1000mmol，但治疗前因酸中毒导致细胞内钾向细胞外转移，血钾可表现为正常甚至升高；启动胰岛素治疗及补碱后，钾离子向细胞内转移会导致血钾快速下降，严重低钾可诱发恶性心律失常、呼吸肌麻痹。因此临床路径明确要求：治疗前血钾<3.3mmol/L时需优先静脉补钾，当血钾稳定在3.5mmol/L以上时再启动胰岛素输注，避免诱发致死性低钾事件。6.成人酮症酸中毒患者胰岛素治疗的标准起始输注速度为（）A.0.05U/（kg·h）B.0.1U/（kg·h）C.0.2U/（kg·h）D.1U/（kg·h）E.首剂10U静脉推注后0.05U/（kg·h）维持答案：B解析：目前国内外指南统一推荐DKA患者采用小剂量胰岛素持续静脉输注方案，成人标准起始速度为0.1U/（kg·h），该方案既可有效抑制脂肪分解及酮体生成，又可避免血糖下降过快诱发脑水肿、低钾血症等并发症；治疗目标为每小时血糖下降3.9~6.1mmol/L，若治疗1小时后血糖下降幅度不足基础值的10%，且确认静脉通路无液体外渗时，可予胰岛素0.14U/kg静脉推注后继续原速度维持。仅肥胖（BMI≥30kg/㎡）、严重胰岛素抵抗的患者可考虑0.15~0.2U/（kg·h）起始，不推荐常规首剂静脉推注负荷量胰岛素。7.以下实验室指标中，不属于酮症酸中毒诊断核心标准的是（）A.随机血糖>11.1mmol/LB.血β-羟丁酸≥3mmol/LC.尿酮体阳性（++及以上）D.高阴离子间隙型代谢性酸中毒E.血浆渗透压>320mOsm/L答案：E解析：血浆渗透压>320mOsm/L是高渗高血糖综合征（HHS）的核心诊断指标之一，单纯DKA患者血浆渗透压多正常或轻度升高，极少超过320mOsm/L；DKA的核心诊断三要素为：①高血糖（多数患者随机血糖>11.1mmol/L，部分胰岛素使用不规律的患者可出现血糖正常型DKA，血糖<11.1mmol/L）；②酮症（血β-羟丁酸≥3mmol/L为金标准，尿酮体因受肾功能、酮体成分影响仅作为筛查指标，阳性++及以上具有临床提示意义）；③代谢性酸中毒（高AG型，pH<7.35、HCO3-<18mmol/L）。8.酮症酸中毒患者治疗过程中最常见的严重并发症是（）A.急性肾衰竭B.脑水肿C.低钾血症D.低血糖E.急性胰腺炎答案：C解析：据2025年全国糖尿病急性并发症注册登记研究数据，DKA治疗过程中低钾血症发生率达22.7%，其中严重低钾（血钾<2.5mmol/L）发生率为3.1%，是治疗期间最易诱发心跳骤停的严重并发症；脑水肿多见于儿童及青少年DKA患者，成人发生率约0.5%~1%，但病死率高达40%~50%；低血糖发生率约6.8%，多由胰岛素输注速度调整不及时导致；急性肾衰竭发生率约4.2%，多由低灌注导致；急性胰腺炎发生率约2.3%，与高甘油三酯血症、低灌注相关。9.关于血糖正常型糖尿病酮症酸中毒（euDKA）的描述，以下错误的是（）A.多见于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的患者B.发作时血糖多<13.9mmol/LC.治疗时不需要输注葡萄糖溶液D.发病与胰岛素/胰高血糖素比例失衡、肝糖原输出减少相关E.围手术期禁食、低碳水化合物饮食是常见诱因答案：C解析：血糖正常型DKA占所有DKA病例的7%~10%，是2024年以来临床重点关注的特殊类型DKA，最常见于使用SGLT2i类药物的2型糖尿病或1型糖尿病患者，围手术期长时间禁食、极低碳水化合物生酮饮食、大量饮酒是主要诱发因素；其发病机制为SGLT2i促进尿糖排泄导致血糖下降，同时胰高血糖素分泌增加、胰岛素水平相对不足，脂肪分解增加诱发酮症，发作时血糖多<13.9mmol/L，甚至可处于正常范围。治疗时当血糖降至11.1mmol/L即需要补充5%葡萄糖溶液，按胰岛素与葡萄糖1:（2~4）的比例维持输注，直至酮症转阴，避免因血糖不高而持续单用生理盐水+胰岛素诱发低血糖。10.酮症酸中毒患者液体复苏时，初始1小时首选的液体类型是（）A.0.45%低渗氯化钠溶液B.0.9%等渗氯化钠溶液C.5%葡萄糖溶液D.乳酸林格液E.白蛋白制剂答案：B解析：DKA患者液体脱水量可达体重的5%~10%，初始液体复苏的核心目标是纠正有效循环血容量不足，《糖尿病急性并发症诊疗指南（2025版）》推荐初始1小时快速输注0.9%等渗氯化钠溶液，成人输注速度为1000~1500ml，合并心功能不全的老年患者调整为500~1000ml/h；仅当纠正有效灌注后血钠仍>155mmol/L、血浆渗透压>350mOsm/L时，可换用0.45%低渗氯化钠溶液；乳酸林格液因含有乳酸根，可能增加酮症患者乳酸代谢负担，不推荐作为初始复苏首选液体；白蛋白仅用于合并低蛋白血症、休克经晶体液复苏无效的患者。11.儿童酮症酸中毒患者脑水肿发生的高危因素不包括（）A.年龄<5岁B.初始血尿素氮（BUN）持续升高C.治疗前二氧化碳分压<20mmHgD.血糖下降速度>5mmol/（L·h）E.第一小时液体输注量<20ml/kg答案：E解析：儿童DKA脑水肿发生率约0.3%~1%，病死率超50%，明确的高危因素包括：年龄<5岁、新发1型糖尿病病程<2周、初始血BUN>20mmol/L且治疗后无明显下降、治疗前PaCO2<20mmHg、头24小时液体输注量>50ml/kg、血糖下降速度>5mmol/（L·h）、过早补碱、血钠上升速度<0.5mmol/（L·h）等；第一小时液体输注量不足会导致低灌注持续存在，与脑水肿发生无直接关联。12.酮症酸中毒患者酮体转阴后，过渡至皮下胰岛素治疗的衔接方案，正确的是（）A.立即停止静脉胰岛素，皮下注射基础胰岛素B.在停止静脉胰岛素前1~2小时，皮下注射首剂餐时+基础胰岛素C.待患者进食第一餐后立即停止静脉胰岛素，皮下注射短效胰岛素D.静脉胰岛素减半量维持24小时后再换皮下胰岛素E.仅使用口服降糖药即可停胰岛素答案：B解析：为避免静脉胰岛素代谢清除后出现血糖反弹、酮症复发，指南要求DKA缓解标准（血糖<11.1mmol/L、血pH>7.3、HCO3->15mmol/L、血β-羟丁酸<0.6mmol/L）达到后，需在停止静脉胰岛素输注前1~2小时，皮下注射首剂基础联合餐时胰岛素；若患者暂未恢复进食，可仅注射基础胰岛素，胰岛素剂量根据患者体重、胰岛素抵抗情况计算，通常为0.5~0.8U/（kg·d），其中基础胰岛素占50%，剩余剂量分3次餐前注射。1型糖尿病患者、胰岛功能极差的2型糖尿病患者禁止直接换用口服降糖药，避免酮症复发。13.以下关于酮症酸中毒患者尿酮体检测局限性的描述，错误的是（）A.尿酮体试纸主要检测乙酰乙酸，对β-羟丁酸无反应B.酮症早期以β-羟丁酸为主时，尿酮体可呈弱阳性甚至阴性C.合并肾功能损伤时，肾阈值升高，尿酮体可出现假阴性D.尿酮体阳性程度与酮症严重程度完全呈正相关E.治疗过程中β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，可出现尿酮体短暂升高的假象答案：D解析：临床常用的尿酮体干化学试纸仅对乙酰乙酸敏感，对占酮体总量70%以上的β-羟丁酸几乎无检测反应，酮症早期酸性环境下β-羟丁酸占比可达80%，因此尿酮体可呈弱阳性甚至假阴性；合并肾功能不全时肾脏排酮能力下降，肾糖阈、肾酮阈升高，也会出现血酮显著升高但尿酮阴性的情况；治疗后酮症缓解期，β-羟丁酸被氧化为乙酰乙酸，可出现尿酮体阳性程度暂时升高的假象，不代表病情加重。因此血β-羟丁酸检测才是酮症诊断、疗效评估的金标准，尿酮体仅作为基层筛查手段，其阳性程度与病情严重程度无完全正相关关系。14.非糖尿病患者发生饥饿性酮症酸中毒的核心诊断依据是（）A.长时间禁食/极低碳水摄入史，血糖<7.0mmol/L，高AG型代谢性酸中毒，血β-羟丁酸升高B.血糖>16.7mmol/L，尿酮体阳性C.饮酒史，血乳酸>5mmol/LD.血pH<7.35，HCO3-<18mmol/L，阴离子间隙正常E.恶心呕吐症状，尿酮体阳性答案：A解析：饥饿性酮症酸中毒属于非糖尿病性酮症，常见于长期禁食、妊娠剧吐、极低碳水化合物饮食人群，因外源性碳水摄入不足，肝糖原耗竭后脂肪分解增加，酮体生成过多蓄积导致酸中毒，与DKA的核心区别是无胰岛素绝对缺乏、胰高血糖素升高幅度有限，血糖多正常或偏低，一般<7.0mmol/L，不存在显著高血糖；酒精性酮症酸中毒多有大量饮酒史，可合并轻度血糖升高；阴离子间隙正常的酸中毒多为高氯性酸中毒，与酮症无关；单纯妊娠剧吐呕吐后尿酮体阳性但无酸中毒表现者为饥饿性酮症，尚未达到酮症酸中毒诊断标准。15.糖尿病酮症酸中毒患者合并急性胰腺炎的临床识别要点，描述正确的是（）A.所有DKA患者均会出现淀粉酶升高，说明合并胰腺炎B.DKA本身可导致淀粉酶、脂肪酶轻度升高，当脂肪酶升高超过正常值3倍、合并剧烈上腹痛、影像学提示胰腺水肿渗出时可确诊胰腺炎C.血淀粉酶升高超过正常值2倍即可诊断胰腺炎D.酮症纠正后淀粉酶仍升高不支持胰腺炎诊断E.DKA合并胰腺炎时不需要禁食禁水答案：B解析：23%~40%的DKA患者因高甘油三酯血症、脱水、胰腺低灌注，可出现血清淀粉酶、脂肪酶轻度升高（多<正常值2倍），属于非胰腺损伤性升高，并非合并胰腺炎；当血清脂肪酶升高超过正常值上限3倍、出现持续剧烈上腹痛向腰背部放射、腹部CT/超声提示胰腺水肿、周围渗出改变时，可诊断合并急性胰腺炎；这类患者在酮症纠正后淀粉酶、脂肪酶不会快速降至正常，需按急性胰腺炎规范予禁食、抑酸、抑酶、补液治疗，避免漏诊导致胰腺坏死等严重并发症。二、多项选择题（共5题，每题2分，共10分，多选、少选、错选均不得分）1.糖尿病酮症酸中毒的典型临床表现包括（）A.多饮、多尿、体重下降症状加重B.恶心、呕吐、食欲减退C.呼气有烂苹果味D.不同程度的意识障碍E.皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等休克表现答案：ABCDE解析：DKA起病前数天多存在糖尿病“三多一少”症状的进行性加重，因酮体刺激胃肠道黏膜、酸中毒影响胃肠动力，90%以上患者会出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，部分患者以腹痛为首发表现易被误诊为急腹症；当血pH<7.2时患者可出现深大呼吸、呼气烂苹果味，严重脱水时出现皮肤弹性下降、黏膜干燥、湿冷、脉快、血压下降等休克表现；脑组织脱水、酸中毒时可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷，年龄越大、渗透压越高、酸中毒越重，意识障碍发生率越高。2.糖尿病酮症酸中毒治疗过程中需要警惕的医源性诱发因素包括（）A.大剂量不恰当使用糖皮质激素B.使用SGLT2i类药物期间围手术期未按要求停药C.静脉输注大量葡萄糖溶液时未匹配对应剂量胰岛素D.胰岛素泵故障、导管堵塞导致胰岛素输注中断E.过度严格限制碳水化合物摄入答案：ABCDE解析：上述因素均为医源性或可预防的DKA诱发因素：大剂量糖皮质激素会拮抗胰岛素作用、促进糖异生、升高血糖并激活脂肪分解，是院内DKA发作的常见诱因；SGLT2i类药物说明书要求术前3天（长效制剂为术前4天）停药，避免禁食状态下诱发血糖正常型DKA；输注高浓度葡萄糖时未匹配胰岛素，会导致血糖快速升高、代谢紊乱加重；胰岛素泵使用过程中未定期检查管路，出现堵塞、脱落、电池耗尽导致胰岛素输注中断，是1型糖尿病患者DKA反复发作的最常见原因；指导患者饮食时过度限制碳水化合物（每日摄入量<100g），会诱发饥饿性酮症，在胰岛素不足的基础上进展为DKA。3.以下符合糖尿病酮症酸中毒缓解标准的指标有（）A.血糖降至11.1mmol/L以下B.静脉血pH>7.3C.血清HCO3-≥15mmol/LD.血β-羟丁酸<0.6mmol/LE.患者意识恢复，可正常进食流质饮食答案：ABCDE解析：2026年临床诊疗规范明确的DKA缓解标准需同时满足症状、实验室指标两类要求：实验室指标层面要求血糖<11.1mmol/L、血pH>7.3、HCO3-≥15mmol/L、血β-羟丁酸<0.6mmol/L（即酮症转阴）、阴离子间隙恢复至8~16mmol/L正常范围；症状层面要求患者意识状态转清、消化道症状缓解、循环灌注稳定、可耐受经口进食，满足以上条件即可判定为临床缓解，可启动皮下胰岛素衔接治疗。4.关于糖尿病酮症酸中毒患者补钾原则的描述，正确的有（）A.只要患者尿量≥40ml/h，血钾<5.5mmol/L即可开始补钾B.治疗前血钾>6.5mmol/L时暂不补钾，需每2小时监测血钾变化C.补钾过程中需维持血钾在4.0~5.0mmol/L的安全范围D.酮症纠正后仍需继续口服补钾3~5天，纠正细胞内钾缺乏E.无尿患者禁止补钾答案：ABCDE解析：DKA患者存在显著的总体钾缺失，补钾需贯穿治疗全程：患者就诊后首先评估尿量及血钾水平，若尿量≥40ml/h、血钾<5.5mmol/L，即可在开始补液、胰岛素治疗时同步补钾，避免钾离子向细胞内转移导致低钾；若治疗前血钾>6.5mmol/L或无尿（尿量<30ml/h），需暂停补钾，密切监测血钾及尿量，待指标达标后再启动补钾；补钾目标是维持血钾稳定在4.0~5.0mmol/L的理想范围，避免高钾或低钾；由于静脉补钾仅能纠正细胞外钾缺乏，细胞内缺钾需要较长时间恢复，因此患者恢复进食后仍需口服氯化钾3~5天，每日补钾量3~6g，直至总体钾恢复正常。5.以下哪些人群需常规进行血酮筛查，警惕无症状性酮症酸中毒的发生（）A.1型糖尿病患者随机血糖>13.9mmol/L时B.使用SGLT2i类药物的糖尿病患者出现恶心、乏力、腹痛症状时C.妊娠中晚期糖尿病患者血糖控制不佳、合并呼吸道感染时D.长期使用胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者出现不明原因血糖升高>16.7mmol/L时E.低碳水化合物减重人群出现持续恶心、深快呼吸时答案：ABCDE解析：无症状性或轻症DKA患者可无典型昏迷、深大呼吸表现，仅表现为乏力、恶心、不适等非特异性症状，极易漏诊：1型糖尿病患者因胰岛素绝对缺乏，血糖>13.9mmol/L时酮症发生率达32%，需常规筛查血酮；使用SGLT2i的患者是血糖正常型DKA高危人群，出现不典型消化道症状时即使血糖正常也需筛查血酮；妊娠期女性胎盘分泌的激素会拮抗胰岛素作用，合并感染时极易诱发DKA且病情进展快，血糖升高时需常规排查；胰岛素泵治疗患者管路故障导致胰岛素输注中断时，可在短时间内出现酮症，不明原因血糖升高>16.7mmol/L时需立即排查血酮及管路情况；极低碳水减重人群若合并脱水、感染，可出现饥饿性酮症酸中毒，出现深快呼吸时需立即就诊排查。三、案例分析题（共3题，共75分）1.患者，男，28岁，1型糖尿病病史6年，平素使用胰岛素泵控制血糖，3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，最高体温38.9℃，自行停用胰岛素泵改为口服“降糖药”（具体不详），1天前出现口干、多尿加重，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，伴上腹部隐痛、全身乏力，2小时前出现嗜睡、呼之能应，急诊就诊。入院查体：T38.7℃，P122次/分，R28次/分，BP92/58mmHg，BMI21.2kg/㎡，嗜睡状态，皮肤弹性差，舌干，呼吸深快，呼气可闻及烂苹果味，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率122次/分，律齐，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，病理征阴性。急诊实验室检查：指尖血糖27.6mmol/L，尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++），血常规：WBC16.8×10^9/L，中性粒细胞占比89.2%，Hb137g/L，PLT245×10^9/L；电解质：血钠134mmol/L，血钾5.8mmol/L，血氯96mmol/L，HCO3-11mmol/L，BUN8.7mmol/L，Cr112μmol/L；动脉血气分析：pH7.12，PaCO223mmHg，PaO292mmHg，HCO3-10.8mmol/L，AG27.2mmol/L；胸部CT提示右下肺斑片状渗出影，考虑肺炎。（25分）请回答：（1）该患者的完整诊断及诊断依据是什么？（12分）（2）请写出该患者的初始治疗方案（至少包含5个核心治疗模块）。（13分）答案：（1）完整诊断：①1型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒（中度）；②右下肺细菌性肺炎；③肾前性肾功能不全（脱水相关性）。（4分，漏项每处扣1.5分，错项不得分）诊断依据：①患者有1型糖尿病基础病史，存在明确诱因：急性肺部感染、自行中断胰岛素治疗（2分）；②症状体征：存在“三多一少”症状加重、恶心呕吐、消化道症状、嗜睡等神经系统表现，查体有深大呼吸、呼气烂苹果味、脱水体征（皮肤弹性差、舌干、心动过速、血压偏低）、肺部感染体征，符合DKA典型表现（2分）；③实验室检查：血糖显著升高（27.6mmol/L），尿酮体强阳性，高AG型代谢性酸中毒（pH7.12、HCO3-10.8mmol/L、AG27.2mmol/L），符合DKA诊断标准，根据酸中毒分层（pH7.0~7.25、HCO3-10~15mmol/L）判定为中度DKA（2分）；④患者有发热、咳嗽咳痰症状，血常规白细胞及中性粒细胞比例显著升高，胸部CT提示右下肺渗出影，肺炎诊断明确（1分）；⑤患者有明确脱水表现，血BUN/Cr比值>10:1，无慢性肾病史，考虑脱水导致的肾前性肾功能不全（1分）。（2）初始治疗方案：①液体复苏：评估患者脱水量约为体重的7%（约4900ml），初始1小时予0.9%氯化钠溶液1000~1500ml快速静脉输注，纠正循环灌注不足，后续根据患者心率、血压、尿量、血钠水平调整输液速度，前24小时总输液量4000~5000ml，老年或心功能不全患者适当减慢速度，避免心衰；当血糖降至11.1mmol/L时换用5%葡萄糖溶液，按葡萄糖与胰岛素1:（2~4）的比例配伍维持输注（3分）。②胰岛素治疗：患者当前血钾5.8mmol/L，尿量正常（>40ml/h），予小剂量胰岛素持续静脉输注，按0.1U/（kg·h）计算约6U/h，治疗目标为每小时血糖下降3.9~6.1mmol/L，每1小时监测指尖血糖，若1小时后血糖下降幅度不足基础值的10%，确认静脉通路通畅后予胰岛素8.4U（0.14U/kg）静脉推注，原速度维持；避免首剂大剂量胰岛素推注诱发脑水肿或低钾（3分）。③纠正电解质紊乱：患者当前血钾5.8mmol/L，待补液1小时后复查血钾，因尿量正常，血钾<5.5mmol/L时立即启动静脉补钾，每500ml液体中加入10%氯化钾10~15ml，维持血钾在4.0~5.0mmol/L范围，每2小时监测血钾水平；患者血氯正常，避免过多输注含氯液体诱发高氯性酸中毒（3分）。④诱因及并发症防治：予经验性广谱抗生素抗感染治疗，待痰培养、血培养结果回报后调整为敏感抗菌药物；监测血气、电解质、肾功能、血酮、淀粉酶指标，警惕低钾血症、急性胰腺炎、急性肾损伤、脑水肿等并发症；患者当前pH7.12，未达到补碱指征，暂不予碳酸氢钠输注（2分）。⑤护理与监测：予心电监护监测生命体征，记录每小时出入量，保持呼吸道通畅，意识未恢复时取侧卧位避免误吸；每1小时监测血糖，每2小时复查血气、电解质、血酮，待DKA缓解后改为每4小时监测；观察意识状态变化，若出现头痛、烦躁、喷射性呕吐需警惕脑水肿（2分）。2.患者，女，36岁，2型糖尿病病史3年，近6个月因血糖控制不佳加用达格列净10mg每日一次口服，1周前自行开始“生酮饮食”减重，每日碳水化合物摄入量<50g，2天前因腹腔镜胆囊切除术术前禁食12小时，术后6小时出现乏力、恶心、持续上腹部不适，深快呼吸，无明显口渴多尿症状，术后常规补液为0.9%氯化钠溶液未加胰岛素。查体：T37.4℃，P110次/分，R26次/分，BP102/64mmHg，神志清楚，精神差，皮肤弹性稍差，呼吸深快，双肺呼吸音清，心率110次/分，腹软，手术切口压痛轻度，无反跳痛。急诊检查：指尖血糖9.8mmol/L，尿常规：尿糖（±），尿酮体（++），电解质：血钠137mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯97mmol/L，HCO3-13mmol/L，AG24mmol/L；动脉血气：pH7.21，PaCO228mmHg，HCO3-12.8mmol/L；血β-羟丁酸4.2mmol/L；血乳酸1.2mmol/L；血糖10.3mmol/L。（25分）请回答：（1）该患者的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（12分）（2）该患者的治疗要点有哪些？（13分）答案：（1）诊断：2型糖尿病合并血糖正常型糖尿病酮症酸中毒（euDKA）（3分）；腹腔镜胆囊切除术后状态（1分）。诊断依据：患者有2型糖尿病病史，存在多重DKA高危因素：使用SGLT2i类药物（达格列净）、极低碳水生酮饮食、围手术期禁食（2分）；临床表现为乏力、恶心、深快呼吸等酸中毒表现，无显著高血糖相关的严重多饮多尿症状（2分）；实验室检查提示血糖仅轻度升高（9.8~10.3mmol/L，<13.9mmol/L），血β-羟丁酸显著升高（4.2mmol/L），合并高AG型代谢性酸中毒（pH7.21、HCO3-12.8mmol/L、AG24mmol/L），血乳酸正常，排除乳酸酸中毒，符合血糖正常型DKA的诊断标准（2分）。需鉴别的疾病：①乳酸性酸中毒：多有休克、缺氧、肝肾疾病或二甲双胍用药史，血乳酸显著升高（>5mmol/L），该患者血乳酸正常，可排除（1分）；②饥饿性酮症：多有长期禁食史，酮症程度较轻，多无明显酸中毒（pH多>7.3、HCO3->18mmol/L），该患者酸中毒明确，有SGLT2i用药史，不支持单纯饥饿性酮症（0.5分）；③急性胰腺炎：可出现腹痛、恶心、呕吐，血脂肪酶显著升高，影像学可见胰腺渗出，该患者术后腹痛与手术切口相关，可进一步查脂肪酶、影像学排除（0.3分）；④术后感染性休克导致的酸中毒：多有高热、血压显著下降、感染灶明确，血乳酸升高，该患者无明显感染灶，体温仅轻度升高，血乳酸正常，暂不支持（0.2分）。（2）治疗要点：①立即停用达格列净，避免SGLT2i持续促进尿糖排泄、加重酮症（2分）。②液体复苏：初始予0.9%等渗氯化钠溶液输注，纠正脱水及循环灌注不足，患者脱水量约为体重的5%，初始1小时输注1000ml，后续根据血压、心率、尿量调整输液速度，因患者血糖仅10mmol/L，不需要等待血糖降至11.1mmol/L，即可在补液中加入5%葡萄糖溶液，按胰岛素与葡萄糖1:3的比例输注，保证每日碳水化合物摄入量≥150g，避免持续碳水不足导致酮体生成增加（3分）。③胰岛素治疗：予小剂量胰岛素持续静脉输注，0.1U/（kg·h）起始，因患者当前血钾3.8mmol/L，在启动胰岛素前首先予静脉补钾1.0~1.5g氯化钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L，避免胰岛素输注后钾离子内流诱发低钾；治疗目标为每小时血β-羟丁酸下降0.5mmol/L，直至血β-羟丁酸<0.6mmol/L、酸中毒纠正，不可仅根据血糖水平调整胰岛素剂量，避免因血糖正常而过早停用胰岛素（3分）。④补碱评估：患者当前pH7.21，未达到补碱指征（pH<7.0），暂不予碳酸氢钠输注，避免诱发脑脊液反常性酸中毒，每2小时复查血气，若pH进行性下降至7.0以下时，予少量等渗碳酸氢钠（5%碳酸氢钠50~100ml稀释后输注），pH升至7.2以上立即停用（2分）。⑤监测与护理：术后密切监测生命体征、手术切口情况，每1小时监测血糖，每2小时复查血β-羟丁酸、血气、电解质，避免因血糖正常而忽视酮体监测；DKA缓解后停用静脉胰岛素前1~2小时，予皮下注射基础胰岛素联合餐时胰岛素过渡，术后恢复饮食后避免再次使用SGLT2i类药物，至少至术后14天、经口进食恢复正常后再评估是否恢复用药，避免酮症复发（2分）；围手术期患者使用SGLT2i时需严格按术前3天停药的规范，避免同类事件再次发生（1分）。3.患者，女，12岁，新发1型糖尿病，因“多饮多尿2周，恶心呕吐1天，意识模糊2小时”入院，入院后查血糖29.3mmol/L，尿酮体（++++），pH6.98，HCO3-4.8mmol/L，诊断为1型糖尿病合并重度糖尿病酮症酸中毒。入院后立即予快速补液、小剂量胰岛素静脉输注、补钾治疗，考虑酸中毒较重，值班医生在入院1小时内快速输注5%碳酸氢钠250ml纠正酸中毒，同时第一小时予0.9%氯化钠溶液2000ml快速输注（患儿体重32kg），入院3小时患儿血糖降至8.7mmol/L，pH升至7.25，突然出现头痛、烦躁不安、喷射性呕吐，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。（25分）请回答：（1）该患者目前出现了什么并发症？分析该并发症发生的可能原因有哪些？（12分）（2）针对该并发症应立即采取哪些处理措施？本次诊疗过程中存在哪些不规范之处？（13分）答案：（1）诊断：糖尿病酮症酸中毒治疗过程中并发脑水肿（4分）。可能的发生原因：①患者为低龄儿童（12岁）、新发1型糖尿病，是DKA相关脑水肿的最高危人群，儿童DKA患者脑水肿发生率约0.9%，重度酸中毒患者发生率可升至3.