卵圆孔未闭相关栓塞性疾病防治中国专家共识

卵圆孔未闭相关栓塞性疾病防治中国专家共识摘要：卵圆孔未闭（patent

foramen

ovale，PFO）是心脏房间隔的先天性发育异常，流行病学资料显示，约25%的成年人存在PFO。长期以来，PFO与不明原因卒中、短暂性脑缺血发作及其他系统性栓塞的关系备受关注。随着循证医学证据的积累，特别是近年来多项随机对照试验（randomized

controlled

trial，RCT）结果的公布，经导管PFO封堵在卒中二级预防中的地位逐步肯定，并有多个PFO相关卒中指南的发布，但国内外尚缺少PFO相关栓塞性疾病防治的指南或共识。为指导临床实践，规范PFO相关栓塞性疾病防治的诊疗行为，参考国际与国内最新的研究证据，并充分考虑我国本土医疗现实情况，国内行业专家编撰出台PFO相关性栓塞疾病防治专家共识，着重对经导管PFO封堵术用于防范疾病复发的规范化诊疗流程进行阐述。关键词：卵圆孔未闭；封堵；卵圆孔未闭相关性卒中；短暂性脑缺血发作；系统性栓塞卵圆孔承担着胎儿阶段血液循环的重要功能，一般于出生后的首年出现解剖闭合。当年龄>3岁，该结构仍然没有发生闭合，便可诊断为卵圆孔未闭（patent

foramen

ovale，PFO）。PFO是一个“机会性”致病通路，大多数PFO无症状，但当发生右向左分流（right-to-left

shunting，RLS）时，来自静脉系统的栓子、微栓子、化学介质或PFO隧道内自身形成的微小血栓脱落，经过PFO通道进入动脉循环，引起栓塞导致PFO相关栓塞性疾病。PFO相关栓塞性疾病的临床类型主要涉及PFO相关性卒中（patentforamen

ovale-associated

stroke，PFO-AS）[1]、病因未知的短暂性脑缺血发作（transient

ischaemic

attack，TIA）和排除了其他常见栓塞原因后的系统性栓塞，如冠脉正常的心肌梗死或眼部、内脏和外周血管栓塞等，每年约4%的缺血性卒中为PFO-AS[2]。此类患者需要多学科团队评估手术的风险和是否获益，符合经导管PFO封堵术指征，封堵后方可获益。近年PFO相关指南不断更新。2020年美国神经病学学会（AAN）制定了“PFO与卒中的二级预防指南”[3]，我国先后于2021年和2024年分别发布了“卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南”[4]和“卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识”[5]。2024年欧洲卒中组织（ESO）发布了“卒中后PFO诊断与管理指南”[6]。2025年亚太地区及英国心血管介入学会亦相继发布了关于PFO封堵术的共识和立场声明[7,8]。纵观这些指南，主要集中在PFO-AS的处理，而对于其他PFO相关栓塞甚少涉及。为了进一步提高PFO相关栓塞性疾病的诊疗规范，在参考国内外最新指南/专家共识和循证医学证据的基础上，汇聚国内结构性心脏病专科与神经内科、影像医学等相关专业的权威专家，形成联合协作，完成《卵圆孔未闭相关栓塞性疾病防治中国专家共识》的编撰工作。由于除PFO-AS外，PFO相关其他系统性栓塞发生率低、研究较少，主要见于个案报道，本共识将PFO-AS作为主要研究事件，其他PFO相关栓塞性疾病可参考PFO-AS处理策略及指南。1PFO影像学诊断评估PFO解剖特征及RLS的大小，对临床判断PFO风险分层、是否需要治疗至关重要。现阶段临床常用的检测与评估技术有：经胸超声心动图（transthoracic

echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal

echocardiography，TEE）、结合TTE或TEE所行的声学造影（contrast-TTE/TEE）以及对比增强经颅多普勒超声声学造影（contrastenhanced

transcranial

doppler，cTCD）。1.1TTE和cTTE受制于胸壁及肺气的影响，TTE对PFO解剖结构难以进行精准的定性诊断及量化评估。对于声窗条件好或房水平分流明显的患者，在剑下双房切面TTE可发现房间隔斜行分流影像，提示可能有PFO。声窗条件差者，TTE易出现假阴性。因此，要明确是否有PFO，TTE需要借助cTTE来完成。TTE发现房间隔瘤者，即使未发现房间隔有分流影像，都应加做cTTE，以免遗漏PFO。特别注意，TTE即使发现PFO，亦难以准确测量其大小，临床上一般不以TTE测量PFO大小值来衡量。cTTE除了判断有无RLS以及评估分流量等级外，更主要在于能初步判断RLS的来源，如来自PFO或者肺动静脉异常分流。cTTE检查多选择心尖四腔心切面作为标准检测切面，在右心显影以后，分别采集静息状态与有效Valsalva动作后的心动图像，通过统计3～5个心动周期内左心室出现的微气泡数量，对RLS分流程度进行量化分级。尽管cTTE的检测结果易受多种临床因素干扰，导致重复检测的分流结果存在一定波动，但该方法诊断RLS的特异度可高达97%～100%[9]。有效Valsalva动作判定可参考以下几点：①房间隔明显向左房侧膨出；②左心腔缩小；③二尖瓣口血流频谱E/A比值发生逆转；④三尖瓣口血流频谱明显减低。若使用压力表吹气，口腔到胸腔压力维持在40

mmHg并持续15

s，此时右房压可达38.7

mmHg上下，起到有效阻滞上、下腔静脉回流的效果[10]。cTTE检查发现RLS亦可能来源于肺动静脉异常分流（如肺动静脉瘘），应注意与PFO来源RLS相鉴别。肺动静脉异常分流者，具有左心造影气泡延迟出现（5个心动周期以后）、持续较久（消散缓慢）的特征，且多数病例在静息状态下就有左心微气泡显影。要点●TTE检出斜向穿越房间隔的分流束，可作为PFO的间接诊断依据，单纯依靠TTE对PFO的检出敏感性有限。●cTTE

检查可判断RLS的有无、大小及来源。●来自于PFO（PFO-RLS）的分流，其左心气泡在Valsalva动作后即刻出现、迅速消退。●来自于肺动静脉水平（PAVM-RLS）的分流，其左心显影表现为Valsalva动作后迟发（延迟出现）、迟滞（持续时间长）现象，通常在静息情况下就有左心显影。1.2cTCDc-TCD监测则是在大脑中动脉捕获微泡信号，也需要借助Valsalva动作完成检测。可用于判定RLS

的有无以及评估分流量等级。其缺点在于难以直接鉴别RLS的来源，如来源于PFO还是肺动静脉分流、肝-肺综合征等。相比cTTE，cTCD诊断RLS敏感性为68%～100%，特异性为65%～100%[9]。要点：●cTCD可判断RLS的发生情况并评估其分流量。●cTCD难以鉴别RLS的来源：如PFO或肺动静脉分流。1.3TEE和cTEE不受胸部及肺脏的干扰，TEE能清楚观察房间隔的结构，用于评价PFO的结构形态、大小以及周边毗邻组织等。TEE检测时，应记录PFO的直径大小、原发间隔与继发间隔的重叠长度、PFO的开口多少、是否合并房间隔膨出瘤（atrialseptal

aneurysm，ASA）、房间隔缺损（ASD）、冗长的欧氏瓣、希阿里氏网和继发间隔增厚等伴随结构异常，以及周边升主动脉等毗邻组织与PFO的关系等相关解剖特征，以此区分PFO属于简单型或复杂型[5,11]。其中复杂型PFO解剖特点见表1，其余均归类于简单型PFO。判断PFO为简单型或复杂型，与PFO介入操作难度、封堵器械选型、介入相关并发症的发生风险存在紧密关联。与此同时，TEE还可检出感染性心内膜炎、左心耳血栓、主动脉斑块等多种具备临床意义的心脏病变，对患者后续诊疗工作具备重要参考意义。PFO大小是指左心房侧PFO开放直径，具此将PFO划分为大（≥4.0

mm）、中（2.0～3.9

mm）、小（<2.0

mm）三个类型。事实上，PFO开放直径难以获得，介入术中球囊测量的PFO大小才是其准确的开放直径。TEE检测时，应同时记录PFO静息状态下的开放直径和有效Valsalva动作后PFO的最大开放直径，但TEE获取的开放直径易受多重条件干扰，有效Valsalva动作后测量的最大开放径可能更接近PFO的真实大小。另外，房间隔形态复杂、动变化大，三维TEE可直观显示其动态特征，其测量PFO形态、大小和结构特征要优于二维TEE。即便TEE能对房间隔解剖开展细致评估，但其在PFO潜在分流的判定方面依旧存在一定局限。部分卵圆孔在静息状态时呈功能性闭合，原发隔与继发隔相互贴合，此时TEE虽能显示两层隔膜，但多普勒无分流信号，难以确诊PFO，可借助cTEE进一步确诊。cTEE检查时，由于受到食道超声探头的影响，常难以完成有效的Valsalva动作，使其检查的精准度和重复性较差。此时，可采用腹部加压法来完成有效Valsalva动作：由助手在患者右上腹部肋下用手掌施加压力以部分阻断下腔静脉回流，同时嘱患者吸气用力做排便状动作，持续10～15

s后嘱患者松气的同时助手松开手掌，可形成较为有效的Valsalva动作。cTEE亦能清楚显示RLS的来源，明确是单纯PFO还是合并有肺动静脉异常。因此TEE结合cTEE是目前PFO诊断“金标准”[12,13]。要点：●TEE确诊PFO，需要同时检出原发隔-继发隔之间存在裂隙，记录到跨房间隔的分流信号。对于功能性闭合的PFO或是静息状态无分流的裂隙，行cTEE检查可明确房水平有无分流，明确是否有PFO。●TEE能准确评估PFO的解剖学特征，包括：PFO长度、大小、间隔的摆动度，合并ASD、欧氏瓣、希阿里氏网等，据此可以判断PFO的类型。●TEE结合cTEE是PFO诊断“金标准”，可明确是单纯PFO还是PFO合并肺动静脉分流。1.4声学造影的阳性标准与分流量判定cTTE以有效Valsalva动作后左心系统最大显影程度为分级基准，静态单帧图像中左心腔内无微泡，为0级（无RLS）；左心腔内微泡<10个，为Ⅰ级（少量RLS）；左心腔内有10～30个微泡，为Ⅱ级（中量RLS）；左心腔内>30个微泡,为Ⅲ级（大量RLS），若微泡过多难以计数或完全充盈时，此时心腔透声浑浊，需特别注明。特别强调cTTE左心微泡检出有无、数量多少还会受造影剂类型和浓度、推注速率以及Valsalva动作是否充分等因素干扰。cTEE：食管探头会对标准Valsalva动作造成影响，文献建议将静态单帧图像左心房内微泡>20个作为大量RLS的判断阈值[11]。cTCD按单侧大脑中动脉微泡计数亦分为四级：0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级分别对应无微泡、1～10个微泡（少量RLS）、>10个微泡（中量RLS）、雨帘状（curtain）或淋雨型（shower）微泡（大量RLS）。国内提出改良的四级分类[15]：0级和Ⅰ级无区别，Ⅱ级和Ⅲ级更精准化，11～25个微泡为Ⅱ级，>25个微泡划为Ⅲ级。Ⅲ级微泡过密时，需备注为雨帘状或淋雨型。要点●cTTE-RLS分流量等级，以充分实施Valsalva动作之后左心系统的峰值显影程度作为评判标准。●cTEE评估RLS常难以有效完成，可将静态单帧图像左心房内微泡>20个作为大量RLS的判断阈值。●cTCD按单侧大脑中动脉微泡计数作为评判标准。1.5PFO临床诊断建议PFO临床诊断需要判断：是否存在PFO（有无RLS）、RLS分流量及PFO本身的解剖结构特征。筛查有无PFO，首选cTTE和/或cTCD，具备条件的医疗机构可将两项检查联合开展，以此提升诊断可靠度。cTTE和/或cTCD结果阴性，基本可以排除PFO。cTTE和/或cTCD结果不一致，或者诊断存疑，难以判断RLS来源的病例，进一步进行TEE与cTEE检测，可以明确诊断。TEE检查应同时了解PFO的解剖特征，以便评价PFO的危险分层及复杂程度。具备相应条件的医疗机构，在PFO封堵手术前，若患者不存在TEE检查禁忌，推荐全部术前行TEE检查，完成相关解剖学特征评估，以便选择合适的封堵器，减少残余分流等并发症。对于TTE声像差及不能耐受TEE的患者，可考虑术前做CTA检查，进一步了解PFO结构特征。三维TEE对PFO的解剖结构能提供更准确的诊断。要点●怀疑PFO，应优先开展cTCD或cTTE检测。若结果为阴性，基本可以排除PFO。●cTCD或cTTE结果阳性，进一步完善TEE联合cTEE检测，可明确PFO诊断，有助于评价PFO的危险分层。●在排除TEE相关禁忌的前提下，推荐PFO封堵术前行TEE检查，完成相关解剖学特征评估，以便选择合适的封堵器，提高手术成功率。2PFO相关栓塞性疾病PFO属于一种机会性致病通道，能够提升下肢深静脉、盆腔静脉来源的栓子及微栓子由右心侵入左心系统的概率，进而流入动脉循环，诱发体循环栓塞；另外，PFO隧道内自身可形成微小血栓，血栓脱落，亦会引起动脉栓塞，导致脑卒中、TIA、冠脉正常的心肌梗死、系统性栓塞等严重并发症。我们将其称之为PFO相关栓塞性疾病。其中，最常见的就是PFO-AS。PFO相关栓塞性疾病最早由Cohnheim于1877年通过尸检结果得到证实，1885年Zahn正式提出反常栓塞这一概念。伴随超声诊断技术的进步，1985年Nellessen等人[16]率先借助心脏超声检出PFO位置存在骑跨血栓。1994年有研究不仅观察到PFO部位的骑跨血栓，还可在双心房内部探及血凝块[17]，为PFO介导的栓塞类疾病提供了直接佐证。但临床实践中血栓的检出率并不高，即便未发现骑跨血栓，也无法排除

PFO相关栓塞性疾病的可能性。中国学者发现卵圆孔隧道内可形成原位血栓，也可能是反常栓塞的栓子来源[18,19]。PFO相关栓塞性疾病的诊断应符合[20]：①发生全身性或脑动脉栓塞，且排除左心来源的栓子；②检出PFO-RLS；③合并静脉血栓和（或）肺栓塞。由于除PFOAS外，大多数PFO相关栓塞性疾病仅见于个案报道，其发病率尚缺乏可靠数据。Stöllberger等[21]估算该病症在动脉栓塞性疾病中的临床占比为2%～16%。据统计，美国每年由PFO-AS引发的卒中病例至少50

000

例[22,23]。国内目前仍缺少PFO相关栓塞性疾病的流行病学调研数据，现有估算提示，我国反常栓塞在全部动脉栓塞类疾病中的占比至少为

2%[24]。3PFO-AS的评估并非所有CS都与PFO相关。PFO-AS是个排他性诊断，需结合患者特征、卒中影像学特点、PFO解剖特征、临床线索和临床风险评估等综合评判。3.1患者特征Lechat等[25]于1988年首次报道PFO与CS的病例对照研究，发现55岁以下卒中人群内CS组PFO检出率可高达54%，而对照组仅10%。此后，一项涵盖23项病例对照研究的meta分析结果进一步证实[26]，相较于病因明确的卒中对照人群，CS患者PFO患病率更高；其中<55岁人群OR值为5.1（3.3～7.8），≥55岁人群OR值为2.0（1.0～3.7）。临床工作中，年龄<55岁、无卒中高危诱因的人群若突发脑卒中，需要警惕

PFO-AS

的可能。3.2卒中影像学特征脑卒中的神经影像表现能够为判别PFO-AS提供参考。研究对比房颤与PFO引发的卒中[27]，发现PFO-AS的特点为：单发皮质梗死多见（34.2%vs.3.1%）；直径<15mm的多发散在病灶多见（23.1%vs.5.9%）和椎基底动脉受累区高发（44.4%vs.22.9%）。而房颤相关卒中特征则多为大面积皮质-皮质下梗死，多供血区内直径>15 mm的融合病灶。大样本数据库同样证实，病灶以浅表皮层分布为主的脑卒中与PFO存在关联（OR=1.54；P<0.001）[28]。●PFO-AS的特点：单发皮质梗死，或直径<15 mm的多发散在病灶，高发于椎基底动脉供血区。●房颤相关卒中影像学特点：大面积皮质-皮质下梗死较为多见，多个供血区域直径>15 mm的融合病灶。3.3PFO解剖学特征合并ASA的PFO，通道开放概率更高、开口孔径更大，下腔静脉血流能够直接朝向PFO流动，促使RLS形成，进而增加脑栓塞事件的发生风险[29]。Mas等[30]开展的前瞻性队列研究结果显示，仅存在ASA而无PFO的受试者，卒中与TIA复发风险为0；单纯PFO患者该风险为6.0%；PFO合并ASA人群复发风险可高达15.6%。隧道长度≥8 mm或存在静息RLS的PFO，脑血管事件复发风险高。希阿里氏网常与ASA并存[31]；首次卒中以及全身栓塞病史多和ASA、冗长欧氏瓣有关，冗长的欧氏瓣可加剧心房水平分流。研究发现，原发间隔摆动幅度大（>6.5mm），即使未达到ASA标准，亦是卒中发生及复发的高危因素[32]。3.4临床线索PFO-AS的血栓主要来源于静脉系统，以下肢静脉、盆腔静脉最为常见。文献报道中CS患者下肢静脉血栓的检出率差异较大。具有下肢深静脉血栓形成（deep

vein

thrombosis，DVT）病史，或是DVT继发肺栓塞（pulmonary

embolism，PE），在上述病变同期或后续出现卒中时，需考虑PFO参与发病的可能性。任何静脉血栓栓塞的危险因素均可视为反常栓塞的诱因，包括：创伤/制动/长途旅行所致DVT风险、遗传性高凝状态、Valsalva动作（排便/负重/卒中前）及睡眠呼吸暂停[33]，亦包括雌激素暴露、妊娠与右心/器械血栓形成。3.5临床风险评分RiskofParadoxicalEmbolism（RoPE）评分是首个用于评估PFO与CS之间因果关联的重要工具。它通过量化多种临床和影像学因素，帮助判断PFO是否可能是卒中的致病原因[34]。RoPE评分来源于8个数据库中3023例CS患者的数据，涵盖6项临床特征，总分区间为0～10分。评分标准（各计1分）：无糖尿病/无高血压/无吸烟等血管危险因素，无卒中/TIA史，有皮质梗死；年龄分层赋值：18～29岁计5分，30～39岁计4分，40～49岁计3分，50～59岁计2分，60～69岁计1分，≥70岁计0分，见表2。RoPE评分数值越高，代表本次卒中发病和PFO存在关联的可能性越大。<3分（老年、合并多种血管风险因素）：PFO患病率约23%，与普通人群接近，提示PFO为偶然发现；9～10分（年轻、无血管风险因素、皮层梗死）：PFO患病率达77%，提示PFO极可能为卒中病因。RoPE评分的局限性：未纳入PFO解剖特征（如分流量大小、ASA），此特征对卒中复发风险及封堵获益有重要影响[35]。RoPE评分的不足是缺少PFO的解剖特征，为进一步提高PFO-AS识别准确度，2022年Kent等人[35]提出PFO-Associated

Stroke

Causal

Likelihood（PASCAL）分类体系，用以弥补RoPE评分存在的局限性。该分类体系联合RoPE评分以及PFO高危解剖特点（大量RLS或合并ASA），对PFO与卒中之间的因果关联划分为三个等级。很可能（Probable）：评分高且合并高危解剖特征；可能（Possible）：评分高而无高危解剖特征，或评分低而合并高危特征；不太可能（Unlikely）：评分低且不伴高危解剖特征，具体见表3。PASCAL分类系统是目前指导经导管PFO封堵术患者选择的核心工具。“很可能”患者封堵术后2年卒中复发风险相对降低90%，绝对风险降低2.1%；“可能”患者有中等程度获益；“不太可能”患者无封堵获益，且手术相关不良反应风险升高。目前RCT证实●RoPE评分越高，卒中与PFO相关的可能性越大。但RoPE评分未结合PFO解剖特征。●PASCAL分类系统结合RoPE评分与PFO解剖特征[大量分流量或/和合并ASA为“高危特征”]，将PFO与卒中的因果关系分为很可能（Probable）、可能（Possible）、不太可能（Unlikely）三类。●很可能（Probable）和可能（Possible）患者多从经导管PFO封堵中获益。4药物治疗预防PFO-AS复发完成PFO-AS的全套诊断评估之后，若患者选择药物保守治疗，不实施PFO封堵术，可采用抗凝或者抗血小板方案。现有对比抗凝、抗血小板疗法的RCT研究尚未证实两类治疗手段孰优孰劣（HR=0.73，95%CI：0.45～1.17）[36,37]。一项meta分析显示，使用口服抗凝药物治疗的卒中复发风险比（OR）为1.19（95%CI：0.43～3.26）[38]。两项纳入CS合并PFO患者的RCT以及三项针对CS合并PFO患者非随机化亚组的预设分析（这些患者原本参与其他RCT），对抗凝治疗与抗血小板治疗的疗效进行了对比[39,40]。对上述研究中1562例患者数据的meta分析显示[41]，抗凝治疗的卒中复发风险低于抗血小板治疗（RR=0.76，95%CI：0.43～1.32）。相比之下，抗凝组出现大出血的风险较高（RR=1.63，95%CI：0.77～3.43）；对于复发性卒中/TIA和死亡的复合指标，风险差异极小（RR=0.93，95%CI：0.41～2.09）。总体而言，数据显示抗凝药物相较于抗血小板药物可略微降低卒中复发风险，但会增加大出血风险。对于TIA、复合结局及死亡等其他结局指标的证据质量较低且存在较大不确定性。要点：●整合RCT试验与观察性研究的meta分析数据，针对仅接受药物保守治疗、拒绝PFO封堵的患者，应实施个体化抗栓策略，可选用抗凝或抗血小板药物开展二级预防。●选择抗凝治疗而非抗血小板治疗时，需权衡两种方案的利弊：抗凝治疗虽能降低PFO相关卒中复发风险，但可能增加长期大出血风险，同时应充分考虑患者个人意愿。5经导管PFO封堵预防PFO-AS复发PFO个体差异显著，需通过综合评估筛选能够从封堵干预中获益的目标人群。近年来4项RCT及综合RCT研究结果的meta分析得出如下结论：①封堵有效，对于年龄<60岁的PFO-AS患者，封堵PFO可降低卒中复发风险（合并年率差-0.67%，95%CI

0.39%～0.94%）；②封堵安全性好，其整体并发症发生率低（合并风险3.9%，95%CI

2.3%～5.7%），非手术相关房颤年发生率亦处于较低水平（合并年率差0.33%，95%CI

0.04%～0.65%）；③封堵的临床获益和RLS分级存在关联，中-大量RLS患者获益更为突出，而RLS程度较轻、深部小梗死灶的人群治疗收益有限；④ASA合并中-大量RLS的患者卒中复发风险偏高[33,42]，实施PFO封堵可获得明显临床收益；⑤

45～60岁与45岁以下患者之间封堵获益未见明显区别。按照RoPE评分分层，低分、高分人群卒中复发的HR

分别为0.61（95%CI：0.37～1.00）与0.21（95%CI：0.11～0.42）（P=0.02）。借助PASCAL分类进行分层分析，“不太可能”“可能”“很可能”三组对应的风险比HR依次为1.14（95%CI：0.53～2.46）、0.38（95%CI：0.22～0.65）、0.10（95%CI：0.03～0.35）（P=0.003）。PASCAL各分组两年绝对风险下降情况：不太可能组-0.7%（95%CI：-4.0～2.6），可能组2.1%（95%CI：0.6～3.6），很可能组

2.1%（95%CI：0.9～3.4）[35]。划分至“不太可能”层级的患者，器械相关不良事件的整体发生水平更高。PFO封堵术第45

d之后，房颤的绝对风险增加率如下：在“不太可能”PASCAL分类系统中为4.41%（95%CI：1.02～7.80），“可能”分类中为1.53%（95%CI：0.33～2.72），“很可能”分类中为0.65%（95%CI：-0.41～1.71%）。PFO封堵术相关主要出血事件包括：穿刺部位或腹膜后出血占1%，心脏压塞占0.17%，心脏穿孔占0.06%[35]。要点：●对于年龄18～60岁明确PFO-AS的患者，建议对筛选的患者进行经导管PFO封堵术，同时进行抗血小板治疗。●对于年龄18～60岁且根据PASCAL分类可能或很可能与PFO相关的卒中患者，建议在抗血小板治疗同时行经导管PFO封堵术。●对于年龄18～60岁且根据PASCAL分类属于不太可能PFO相关性卒中的患者，除非存在较高的临床致死性风险，否则不建议行经导管PFO封堵术。有研究显示，与已知病因的卒中患者相比，CS患者中，老年患者的RLS发生率更高，与18～60岁情况相似[38]。然而，RCT研究中该年龄组患者较为罕见，目前仅有DEFENSE研究对60岁以上患者进行随机分组，但该研究中仅有13名患者被随机分配至PFO封堵组，21名患者仅接受单纯药物治疗[43-45]。随访期间，封堵组患者未出现复发性卒中或TIA，而对照组则发生了4例相关事件（P=0.07）。2年随访数据显示，药物治疗组的事件发生率为24.6%，风险比（HR）为0.14（95%CI：0.005～3.57，P=0.23）。由于随机分组患者数量极少，目前无法为该年龄组提供合理的循证建议。建议将此类患者纳入RCT，或至少纳入前瞻性临床登记研究。此外，多项病例报告显示，60岁以上人群中PFO处发现骑跨血栓也非罕见[46-48]。Fauveau等[49]对1985年至2007年期间法国3所心脏中心通过TTE诊断的4例PFO处骑跨血栓的病例进行了报告，其中3例均>60岁。Shah等[50]检索359篇文献中的386例骑跨血栓的文献报告，中位年龄为61岁。美国联邦医疗保险协会对2016年至2022年使用医疗保险服务收费数据确定的，60岁以上因缺血性卒中住院诊断为PFO的患者进行统计分析。将植入Amplatzer或TalismanPFO封堵器患者作为装置组，单纯抗栓药物治疗者作为对照组，评估30

d内的急性安全事件和3年内的复发性缺血性卒中。按1∶4进行倾向性评分匹配，装置组1

132例、对照组4

376例，两组患者30

d安全事件总发生率均较低，但装置组较对照组稍多（P<0.001）；两组全因死亡率无显著差异；装置组新发房颤、静脉血栓栓塞均较对照组明显增加。随访3年，装置组与对照组比较，复发性缺血性卒中相对风险减少38%（P=0.007）；3年死亡率比较，装置组较对照组全因死亡风险显著降低（P<0.001），复发性缺血性卒中的风险同样显著降低（P=0.011）。从而得出了在美国60岁以上真实世界患者队列中，PFO封堵术与药物治疗相比，可显著降低复发性缺血性卒中风险，并具有较低的不良事件风险（临床可接受的安全性）的结论[51]。2025年欧洲卒中杂志发表了一项基于医院的队列研究，比较了60岁以上患者PFO封堵组和非封堵组在CS或隐源性TIA患者中疗效与安全性。研究结果显示，平均随访3.1年，封堵器组缺血性卒中复发显著低于非封堵组（P=0.001），无论老年组或非老年组，与非封堵组相比，PFO封堵能显著降低缺血性卒中复发率（P=0.004）与（P=0.005），而老年组与非老年组风险降低相似（P=0.337）[52]。如何管理青少年PFO-AS群体是另一个重要的临床问题。在CLOSE研究中，患者需年满16周岁方可入组；而其他5项RCT则要求患者年满18周岁。然而在CLOSE研究中，仅有1例未达18周岁的患者被纳入研究，且该病例未发生不良事件。因此，这些试验数据无法明确回答对于18岁以下的PFO-AS患者，是否应推荐实施PFO封堵术。一项回顾性研究发现[53]，共有31名儿童在卒中后接受PFO封堵术，其中位年龄为14.9岁，中位随访时间为568

d，且未出现复发性卒中病例。2018年德国更新了PFO合并CS的处理建议[54]，将介入关闭PFO的年龄下调至16岁，建议年龄介于16～60岁、PFO合并有中～大量RLS的CS患者，介入关闭PFO（证据级别Ⅰ，推荐等级A）。2019年法国神经血管学会和心脏病学会发布的“封堵卵圆孔未闭预防不明原因卒中复发”的专家共识[55]，亦支持将年龄下调至16岁。2024年，我国“卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识”[5]将PFO封堵年龄的年龄段界定为16～60岁之间；16岁以下PFO-AS患者，术前需经多学科（含神经内科）团队讨论，权衡封堵获益与操作风险。考虑生理性因素等复杂情况，原则上不推荐婴幼儿及儿童实施该术式（对于年龄3～16岁，PASCAL分类为“很可能”的PFO-AS，系统检查排除其他卒中病因，多学科充分讨论，尊重患者家属意愿充分知情的前提下，慎重决策PFO封堵术，期待更多的临床循证证据）。同年，ESO发布的“卒中后PFO诊断与管理的指南”[6]指出，对于13～17岁患者考虑PFO-AS，建议根据PFO的解剖特点来综合评估。要点：●建议将60岁以上和18岁以下的PFO-AS患者纳入随机试验，或至少纳入登记研究。如果无法做到这一点，建议使用PASCAL分类系统和临床判断来指导治疗。●多项研究显示，60岁以上PFO合并缺血性卒中人群，PFO封堵亦可显著降低复发性缺血性卒中风险，并具有较低的不良事件风险。●对于13～17岁患者考虑PFO-AS，建议根据PFO的解剖特点来综合评估，权衡封堵获益与操作风险。6经导管PFO封堵术6.1适应证和禁忌证适应证：①确诊PFO-AS且PASCAL分类提示PFO与卒中“很可能/可能”相关者，年龄18～60岁。②年龄>60岁，确诊PFOAS或PASCAL分类提示“很可能/可能”相关者，术前需个体化权衡封堵获益与操作风险。③13～17岁确诊PFO-AS，根据PFO的解剖特点来综合评估，术前必须经由包含神经科医师的多学科团队开展综合研讨，充分权衡封堵获益与介入操作风险。④确诊PFO-AS或PASCAL分级“很可能/可能”相关，且伴易栓症、DVT/PE病史者，术前需综合权衡封堵获益与操作风险。⑤18～60岁患者，PASCAL分类提示PFO与卒中“不太可能”相关，但发病前有反常栓塞明确诱因（长途航空/驾车、长期制动、Valsalva样动作、中心静脉置管后脑栓塞、体肺循环栓塞、存在偏头痛、睡眠呼吸暂停等基础疾病），术前需权衡封堵获益与风险。⑥其余PFO相关栓塞类疾病，参照PFO-AS的评估流程，判定病变与反常栓塞存在关联后，经多学科团队共同论证，充分权衡封堵治疗收益以及介入操作风险。禁忌证：①已经明确检出脑栓塞的其他致病因素，排除PFO致病可能。②抗血小板/抗凝禁忌者：包括3个月内过严重出血、显著视网膜病变、颅内出血史或其他严重颅内疾病。③血管入路闭塞，或存在全身/局部感染、败血症、心腔内血栓。④肺动脉高压者，PFO承担减压代偿功能。⑤发病未满4周的大面积脑梗死。6.2术前准备术前须完善心电图、胸部X线、超声心动图、声学造影及实验室检验等项目，完成临床评估后签署手术知情同意书。6.3心导管检查术成人多采取局部麻醉，经股静脉入路。静脉推注肝素80～100 u/kg后行右心导管检查，排除肺动脉高压；必要时开展选择性肺动脉造影，以排除来自肺动静脉水平的分流。6.4封堵器的选择及植入操作PFO封堵操作流程和ASD封堵大体相近，但整体操作难度更高。手术难点主要在于导管、导丝如何顺利通过PFO通道。鉴于目前循证证据尚不充分，当常规导管或导丝难以通过PFO时，不推荐采用房间隔穿刺途径完成封堵。既往封堵失败的病例，推荐转诊至有丰富经验的心血管中心，进一步评估并制定处理方案。PFO

解剖结构变异较多，尚不存在普适性最优封堵器械。当前临床所用封堵器主要分为两类，一类是传统金属封堵器，另一类为可降解封堵器。国内获批投入临床的PFO专用封堵器共计4种，分别为Amplatzer

PFO封堵器、Cardi-O-Fix

PFO封堵器、D-shufo

PFO封堵器以及Memo

Sorb生物可降解PFO封堵器。传统金属封堵器既可以选用PFO专用型号，也可选用ASD封堵器，国内临床以Amplatzer

PFO封堵器，以及国产Cardi-O-Fix、DShufo两款PFO专用封堵器为主。临床优先选用PFO专用封堵器，而ASD封堵器在PFO合并

ASA、巨大PFO的病例中更具应用优势。选择封堵器应考虑全生命健康周期的管理，封堵后是否影响以后房间隔的利用。近年生物可降解PFO封堵器应用明显增多，对镍等金属过敏体质不适合选用金属封堵器的患者，可降解PFO封堵器有明显优势[56]。另外，目前尚有经导管PFO缝合系统、可房间隔穿刺PFO封堵器等，尚在临床实验中。要点：●不建议房间隔穿刺行PFO封堵术。●目前使用的封堵器有传统金属封堵器和可降解封堵器两大类。●对镍等金属过敏体质不适合选用金属封堵器的患者，选择生物可降解PFO封堵器有优势。6.5术后用药与随访PFO封堵术后处理：①术区加压4～6

h；②双抗（阿司匹林100

mg/d

＋氯吡格雷50～75

mg/d）6个月，期间有创操作需预防感染性心内膜炎；③6个月后改单抗（阿司匹林或氯吡格雷，剂量同前）维持至1年；④合并高凝状态等抗凝指征者予长期抗凝治疗。术后行TTE及心电图常规检查，以评估封堵器位置、相关血栓、心脏结构及心律失常。术后超过6个月临床症状未见改善或病情复发的患者，需完善cTTE或cTCD检测明确是否存在RLS。术后随访中，若检出中～大量RLS，应于1年时复查cTTE或cTCD；若持续存在该量级分流，则需行TEE[57]。一旦出现相关临床症状，立即进行心电图或动态心电图监测。6.6并发症经导管PFO封堵术整体安全性良好，并发症发生率极低[58]，规范化操作可进一步降低手术相关风险。一项纳入58个观察性研究的meta分析显示，PFO封堵心包积液/心脏压塞的发生率仅为0.3%，封堵器栓塞或移位检出率为0.4%。大样本数据证明[60]，PFO封堵不会增加患者未来长期的房颤风险，术后新发房颤主要发生在封堵术后前3个月内。与未进行介入治疗的PFO患者相比，PFO封堵与术后短期发生房颤的风险增加相关，但不会增加患者长期的房颤发生风险。此外，与性别及年龄匹配的普通人群相比，PFO封堵3个月之后，房颤的长期相对发病率没有显著增加。术后封堵器相关的主动脉磨蚀很罕见。残余分流是PFO封堵最常见的并发症。文献报道，封堵器贴壁不佳、内皮化不全及未能完全覆盖PFO左、右房开口，是术后残余分流（发生率4%～14%）的主要诱因[38]。存在复杂解剖特点的PFO患者术后更易出现残余分流，同时封堵器选用尺寸越大，残余分流的发生风险也随之升高[38]。PFO封堵术后6个月以上症状复发或不缓解的患者，建议复查cTCD/cTTE和TEE、cTEE，明确是否有残余分流及残余分流的来源和分类等。残余分流可考虑二次介入封堵，如介入不成功，必要时可考虑外科修补手术。此外，我国自主研发的MemoSorb生物可降解PFO封堵器在前期临床实验中显示出较低的残余分流发生率（术后6个月9.37%、24个月5.21%）[56]。理论上讲，可降解PFO封堵器在减少残余分流方面具潜在优势：一方面通过腰部阻流体与双盘内扣设计减少器械缝隙内血流，另一方面其PDO骨架可促进内皮化进程，从而降低残余分流发生概率。镍过敏者易发生封堵后胸痛或胸部不适，报道有2/1

000的人群需取出封堵器[61]。使用金属PFO封堵器者，极少部分可出现神经系统症状（新发头痛或原有头痛加重）及胸部不适（胸闷、胸痛、异物感），亦可伴皮肤瘙痒[56]。患者常规影像学复查与实验室检验结果多无异常，上述症状多发生于术后1个月内，之后逐渐缓解，仅极少数持续至6个月以。该类不良反应具体发病机制尚未阐明，推测可能与镍过敏反应或微小血栓生成相关。出现上述症状后可予对症药物、延长氯吡格雷疗程或换用替格瑞洛；难以耐受时可行外科取器并修补PFO。可降解封堵器亦可能诱发头痛、胸痛及胸部不适，但目前尚无充分研究证实其发生率低于金属封堵器，优势在于该类器械无需手术取出。封堵术后感染性心内膜炎整体发生率极低，但已有相关个案报道，此类病例术前大多存在口腔感染等感染病史，最终均接受外科手术干预[62]。为规避该并发症，推荐封堵器置入后的6个月内避免开展牙科操作以及其他侵入性诊疗。要点●经导管PFO封堵术后心脏压塞、房颤、肺栓塞等不良事件总体罕见，不影响封堵器植入的临床推荐。●对于接受经导管PFO封堵患者，建议术后1～6个月内采用双联抗血小板治疗，然后继续使用阿司匹林或氯吡格雷单联抗血小板治疗至术后1年。●残余分流是PFO封堵术后最常见的并发症，部分患者可二次介入治疗，生物可降解封堵器有望降低残余分流发生率。参考文献：[1]ElgendyAY,SaverJL,AminZ,etal.Proposalforupdatednomenclatureandclassificationofpotentialcausativemechanisminpatentforamenovale-associatedstroke[J].JAMANeurology,2020,77(7):878–886.[2]SposatoLA,AlbinCSW,ElkindMSV,etal.Patentforamenovalemanagementforsecondarystrokeprevention:state-of-the-artappraisalofcurrentevidence[J].Stroke,2024,55(1):12.[3]MesséSR,GronsethGS,KentDM,etal.Practiceadvisoryupdatesummary:Patentforamenovaleandsecondarystrokeprevention:ReportoftheGuidelineSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J].Neurology,2020,94(20):876–885.[4]国家先心病介入专业质控中心,中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[J].心脏杂志,2021,32(1):1–10.[5]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2024,52(4):369–383.[6]CasoV,TurcG,Abdul-RahimAH,etal.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)Guidelinesonthediagnosisandmanagementofpatentforamenovale(PFO)afterstroke[J].EurStrokeJ,2024,9(4):800–834.[7]KimJS,DienerHC,LowTT,etal.Asian-Pacificexpertopiniononpatentforamenovaleclosure:Reviewofnewevidenceandfocusedupdate[J].JStroke,2025,27(3):329–337.[8]TurnerM,AggarwalSK,MullenMJ,etal.PatentForamenOvaleClosure:BritishCardiovascularInterventionSocietyPositionStatemente[J].IntervCardiol.2025Feb19;20:e04.[9]杜亚娟,张玉顺,成革胜,等.TTE结合cTTE在成人PFO诊断及分流方向判定中的应用[J].中国超声医学杂志,2014,30(9):800–803.[10]VanH,PoommipanitP,ShalabyM,etal.Sensitivityoftranscranialdopplerversusintracardiacechocardiographyinthedetectionofright-to-leftshunt[J].JACCCardiovascImaging,2010,3(4):343–348.[11]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组,心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究课题组.卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(1):4–11.[12]SilvestryFE,CohenMS,ArmsbyLB,etal.Guidelinesfortheechocardiographicassessmentofatrialseptaldefectandpatentforamenovale:fromtheAmericanSocietyofEchocardiographyandSocietyforCardiacAngiographyandInterventions[J].JAmSocEchocardiogr,2015,28(8):910–958.[13]MartínM,SecadesS,CamposAG,etal.Patentforamenovaleandstroke:rethinkingtheneedforsystematictransesophagealechocardiography[J].MinervaMed,2012,103(5):413–414.[14]JaussM,ZanetteE.Detectionofright-to-leftshuntwithultrasoundcontrastagentandtranscranialDopplersonography[J].CerebrovascularDisease,2000,10(6):490–496.[15]YangY,GuoZN,WuJ,etal.Prevalenceandextentofright-to-leftshuntinmigraine:asurveyof217Chinesepatients[J].EurJNeurol,2012,19(10):1367–1372.[16]NellessenU,DanielWG,MatheisG,etal.Impendingparadoxicalembolismfromatrialthrombus:correctdiagnosisbytransesophagealechocardiographyandpreventionbysurgery[J].JAmCollCardiol,1985,5(4):1002–1004.[17]BrognoD,LancasterG,RosenbaumM.Embolisminterruptus[J].NEnglJMed,1994,330(24):1761–1762.[18]YanC,LiH.Preliminaryinvestigationofinsituthrombuswithinpatentforamenovaleinpatientswithandwithoutstroke[J].JAMA,2021,325(20):2116–2118.[19]YanC,LiH,WangC,etal.Frequencyandsizeofinsituthrombuswithinpatentforamenovale[J].Stroke,2023,54(5):1205–1213.[20]MeisterSG,GrossmanW,DexterL,etal.Paradoxicalembolism.Diagnosisduringlife[J].AmJMed,1972,53(3):292–298.[21]StöllbergerC,SlanyJ,SchusterI,etal.Theprevalenceofdeepvenousthrombosisinpatientswithsuspectedparadoxicalembolism[J].AnnInternMed,1993,119(6):461–465.[22]MeachamRR3rd,HeadleyAS,BronzeMS,etal.Impendingparadoxicalembolism[J].ArchInternMed,1998,158(5):438–448.[23]WindeckerS,MeierB.Patentforamenovaleandcryptogenicstroke:tocloseornottoclose?Closure:whatelse![J].Circulation,2008,118(19):1989–1998.[24]GengJ,TianHY,ZhangYM,etal.Paradoxicalembolism:areportof2cases[J].Medicine,2017,96(26):e7332.[25]LechatP,MasJL,LascaultG,etal.Prevalenceofpatentforamenovaleinpatientswithstroke[J].NEnglJMed,1988,318(18):1148–1152.[26]Alsheikh-AliAA,ThalerDE,KentDM.Patentforamenovaleincryptogenicstroke:Incidentalorpathogenic?[J].Stroke,2009,40(7):2349–2355.[27]KimBJ,SohnH,SunBJ,etal.Imagingcharacteristicsofischemicstrokesrelatedtopatentforamenovale[J].Stroke,2013,44(12):3350–3356.[28]ThalerDE,RuthazerR,DiAngelantonioE,etal.Neuroimagingfindingsincryptogenicstrokepatientswithandwithoutpatentforamenovale[J].Stroke,2013,44(3):675–680.[29]HommaS,DiTullioMR,SaccoRL,etal.Characteristicsofpatentforamanovaleassociatedwithcryptogenicstroke:abiplanetransesophagealechocardiographicstudy[J].Stroke,1994,25(3):582–586.[30]MasJL,ArquizanC,LamyC,etal.Recurrentcerebrovasculareventsassociatedwithpatentforamenovale,atrialseptalaneurysm,orboth[J].NEnglJMed,2001,345(24):1740–1746.[31]SchneiderB,HofmannT,JustenMH,etal.Chiari’snetwork:normalanatomicvariantorriskfactorforarterialembolicevents?[J].JAmCollCardiol,1995,26(1):203–210.[32]DeCastroS,CartoniD,FiorelliM,etal.Morp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