安宁疗护门诊评估知情同意书

安宁疗护门诊评估知情同意书一、文书性质与适用对象本知情同意书用于您（或您代为决策的家属）在首次接受安宁疗护门诊评估前，了解评估的目的、方法、内容、可能产生的不适、替代方案及保密安排。安宁疗护门诊评估不是急诊处置，也不替代常规疾病诊疗；评估以改善生命末期生活质量为核心目标，不追求治愈性治疗。适用对象包括：•经二级及以上医院确诊为不可治愈疾病，且预计生存期不超过6个月的患者（以主治医师判断为准）。•患者本人意识清晰、能够独立表达意愿者，由其本人签署；患者无法表达时，由其法定代理人或近亲属代为签署。•已办理或拟办理安宁疗护住院的患者，在入院前需完成门诊评估并出具评估报告。本同意书一经签署，即作为门诊评估的凭证和后续随访的依据。若患者后续转入安宁疗护病房，本评估报告将直接纳入住院病历。二、评估目的与预期收益本次门诊评估要解决三个问题：您目前最困扰的症状是什么、家庭照护能力能否支撑居家或门诊随访、哪些资源可以对接以改善当前生活状态。评估结果将直接用于制定个体化照护方案，而非仅出具一份描述性报告。具体而言，评估要达到以下目标：1.全面识别疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、谵妄、疲乏、失眠等10类常见症状，量化其严重程度（0~10分）。2.评估心理痛苦水平、焦虑抑郁状态及灵性困扰，判断是否需要转介心理咨询师或灵性关怀师。3.评估日常生活能力（ADL）及照护者负担，判断现有照护人力和经济资源是否可持续。4.明确预先医疗指示（生前预嘱）的建立情况，并协助未建立者完成意愿表达。5.建立门诊随访档案，确定48小时内首次电话回访、2周内复诊评估的具体安排。预期收益：通过60~90分钟的系统评估，您将获得一份量化的《安宁疗护门诊评估报告》，包括症状控制建议清单、资源转介清单及下一步照护计划。这些内容能够帮助您和家属明确当前优先事项，减少无效就医和急诊往返。三、评估机构与人员资质本评估由具有安宁疗护服务资质的医疗机构（以下简称"本机构"）开展。评估团队必须包括以下人员：•执业医师1名：须取得主治医师及以上职称，完成省级及以上安宁疗护培训并获得合格证书，具备肿瘤科、老年医学科或疼痛科3年以上临床经验。•注册护士1名：须取得主管护师及以上职称，完成安宁疗护专项培训30学时以上，熟练掌握疼痛评估、口腔护理、皮肤护理等操作。•心理或灵性关怀人员1名：可为心理咨询师、社工或经过认证的灵性关怀师，须持有相应执业资质或培训证书。团队负责人为主诊医师，负责评估结论的最终审核与签字。若评估中发现超出本机构能力的复杂问题（如难治性疼痛需鞘内镇痛泵植入、严重家庭暴力或虐待嫌疑），应在24小时内转介至相应专科或报告公安机关。四、评估内容与标准化工具评估在独立诊室进行，全程预计60~90分钟。具体内容包括以下模块。4.1基本情况采集采集姓名、性别、出生日期、身份证号（用于病历建档）、医保类型、紧急联系人及电话。此部分由护士在评估前10分钟完成，信息须与患者或代理人核对一致。注意：患者不愿提供真实姓名或联系方式时，可为其建立匿名档案，但评估报告将仅注明"匿名编码"且无法出具正式的医疗文书。4.2主要症状评估采用《埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）》对9项常见症状进行0~10分评分，另增加"其他症状"一项。每项症状评分须记录具体描述，例如疼痛须注明部位、性质、频率及加重因素。评分由患者自评，无法自评者由护士通过观察和家属代述综合评定（须注明"代理评分"）。4.3功能状态评估采用《卡氏功能状态评分（KPS）》和《日常生活能力量表（ADL）》进行评定。KPS以10分一档从0分（死亡）至100分（正常）分级，ADL包含进食、洗澡、穿衣等10项内容。此部分由护士评定，须现场观察患者完成动作的能力，不得仅依赖家属口述。4.4心理与灵性评估•使用《心理痛苦温度计（DT）》筛查心理痛苦程度（0~10分），得分≥4分者须进一步采用《医院焦虑抑郁量表（HADS）》评定。•灵性困扰评估采用开放式访谈，内容包括：生命意义感、与家人和解需求、宗教或精神信仰支持需求、未完成心愿等。访谈记录须逐字记录关键陈述，但不强制患者回答任何问题。4.5照护者负担与家庭支持评估采用《照护者负担量表（ZBI）》或简式评估，主要了解照护者每日照护时长、睡眠中断频率、经济压力及自身健康状况。照护者应为患者指定的一名家庭成员，且需在评估时段内参加至少15分钟的单独访谈。4.6预先医疗指示与意愿若患者目前有沟通能力，评估人员须用通俗语言询问其心肺复苏意愿、是否愿意接受鼻饲、气管切开等情况，并将答复记录于《预先医疗指示记录表》。若患者无沟通能力，须询问其代理人是否曾与患者讨论过相关意愿，并记录讨论时间与内容。五、评估流程与时间安排5.1评估前准备您预约成功的当日，护士会用电话联系您，告知评估前注意事项：•可携带既往病历、影像资料、用药清单（含所有处方药、非处方药、保健品），以及最近1个月的检验报告。•请患者穿宽松衣裤，以便进行功能状态评估；若需查看皮肤压力性损伤情况，请提前告知护士。•评估当天建议由1~2名知情的家属陪同；家属过多可能导致诊室拥挤，影响评估秩序。5.2评估当日流程时间段环节负责人08:30-08:40核对身份与预约信息，签署本同意书（或确认已签署）接待护士08:40-09:00基本信息采集，用药整理，生命体征测量（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）护士09:00-09:30症状及功能状态评估（ESAS、KPS、ADL）主诊医师09:30-09:50心理与灵性访谈心理或灵性关怀人员09:50-10:05照护者负担访谈护士10:05-10:15预先医疗指示沟通与记录主诊医师10:15-10:45整合评估，向患者及家属口头反馈初步建议，解答疑问评估团队全体10:45-11:00整理评估表格，出具临时评估摘要，预约复诊时间护士以上时间可根据患者体力和配合程度灵活调整，但总评估时长不超过120分钟。患者体力不支时可分两次完成，每次不超过60分钟，两次间隔不超过72小时。5.3评估后产出•评估结束24小时内，评估团队须完成《安宁疗护门诊评估报告》并交主诊医师审核签字。•报告一式两份，一份交患者或代理人妥善保存，另一份存入本机构病历档案。•电子版报告通过加密邮件或本机构健康管理平台发送（须提前征得患者同意），不通过短信或普通微信发送。六、评估过程中的风险和不适评估本身属于观察性、访谈性操作，不涉及侵入性检查，但可能出现以下不适情况，须提前向您说明：1.体力消耗：长时间坐位或谈话可能引起疲劳、体位性低血压（尤其对体质虚弱者）。应对措施：评估过程中每20~30分钟休息2~3分钟，随时可要求暂停。休息时有护士协助测量血压，若血压较坐位下降超过20mmHg或出现头晕，立即恢复卧位休息，必要时改日再评估。2.情绪波动：谈论病情、心理痛苦、灵性议题可能引发焦虑、哭泣或情绪崩溃。应对措施：心理人员在场可随时启动简短心理疏导；若情绪激动持续超过15分钟无法平复，暂停会谈，转移至安静休息区，由家属陪护，待稳定后决定是否继续。3.回忆创伤：对某些问题的回顾可能勾起以往不愉快的医疗经历或家庭矛盾。应对措施：您有权拒绝回答任何问题，拒绝不影响后续评估和医疗服务。4.隐私暴露风险：访谈过程中可能涉及敏感个人信息。措施：诊室门窗关闭并悬挂"请勿打扰"标识；所有谈话内容仅限评估团队内部按规定查阅；纸质资料存放于带锁文件柜，电子资料加密存储，访问权限仅授予直接参与评估的人员。以上风险均为暂时性、可逆性不适，本机构将采取一切合理措施避免或减轻。若因评估人员的过错导致直接人身损害（如搀扶不当导致跌倒骨折），按《中华人民共和国民法典》相关规定承担相应责任。七、替代方案与自主选择权您并非必须接受本次门诊评估。安宁疗护服务也可以通过以下途径获得：替代方式适用情况流程住院直接收治症状急性加重（疼痛评分≥7分且药物无法缓解、严重呼吸困难、大出血等）经急诊或门诊医师评估后直接办理住院，住院后48小时内补充评估家庭巡诊评估行动完全不便、无法来院，且住所距离本机构30公里以内由团队2名成员上门评估，每次上门酌收出诊费（标准见院内公示）远程视频评估距离较远、仅需初步建议，且具备智能手机和网络通过本机构认证的视频平台进行，限30分钟，仅完成症状和用药调整建议选择替代方案后，本次门诊评估同意书自动失效。评估团队将根据您的需求提供相应安排。您有权在评估开始前撤回同意。撤回后评估不再执行，已产生的评估文书（如信息登记表）按病历规范保存，但不作为正式评估报告使用。撤回后不影响您在本机构接受其他非安宁疗护类医疗服务。八、保密与个人信息保护本机构承诺按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《中华人民共和国个人信息保护法》的规定处理您的信息。•评估涉及的病例信息仅用于：制定照护方案、与您复诊沟通、本机构质量改进统计（匿名化处理）、按法律要求接受的卫生行政部门监督检查。•任何对外发布或科研使用，须事先书面征得您的明确授权，授权书单独签署。•您有权随时查看、复制本人的评估记录；发现记录有误时，可提出修改申请，本机构须在15个工作日内完成核对并答复。信息保存期限：门诊评估档案自评估完成之日起保存不少于30年。九、知情同意声明请仔细阅读以下声明，并确认您已理解。1.我确认已阅读（或由工作人员朗读并解释）本同意书全部内容，包括评估目的、项目、流程、可能的不适和替代方案。2.我已获得充分机会就评估事项提问，且所有疑问均得到了清楚解答。3.我知晓本次评估属于自愿性质，我可以在任何时候撤回同意，撤回后不影响我获得现有医疗服务。4.我同意评估团队按照本同意书第八条约定的范围使用我的信息，并知晓我有权撤销信息使用授权（撤销后评估部分记录将封存，无法继续提供后续随访）。5.我同意按约定时间配合评估，并承诺如实提供与评估相关的病史和资料；因隐瞒真实信息导致评估偏差或照护失误，责任由我自行承担。6.我同意评估团队在我提供的联系电话无法取得联系时，联系紧急联系人（姓名：__________，联系电话：__________）；如紧急联系人信息变更，我将及时告知门诊护士。患者或代理人签字：患者姓名（正楷）：____________代理人姓名（如适用）：____________与患者关系：____________签字日期：________年月__日联系方式（手机）：____________医务人员声明：我已向患者/代理人说明安宁疗护门诊评估的目的、内容、流程、风险及权利，并回答其提问。评估团队主诊医师签名：____________签字日期：________年月__日（本声明一式两份，患者或代理人与本机构各执一份。复印无效。）十、联系方式与投诉渠道•门诊预约电话：×××-××××××××（工作日08:00-17:00）•评估科室：安宁疗护门诊（门诊楼三层301室）•24小时值班电话：×××-××××××××××××（非工作时间紧急问题拨打）•投诉电话：医院医患关系办公室×××-×××××××ו投诉流程：接到投诉后须在3个工作日内予以登记并回复受理情况；调查完成后15个工作日内出书面答复。若对答复不满意，可依《医疗纠纷预防和处理条例》向属地卫生健康行政部门申请调解或向人民法院提起诉讼。附件（实际操作工具，随本同意书一同发放）附件一：门诊评估登记表（样表）项目内容患者姓名____________性别□男□女出生日期______年月__日身份证号____________医保类型□职工医保□居民医保□自费□商业保险□其他紧急联系人姓名____________联系电话____________与患者关系____________主要诊断____________转移情况____________预计生存期判断（医师填写）□>6个月□3~6个月□1~3个月□<1个月当前主要用药（含剂量）1.__________2.________3.__________有无已签署生前预嘱□有□无□不知道评估日期______年月__日附件二：常用评分量表一览量表名称评估内容评分范围完成时间（分钟）埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）9项症状+其他每项0~10分5卡氏功能状态评分（KPS）功能状态0~100分每10分一档2日常生活能力量表（ADL）自理能力0~100分3心理痛苦温度计（DT）心理困扰程度0~10分1医院焦虑抑郁量表（HADS）焦虑抑郁风险0~21分5照护者负担量表（ZBI）照护负担0~88分5附件三：评估过程中异常事件应急处理流程（SOP）评估过程中可能出现的三类异常情况及处置路径：一是患者突发急性症状（疼痛评分骤升至7分以上、呼吸频率超过28次/分或低于8次/分、意识改变、胸痛、大出血等）——立即停止评估，启动院内急救呼叫（呼叫保安/急救小组），按照操作规范吸氧、建立静