(2026)新医保知识考试及参考答案

(2026)新医保知识考试及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.2026年起，我国职工基本医疗保险个人账户家庭共济的覆盖范围不包括以下哪类人员？A.参保人员的配偶B.参保人员的子女C.参保人员的兄弟姐妹D.参保人员的配偶父母答案：C解析：根据2025年出台的《关于进一步完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户家庭共济范围扩大至参保人员配偶、父母、子女、配偶父母，不包含兄弟姐妹。2.截至2026年，我国基本医疗保险异地就医直接结算已实现的范围不包括以下哪项？A.住院费用跨省直接结算B.普通门诊费用跨省直接结算C.所有法定门诊慢特病病种跨省直接结算D.所有自费药品购药跨省直接结算答案：D解析：2025年底前已实现住院、普通门诊、所有法定门诊慢特病病种的跨省直接结算全覆盖。自费药品购药不属于医保支付范畴，不纳入异地直接结算范围。3.根据2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构欺诈骗保情节严重的，对其法定代表人、主要负责人和直接责任人员，处上一年度从本单位取得收入的多少倍罚款？A.10%以上50%以下B.1倍以上3倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：2025年修订的条例细化了对个人的追责条款，欺诈骗保情节严重的，对相关责任人处上一年度从本单位取得收入的1倍以上3倍以下罚款。4.2026年起全面推开的长期护理保险制度，其保障对象主要为哪类人群？A.全体参保职工B.全体城乡居民C.经评估达到重度失能等级的参保人员D.60岁以上老年参保人员答案：C解析：长期护理保险的保障对象为经失能等级评估达到重度及以上失能标准的参保人员，不受参保类型、年龄限制，符合条件即可享受待遇。5.DRG/DIP付费方式改革中，以下哪项不属于2026年明确的深化改革方向？A.实现所有统筹地区住院付费全覆盖B.推进门诊DRG/DIP付费试点C.将中医优势病种纳入DRG/DIP付费特殊管理D.取消按项目付费的所有应用场景答案：D解析：DRG/DIP付费改革不搞“一刀切”，对于不宜纳入打包付费的特殊病例、门诊慢特病用药、罕见病用药等仍保留按项目付费等补充支付方式。6.2026年版国家基本医疗保险药品目录中，以下哪类药品优先纳入调整范围？A.价格昂贵的进口保健药品B.罕见病治疗用药C.预防性疫苗D.主要起滋补作用的药品答案：B解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，罕见病治疗用药等临床必需、疗效确切的药品优先纳入目录调整范围；保健药品、预防性疫苗、滋补药品不得纳入医保目录。7.2026年起，灵活就业人员参加职工基本医疗保险的统一缴费基数上下限为全口径城镇单位就业人员平均工资的多少？A.50%-300%B.60%-300%C.70%-300%D.80%-300%答案：B解析：2025年出台的《关于灵活就业人员参加职工基本医疗保险的指导意见》，统一缴费基数上下限为全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%，允许灵活就业人员自主选择缴费基数。8.以下哪种情形的医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围？A.因工伤发生的医疗费用B.因第三方责任导致的伤害产生的医疗费用C.定点药店购买的医保目录内非处方药品费用D.在境外就医产生的医疗费用答案：C解析：根据《社会保险法》及医保政策规定，工伤、第三方责任、境外就医的医疗费用不纳入医保支付范围；定点药店购买的医保目录内药品费用可按规定从个人账户或统筹基金支付。9.2026年起，全国统一的医疗救助制度明确的重点救助对象不包括以下哪类？A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.中等收入家庭成员答案：D解析：全国统一医疗救助清单明确的重点救助对象为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等，中等收入家庭成员不属于重点救助对象。10.医保电子凭证的应用场景不包括以下哪项？A.定点医疗机构挂号就诊B.定点药店购药结算C.医保业务线上办理D.替代身份证办理银行贷款答案：D解析：医保电子凭证是医保业务的法定身份凭证，可用于就医购药结算、医保业务办理等，但不具备金融信贷功能，不能替代身份证办理银行贷款。11.截至2026年，我国药品集中带量采购已实现的覆盖范围不包括以下哪类？A.化学药B.中成药C.生物制剂D.所有中药饮片答案：D解析：截至2025年底，国家药品集中带量采购已覆盖化学药、中成药、生物制剂三大类药品，中药饮片暂未全面纳入带量采购范围。12.2026年起，全国统一优化医保定点申请办理流程，定点医药机构申请医保定点的办理时限压缩至多少个工作日？A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.45个工作日答案：B解析：2025年出台的医保经办服务提质增效行动方案明确，将医保定点申请办理时限从原30个工作日压缩至20个工作日。13.职工基本医疗保险统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的多少左右？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B14.以下哪项不属于2026年门诊共济保障机制的待遇范围？A.普通门诊费用统筹报销B.门诊慢特病费用统筹报销C.定点药店购药费用个人账户支付D.美容整形门诊费用统筹报销答案：D解析：美容整形属于非疾病治疗类项目，不纳入基本医疗保险支付范围，不属于门诊共济待遇范畴。15.异地就医直接结算执行的政策规则是？A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.参保地目录、参保地政策、就医地管理D.就医地目录、就医地政策、参保地管理答案：A解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录执行就医地规定，起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。16.2026年起，全国统一执行的职工基本医疗保险最低累计缴费年限为？A.男满20年，女满15年B.男满25年，女满20年C.男满30年，女满25年D.由各统筹地区自行确定答案：B解析：2025年出台的《关于统一职工基本医疗保险缴费年限的指导意见》明确，全国统一最低累计缴费年限为男满25年、女满20年，各地原标准高于该标准的可设置3-5年过渡期逐步统一。17.以下哪种行为不属于定点医疗机构的欺诈骗保行为？A.虚构医药服务项目B.分解住院、挂床住院C.为参保人员提供合理必要的医疗服务D.串换药品、诊疗项目答案：C18.2026年版国家医保药品目录中，谈判药品的协议有效期一般为多少年？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：2025年起，国家医保谈判药品协议有效期统一调整为2年，有效期内全国统一执行支付标准，到期后根据评估结果确定是否续约。19.城乡居民基本医疗保险的筹资来源包括？A.个人缴费和政府补助B.仅个人缴费C.仅政府补助D.单位缴费和个人缴费答案：A解析：城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，单位缴费是职工医保的筹资来源。20.以下哪类人员不属于职工基本医疗保险的法定参保范围？A.城镇各类企业职工B.机关事业单位工作人员C.在校大学生D.灵活就业人员答案：C解析：在校大学生属于城乡居民基本医疗保险参保范围；城镇在岗职工、机关事业单位工作人员应参加职工医保，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保。21.DRG付费的核心支付单位是？A.疾病诊断相关组B.单个医疗服务项目C.单个病种D.住院床日答案：A解析：DRG即疾病诊断相关分组，是以疾病诊断相关组为支付单位的付费方式，根据患者的诊断、手术操作、年龄、并发症等因素分组付费。22.2026年起，门诊慢特病跨省直接结算的病种范围为？A.仅5种试点病种B.仅10种试点病种C.20种国家统一病种D.所有法定门诊慢特病病种答案：D解析：2025年底前已实现所有国家法定门诊慢特病病种的跨省直接结算全覆盖，2026年起各地不得自行限制跨省直接结算的慢特病病种。23.基本医疗保险基金的银行计息办法中，当年筹集的部分按什么利率计息？A.活期存款利率B.三个月整存整取银行存款利率C.一年期整存整取银行存款利率D.三年期整存整取银行存款利率答案：A解析：当年筹集的医保基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息。24.2026年新建立的医保基金监管机制不包括以下哪项？A.大数据智能监控全覆盖B.信用分级分类监管C.第三方社会力量参与监管D.取消定点医药机构日常巡查答案：D解析：2025年印发的《关于进一步加强医保基金监管的意见》明确建立智能监控、信用监管、第三方参与等多元监管机制，同时强化日常巡查和飞行检查，并未取消日常监管。25.参保人员死亡后，其个人账户余额如何处理？A.全部纳入统筹基金B.可以依法继承C.只能用于支付其配偶的医疗费用D.自动清零答案：B解析：根据《社会保险法》规定，参保人员死亡的，个人账户余额可以依法继承。26.以下哪类医用耗材已全面纳入国家集中带量采购范围？A.心脏支架B.普通一次性口罩C.所有医用耗材D.康复辅具答案：A解析：心脏支架属于首批国家高值医用耗材集采品种，已全面落地；普通一次性口罩、康复辅具暂未纳入国家集采，目前尚未实现所有医用耗材集采全覆盖。27.以下哪项医保业务尚未纳入2026年全国统一的“跨省通办”事项清单？A.异地就医备案B.基本医疗保险关系转移接续C.参保人员参保信息查询D.门诊慢特病病种资格认定答案：D解析：异地就医备案、医保关系转移接续、参保信息查询等均已实现跨省通办；门诊慢特病资格认定因各地病种范围、认定标准存在差异，暂未纳入全国跨省通办清单。28.长期护理保险的待遇支付范围不包括以下哪项？A.失能人员的基本生活照料费用B.与基本生活照料相关的医疗护理费用C.失能人员的日常饮食费用D.居家护理服务费用答案：C解析：长护险主要保障失能人员的基本生活照料和相关医疗护理费用，日常饮食属于个人生活开支，不纳入长护险支付范围。29.定点零售药店应当凭处方销售医保目录内的哪类药品？A.所有药品B.处方药C.非处方药D.中药饮片答案：B解析：根据医保定点零售药店管理规定，医保目录内处方药应当凭医师处方销售，非处方药可由参保人员自行选购。30.2026年起，全国统一的医保服务热线号码是？A.12333B.12345C.12393D.12306答案：C解析：全国医保服务热线为12393，12333是人社服务热线，12345是政务服务便民热线，12306是铁路客运服务热线。二、多项选择题（每题2分，共30分）每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分。1.2026年起，职工基本医疗保险个人账户可用于支付以下哪些费用？A.参保人员本人在定点医疗机构的门诊费用B.参保人员配偶在定点药店购药的费用C.参保人员子女的城乡居民医保个人缴费D.参保人员配偶父母的住院医疗费用中个人负担部分答案：ABCD解析：2025年完善门诊共济保障机制后，个人账户支付范围扩大至参保人员本人及其配偶、父母、子女、配偶父母在定点医药机构就医购药的个人负担费用，以及配偶、父母、子女的城乡居民医保个人缴费、长期护理保险个人缴费等。2.以下哪些情形的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：根据《社会保险法》第三十条规定，以上四种情形均不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。3.2026年全面推开的长期护理保险制度，其筹资来源包括以下哪些？A.职工医保基金划拨B.居民医保基金划拨C.个人缴费D.财政补助答案：ABCD解析：长期护理保险实行多渠道筹资机制，初期从职工医保、居民医保基金划拨部分资金，个人缴纳一定费用，财政给予适当补助，逐步建立独立稳定的筹资机制。4.DRG/DIP付费方式改革的目标包括以下哪些？A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗机构诊疗行为C.提高医保基金使用效率D.降低参保人员医疗负担答案：ABCD解析：DRG/DIP付费改革的核心目标是通过打包付费机制，引导医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现医保、医疗机构、参保人员三方共赢。5.根据2026年新出台的《医疗保障信用管理办法》，以下哪些情形会被列入医保严重失信主体名单？A.定点医药机构欺诈骗保金额达到50万元以上的B.定点医药机构1年内累计3次因违反医保规定被行政处罚的C.参保人员单次出借医保凭证供他人使用的D.定点医药机构拒不退回骗取的医保基金的答案：ABD解析：根据《医疗保障信用管理办法》，欺诈骗保金额较大、多次违法违规、拒不退回基金等情形属于严重失信，纳入联合惩戒名单；参保人员单次出借凭证未造成重大损失的，一般列入一般失信名单，不纳入严重失信范围。6.2026年版国家基本医疗保险药品目录的调整类型包括以下哪些？A.新增药品B.调出药品C.调整支付标准D.调整限定支付范围答案：ABCD解析：国家医保药品目录调整包括新增药品、调出药品、调整支付标准、调整限定支付范围、调整目录分类等多种类型，每年动态调整一次。7.异地就医备案的办理渠道包括以下哪些？A.国家医保服务平台APP线上办理B.参保地医保经办机构窗口办理C.12393医保服务热线办理D.定点医疗机构代办答案：ABCD解析：目前异地就医备案已开通线上线下多渠道办理方式，包括国家医保服务平台APP、支付宝/微信医保小程序、经办窗口、服务热线、定点医疗机构代办等。8.以下哪些人员属于全国统一医疗救助制度的重点救助对象？A.特困人员B.低保对象C.防止返贫监测对象D.低保边缘家庭成员答案：ABCD解析：全国统一医疗救助清单明确的重点救助对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。9.2026年起，医保电子凭证已实现的应用场景包括以下哪些？A.定点医疗机构挂号、缴费、取药B.定点药店购药结算C.医保关系转移接续线上办理D.异地就医备案线上办理答案：ABCD解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，可用于所有医保线上线下业务的身份认证和办理，涵盖就医购药、业务办理、信息查询等全场景。10.药品集中带量采购的意义包括以下哪些？A.降低药品价格，减轻患者用药负担B.规范药品流通秩序，挤压虚高空间C.促进医药企业转型升级，鼓励创新D.节约医保基金支出，提高使用效率答案：ABCD解析：药品集中带量采购通过以量换价、招采合一的方式，有效降低药品价格，规范流通秩序，促进医药产业高质量发展，同时节约医保基金，提升保障水平。11.以下哪些属于定点医疗机构应当履行的医保义务？A.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录B.及时为参保人员提供医疗费用结算服务C.配合医保部门的监督检查和飞行检查D.为参保人员提供虚假医药服务答案：ABC解析：提供虚假医药服务属于欺诈骗保行为，是定点医疗机构的禁止性义务，而非应当履行的义务。12.2026年起，职工医保门诊共济保障的待遇内容包括以下哪些？A.普通门诊费用统筹报销B.门诊慢特病费用统筹报销C.个人账户家庭共济D.住院费用统筹报销答案：ABC解析：门诊共济保障针对门诊相关待遇，包括普通门诊统筹、门诊慢特病保障、个人账户家庭共济等；住院费用统筹属于住院保障范畴，不属于门诊共济内容。13.以下哪些属于医保基金的监管主体？A.医疗保障行政部门B.财政部门C.审计部门D.社会公众答案：ABCD解析：医保基金监管实行政府监管、社会监督相结合的机制，医疗保障行政部门是主管部门，财政、审计、卫生健康、市场监管等部门按职责履行监管职责，社会公众有权对医保基金违法行为进行举报投诉。14.灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，可享受的医保待遇包括以下哪些？A.个人账户划入（选择统账结合模式的）B.普通门诊统筹待遇C.住院统筹待遇D.门诊慢特病待遇答案：ABCD解析：灵活就业人员参加职工医保的，按规定享受与单位参保职工同等的医保待遇，包括门诊、住院、慢特病等待遇；选择统账结合缴费模式的，按规定建立个人账户。15.以下哪些属于2026年医保经办服务提质增效的措施？A.推行“一窗通办”“一网通办”B.压缩医保费用报销时限C.扩大“跨省通办”事项范围D.提高医保缴费标准答案：ABC解析：医保经办服务提质增效措施主要围绕优化服务流程、提高办事效率、拓展服务渠道、提升服务体验等方面展开，提高缴费标准不属于服务提质措施。三、判断题（每题1分，共10分）正确的填“√”，错误的填“×”。1.2026年起，职工医保个人账户的资金可以用于支付参保人员家庭成员的所有消费支出。答案：×解析：个人账户资金只能用于支付医保政策范围内的就医购药、医保缴费等相关费用，不能用于食品、日用品等其他消费支出。2.异地就医直接结算时，医保药品目录执行参保地规定。答案：×解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，医保药品、诊疗项目、服务设施目录执行就医地规定。3.长期护理保险的保障对象是所有60岁以上的老年人。答案：×解析：长期护理保险的保障对象是经失能等级评估达到重度及以上失能标准的参保人员，与年龄无直接关联，年轻参保人员因意外、疾病导致重度失能的，也可按规定享受待遇。4.定点医药机构可以拒绝医保部门的飞行检查。答案：×解析：定点医药机构应当配合医保部门的监督检查，包括飞行检查，不得拒绝、阻挠或者隐瞒相关情况，否则将依法受到处罚。5.2026年版国家医保药品目录中的所有药品，各地不得自行调整支付标准。答案：√解析：国家医保药品目录规定的支付标准全国统一执行，各地不得自行提高或降低支付标准，不得自行增加目录内药品的限定支付范围。6.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用的，属于欺诈骗保行为。答案：√解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员出借、出租医保凭证供他人冒名就医购药的，属于欺诈骗保行为，将依法受到处罚。7.2026年起，门诊慢特病的资格认定可以在全国范围内跨省通办。答案：×解析：由于各地门诊慢特病病种范围、认定标准存在差异，2026年暂未实现门诊慢特病资格认定跨省通办，参保人员需向参保地医保部门申请认定。8.药品集中带量采购中选药品的质量和疗效有保障，参保人员可以放心使用。答案：√解析：带量采购中选药品均通过了质量和疗效一致性评价（或符合国家药品质量标准），生产、流通、使用全流程监管，质量安全有保障。9.医保电子凭证只能在参保地使用，不能在异地使用。答案：×解析：医保电子凭证全国统一、全国通用，可在全国范围内所有支持医保电子凭证的定点医药机构使用，也可办理全国性医保业务。10.2026年起，职工医保最低累计缴费年限全国统一为男满25年、女满20年。答案：√解析：2025年出台的统一职工医保缴费年限政策明确，2026年起全国执行男满25年、女满20年的最低累计缴费年限标准，原标准高于该标准的地区可设置过渡期逐步统一。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述2026年我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容。答案：(1)建立普通门诊统筹制度。将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用报销比例不低于50%，向退休人员、基层医疗机构倾斜，逐步提高保障水平。（3分）(2)改革个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴费的2%计入，单位缴费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按当地养老金水平的2%左右定额划入。（2分）(3)扩大个人账户使用范围。实行家庭共济，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女、配偶父母在定点医药机构就医购药的个人负担费用，以及配偶、父母、子女的城乡居民医保、长期护理保险个人缴费等。（3分）(4)健全门诊慢特病保障机制。逐步扩大门诊慢特病病种范围，将更多治疗周期长、费用高的慢性病、特殊疾病纳入统筹基金支付范围。（1分）(5)加强基金监管和服务管理。规范门诊医疗服务行为，推进门诊付费方式改革，防止基金跑冒滴漏，提升门诊服务质量。（1分）2.请列举至少5种定点医药机构常见的欺诈骗保行为。答案：定点医药机构常见的欺诈骗保行为包括（答出任意5种即可得满分，每种2分）：(1)虚构医药服务项目，伪造、变造医疗文书、票据、凭证等骗取医保基金；(2)串换药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施，将非医保支付范围的费用纳入医保结算；(3)分解住院、挂床住院，降低入院指征、诱导参保人员住院；(4)重复收费、超标准收费、分解项目收费，多收医疗费用；(5)为参保人员虚开发票、提供虚假费用清单或结算凭证；(6)为未取得医保定点资格的机构或场所提供医保结算服务；(7)协助参保人员冒名就医、套取个人账户资金或统筹基金；(8)其他违反医保规定，骗取医保基金的行为。五、案例分