压力性损伤的预防与护理-2

压力性损伤的预防与护理风险评估·预防措施·临床护理2026年课程导览01识伤明理概念、分期与危害认知02精准评估Braden量表床边实操03防患未然分层预防与体位管理04对症施护各期创面护理方案05质控展望指南更新与持续改进识伤明理认识损伤，是预防的第一步01压力性损伤的科学定义可表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛。强烈或长期压力，或压力联合剪切力、摩擦力，导致皮肤和皮下软组织局限性损伤，多见于骨隆突处。命名演变2016年NPUAP将“压疮”更名为“压力性损伤”强调损伤并非仅由压力单一因素所致临床启示评估不能只盯受压点需同时关注体位所致的剪切力与皮肤潮湿状态好发部位与高危人群无肌肉包裹、脂肪层薄的骨骼隆突处，随体位而变。好发部位随体位而变仰卧位枕骨·肩胛骨·肘部·骶骨·足跟侧卧位肩膊·股骨粗隆·膝内外侧·足踝半卧位骶骨·坐骨高危人群10项昏迷或瘫痪营养不良身体消瘦老年痴呆大小便失禁手术超3小时水肿使用激素或镇静剂肥胖肿瘤恶病质一看体位，二摸骨突——床边快速锁定受压点。六期分期总览（一至三期）分期依据：组织损伤深度，由浅入深逐层推进。Ⅰ期皮肤完整，指压不变白红斑（深色皮肤呈深红/褐紫），可伴皮温、硬度或感觉改变——及时减压多可逆转。Ⅱ期部分皮层缺损，真皮层暴露，创面粉红湿润，可见完整或破损浆液性水疱，无腐肉——需与失禁性皮炎鉴别。Ⅲ期全层皮肤缺失，皮下脂肪可见，未暴露骨骼/肌腱/肌肉，可伴腐肉、潜行或窦道——鼻梁、耳郭等脂肪薄处溃疡可较浅。判断核心：皮肤是否完整、缺到哪一层。六期分期总览（四期至深部损伤）“外观完整不等于损伤轻微”—压疮分期评估核心警示Ⅳ期全层缺损·深部暴露全层皮肤与组织缺失，肌肉、肌腱、骨骼直接暴露，常伴深潜行或窦道，可继发骨髓炎、败血症。不可分期深度无法判断全层缺损被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度；足跟或缺血肢端的稳定焦痂可作为天然屏障保留，清创前可用超声或磁共振探查范围。深部组织损伤皮肤完整·潜在风险皮肤完整或破损，局部持续深红、紫色或褐红，伴硬结、疼痛，可迅速发展为全层缺损，需紧急悬空减压，禁止按摩与穿刺。后三期提示：深部评估与多学科协作在此阶段尤为关键。流行病学与危害负担全球每10位住院患者中就有1人面临压力性损伤风险。15%–25%重症监护病房发生率55%脊髓损伤患者发生率20%65岁以上老年患者发生率危害沉重可引发骨髓炎、败血症，死亡率升高2–3倍住院时间平均延长7–10天治疗费用每例约5000–10000元，Ⅳ期患者单次换药可达数千元正因其高发、高危害且可防，压力性损伤被列为护理质量核心敏感指标，是必须掌握的临床能力。精准评估评分不是目的，指导护理才是02Braden量表的构成与价值6–23分总分，分值越低风险越高。掌握六维结构，是床边规范评估的第一步。国际金标准：Braden量表获双重推荐，为入院风险评估首选工具。双重权威推荐六维结构评估框架感知能力计

1–4分潮湿程度计

1–4分活动能力计

1–4分移动能力计

1–4分营养状况计

1–4分摩擦力与剪切力计

1–3分六项维度评分细解感知能力评估对压力与不适的感受，潮湿程度按皮肤暴露于汗液、尿液、渗液的频率判断，活动能力看患者自主活动水平，移动能力看变换体位能力，营养状况参考进食量与蛋白质摄入，摩擦力与剪切力关注移动时是否拖拽、体位是否下滑。评分锚点越清晰，评估结果越可靠评分锚点越清晰，评估结果越可靠感知能力1完全受限1分2仅对疼痛刺激有反应2分3能反应但难主动表达3分4正常4分潮湿程度1持续潮湿（每次翻身需换床单）1分2经常潮湿（每日更换两次以上）2分活动能力1限制卧床1分2局限于椅2分3偶尔行走3分4经常行走4分移动能力1完全受限1分2严重受限2分3轻微受限（肌力3级）3分4不受限（肌力4-5级）4分营养状况2摄入低于推荐量50%2分4达75%以上且蛋白质每日每公斤超1.0克4分摩擦力与剪切力1有问题1分2潜在问题2分3无明显问题3分风险分级与截断值五级风险，五档处置——Braden总分直接决定干预强度。关键截断值：以

18分

为临界时，预测敏感性达

97.6%。不少机构将

18分及以下

统一纳入高危管理——学生应熟悉本科室的具体执行标准。五级风险与处置标准共5级≤9分

极高危多学科干预+气垫床与硅胶垫联合+缩短翻身间隔10–12分

高危24小时内上报护理部，落实营养科会诊与皮肤科评估13–14分

中危损伤多为一至二期，每周两次骶尾部监测15–18分

轻度大多发生Ⅰ期损伤≥19分

低危以健康教育为主评估时机、频率与注意事项评估不是一次性的任务，而是贯穿住院全程的节律。规范评估，动态跟踪，守住每一处皮肤安全。

评估时机入院、转入、手术后、病情变化或体位改变时立即完成首次评估。首次评估是后续动态跟踪的基线依据。

复评频率高危患者：每24–48小时一次中低危患者：每周至少一次重症监护患者：建议每日评估高烧、休克等病情变化时随时加评

五步评估法一问饮食、排泄、活动二视意识、痛觉、肌力三查温度觉、潮湿度、移动力四论对照量表逐项评分五断判断危险等级

常见误区把语言反应等同于感知能力仅凭尿袋判断潮湿忽视自主翻身耗时标准

工具局限水肿或镇静患者评分敏感度不足需加查皮肤温度与组织硬度必要时联合

Norton或Waterlow量表交叉验证12345防患未然预防，是最经济的护理03体位管理与翻身手法间歇减压是核心卧床患者至少每

2–4

小时翻身一次高危患者缩短至每

1.5–2

小时出现压红时酌减至每小时一次卧位角度有讲究平卧位床头抬高不宜超过

30°，减轻骶尾部剪切力侧卧位背部垫软枕使身体呈

30°

倾斜，避免

90°

侧翻压迫股骨粗隆移动手法须规范要点一翻身或移动时必须抬起患者要点二禁止拖、拉、扯、拽、推要点三防止皮肤与床面摩擦产生剪切损伤带教落地要点：演示“三明治翻身法”，强调护患配合与家属培训，让规范动作在病房真正执行。减压装置与支撑面选择支撑面强度与风险等级匹配，减压装置只延长安全受压时间，不能替代翻身。风险分级→支撑面选择低危

标准泡沫床垫+常规观察中危

减压垫或静态泡沫床垫高危/极高危

气垫床等高级压力再分布设备，联合硅胶垫保护骶尾部与足跟特殊场景骨科大手术术中增加压力监测脊髓损伤坐轮椅充气减压坐垫，每30分钟放气1次并配合被动活动选垫考量综合考量综合移动能力、体型与体重床边带教可引导学生结合

Braden分值反推应选用的支撑面强度皮肤护理与失禁管理清洁保湿隔离温水温水配合弱酸性清洁剂：32–34℃拍干拍干代替擦干：避免碱性肥皂伤角质润肤清洁后涂抹润肤剂失禁管理湿巾pH平衡湿巾：大便后及时清洁软膏氧化锌软膏：隔离尿液保护膜皮肤保护膜：会阴pH>5.5时使用潮湿风险潮湿长时间潮湿：损伤风险升高5倍床单位床单位保持平整干燥无渣屑垫布避免直接卧于橡胶或塑料布每日检查频次分两次检查：皮肤颜色温度硬度红斑30分钟内不消退红斑：及时减压营养支持与健康教育营养是内因防线——预防期高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正贫血与低蛋白血症护患协同，预防才能真正落地营养是内因防线高蛋白·高热量·高维生素饮食预防期执行鼻饲能量≥1500千卡/日目标白蛋白

≥35g/L补充维生素C与锌促组织修复，纠正贫血与低蛋白血症宣教是外因协同通俗讲清机制受压皮肤如压久的苹果一样发烂压力—时间防护传授防护原则与翻身技巧高危患者知情告知签署知情告知书，由家属确认签字对症施护分期准确，护理才精准04TIME原则与创面床准备T清创→湿性坏死用自溶清创，干性坏死用外科清创I控感→仅在明确感染时用抗菌干预，严禁局部滥用抗生素M保湿→按渗出量选敷料，避免过度湿润或干燥E促上皮→为上皮爬行创造湿润环境理解TIME后再进入分期护理：先判损伤深度，再决定清创、控感与敷料方案，避免"就创面论创面"。先判断深度，再定清创与敷料策略一至二期创面护理前两期以保守处理为主，核心是避免二次损伤，为创面自愈创造条件。减压到位、皮肤保护好、水疱别乱破Ⅰ紧急减压+皮肤保护避免按摩红斑处避免按摩，用泡沫敷料或水胶体敷料保护受压部位恢复时限多数患者有效减压后

48小时左右红斑消退，一周内恢复Ⅱ保护创面+预防感染小水疱≤5mm保持完整、避免摩擦大水疱无菌注射器低位抽吸，保留疱皮作天然敷料渗液选择渗液少→水胶体敷料；渗液多→泡沫敷料疼痛NRS≥4局部利多卡因凝胶或口服非甾体抗炎药三至四期创面护理处理重心从“保护”转向“清创与控感”，是学生掌握难度最高的环节。同步强化营养支持，定期监测血清白蛋白水平处理重心从“保护”转向“清创与控感”，是学生掌握难度最高的环节。ⅢⅢ期：先评估，再清创清创方式湿性坏死用水凝胶自溶清创；干性坏死用外科清创存在潜行敷料填充腔隙、取分泌物培养药敏阳性局部稀释聚维酮碘清创，避免全身抗生素滥用ⅣⅣ期：MDT立即介入骨外露/窦道多学科协作制定清创+修复方案必要时皮瓣移植/清创后银离子敷料控感染负压治疗促肉芽生长、缩短愈合时间不可分期与深部组织损伤两类隐匿损伤，处置路径截然不同——先识别类型，再选择对应处理策略外观不可靠，深度评估与动态观察才是安全的保障“外观不可靠，深度评估与动态观察才是安全的保障。”不可分期：先判焦痂再定策略2类稳定焦痂足跟等部位、干燥、附着完整、无红肿波动感保留，作为天然屏障，禁止强行清除潮湿松软或伴感染焦痂优先清创，暴露创面后按三期或四期处理深部组织损伤：皮肤完整≠安全2类人群表现完整或破损皮肤下深红/紫色改变，伴硬结与疼痛，可迅速发展为全层缺损紧急处理悬空减压+72小时内局部冷敷减轻水肿禁忌严禁按摩与穿刺皮肤完整者每日监测肤色、温度、硬度变化破损者按对应分期处理，补充维生素C与锌促进修复器械相关损伤与感染预警约30%的院内压力性损伤与医疗器械使用相关，鼻氧管、导管固定处、监护仪探头等部位最易被忽视。护理记录与交接班，必须注明器械接触部位与皮肤状态，避免成为防控盲区。器械相关损伤的预防鼻氧管与导管固定处：垫泡沫敷料，每4小时调整位置义齿压迫致口腔损伤：调整适配性，涂口腔黏膜保护剂感染预警信号创面周围红肿、渗液增多、出现异味，或体温超过38.5℃处理：两小时内送检分泌物培养，及时启动抗感染治疗高危患者防控每周进行细菌生物膜检测高频冲洗联合局部抗菌剂，控制耐药菌定植质控展望循证更新，让护理更有底气052025指南的核心革新方法学升级：从“权威说了算”走向“证据说了算”“读懂证据强度，才能清醒判断每条建议的分量。”方法学升级首次引入

GRADE

体系，证据分高/中/低/极低四级，推荐分强/弱两档框架转变确立“预防—评估—治疗—康复”全周期管理，风险预测前置，改变被动处置模式循证基础纳入2019–2024年发表的126项随机对照试验及23项系统评价，覆盖减压技术、敷料创新与营养支持微环境监测与深肤色评估评估升级：眼手并用——新指南将微环境监测纳入压力性损伤评估评估不是看颜色，而是读信号01评估升级评估升级：眼手并用新增“微环境监测”概念，关注皮肤温湿度变化与局部压力分布推荐结合Braden量表3.0版与患者个体因素综合评估02深肤色评估深肤色评估：触觉补视觉仅靠肉眼观察颜色变化容易漏判，应通过触摸感知局部皮温、水肿与硬度改变皮温异常或质地区别可能提示皮下深层损伤——不能因肤色深、红斑不明显就放松警惕03巡查范围隐形杀手清单指南明确将手机、眼镜、氧气管、监护仪探头