急诊气道管理

急危重症专题急诊气道管理评估·通气·插管·兜底2026年课程导览01急诊气道特殊性紧急不可预见，把握四大原则02评估与准备分级评估，预氧合先行03无创通气策略明确适应证，守住禁忌边界04有创插管策略规范RSI，优化药物选择05困难气道处置PlanA-D阶梯，CICO兜底06质量与展望团队协作，持续改进CHAPTER01急诊气道特殊性紧急与不可预见是急诊气道的底色把握四大原则，守住生命通道急诊气道的特殊性急诊气道最主要的特征是

紧急与不可预见性时间受限难以完成详细病史询问、体格检查与辅助检查病情多变突发事件多，常需非计划性紧急建立人工气道耐受性差氧储备低、生命体征不稳、分泌物多、易呕吐误吸条件受限气道管理工具相对单一，人员经验参差不齐需要专属规范常规困难气道指南无法完全覆盖急诊临床实践四大原则与CHANNEL评估优先维持通气与氧合，快速评估再干预抢救要遵循四大原则，执行CHANNEL评估，按决策路径有序推进。四大原则优先维持通气与氧合快速评估再干预强化降阶梯预案简便有效最小创伤决策路径01确保通气氧合，初步评估第一步02明确气道情况，建立人工气道第二步核心理念：切忌盲目多次尝试，优选可视化技术CHAPTER02评估与准备评估先行，氧合为本把风险拦在操作之前气道分级评估与风险分层改良Mallampati分级结合风险分层，评估准确性可达87%以上解剖分级Ⅰ级可见腭弓、软腭、悬雍垂Ⅱ级悬雍垂被舌根部分遮挡Ⅲ级仅可见硬腭、软腭Ⅳ级仅可见硬腭Ⅲ~Ⅳ级提示困难喉镜暴露风险升高3.2倍附加指标张口度<3cm风险

1.5~2倍甲颏距离<6cm风险

1.5~2倍颈部活动度<80°风险

1.5~2倍肥胖风险

1.5~2倍OSAHS风险

1.5~2倍>20%极高危·误吸风险饱胃、消化道梗阻、妊娠晚期、急性上消化道出血>40%高危·困难插管风险颌面部创伤、颈部血肿、气道烧伤、喉头水肿中危·低危5%~20%中危风险<5%低危风险预氧合与基础气道支持预氧合

是急诊气道操作的第一步预氧合规范自主呼吸：普通面罩纯氧

8~10L/min

持续

3分钟，或

8次

深呼吸，安全去氧饱和时间延长至

8~10分钟无自主呼吸：球囊面罩纯氧

10~12次/分，潮气量

400~600ml，预氧合不少于

2分钟困难气道高风险：HFNC流量

60L/min、FiO₂100%，维持

5分钟，肥胖或妊娠延长至

8分钟→基础气道支持手法开放：无颈椎损伤用仰头抬颏法，有效率

92%；怀疑颈椎损伤用托下颌法口鼻咽通气道：口咽通气管用于昏迷无咽反射，鼻咽通气管用于清醒半昏迷，颅底骨折禁用球囊面罩通气：CE手法固定，压力小于

20cmH₂O；连续

30秒SpO₂小于

90%

提示失败，需启动紧急有创气道CHAPTER03无创通气策略选对场景，NIV可免插管守住禁忌，及时升级不迟疑NIV适应证与获益NIV已成为急性心源性肺水肿、COPD急性加重合并高碳酸血症的一线方案，可

显著降低插管率三类临床场景插管率对比NIV临床获益解读免疫低下插管率

66%→26%腹部术后插管率

38%→15%拔管后再插管率

26.5%→15.8%COPD插管率降低

28%，住院病死率降低

19%免疫ICUICU病死率

47%→19%NIV禁忌、监测与进展守住

绝对禁忌

，及时升级不迟疑禁忌边界绝对禁忌严重呼吸道阻塞颅内压增高面部畸形致无法密封相对禁忌意识障碍呕吐与反流风险严重心肺功能不全心率血氧饱和度呼吸频率血压治疗

1~2小时

无改善需及时转有创通气研究进展高强度NPPV：IPAP维持

25cmH₂O，插管率

4.8%

对比

13.7%，腹胀发生率更高

37.4%

对比

25.5%镇静镇痛需警惕：NPPV期间使用与

病死率增加

相关，右美托咪定单独使用风险最突出早期减轻自主呼吸努力是

治疗成功核心，HFNC不宜作为COPD急性加重初始选择监测指标CHAPTER04有创插管策略快速诱导，最小化面罩通气一次成功，胜过反复尝试插管适应证与RSI流程快速诱导、最小化面罩通气、立即插管，急诊快速序列插管成功率可达97%~99%1评估2准备3监测4预充氧5预给药6镇静7环状软骨压迫8肌松9插管10插管后监测适应证呼吸骤停或呼吸衰竭、意识障碍丧失气道保护、氧饱和度持续小于

90%

无法纠正、气道梗阻、严重创伤合并呼吸异常相对禁忌严重颌面畸形、颈椎骨折未固定、喉头水肿严重、凝血功能障碍（无绝对禁忌）环状软骨压迫诱导药推注、意识消失时开始，向后下方持续施压团队分工主操作医师、气道护士、循环护士三人协作最优插管确认持续规律的呼气末二氧化碳图是

金标准RSI药物选择依托咪酯

与罗库溴铵在血流动力学不稳定场景更具优势药物类别与剂量要点药物类别常用药物剂量与要点预给药阿托品成人

0.5~1mg

静脉推注预给药利多卡因1.5mg/kg

，用于颅内高压患者诱导药依托咪酯0.3mg/kg

，血流动力学不稳定者首选诱导药丙泊酚1.5~2.5mg/kg

，血流动力学稳定者肌松药琥珀胆碱1.5mg/kg

，60秒内肌松，高钾血症禁用肌松药罗库溴铵1.2mg/kg

，非去极化肌松药依托咪酯与罗库溴铵在血流动力学不稳定场景更具优势CHAPTER05困难气道处置阶梯化处置，氧合优先不能插管不能氧合，果断兜底困难气道定义与PlanA-D阶梯化处置，氧合始终优先困难面罩通气单人常规手法无法维持有效通气需借助口鼻咽通气道或双人托下颌困难气管插管直接喉镜经2次努力仍不能看到声带任何部分或需2次以上尝试紧急气道只要存在困难面罩通气无论是否合并插管困难CICO兜底与紧急有创气道不能插管不能氧合，果断启动外科气道CICO核心原则：果断决策、精准定位、避免反复尝试CICO处置要点CICO状态所有通气与插管措施均无效，需立即启动环甲膜切开等外科气道建立流程环甲膜定位识别准确率可达92.3%，显著降低外科气道并发症风险避免反复尝试，面罩控制呼吸的间隔不应超过30秒2026年DAS理念：从插管失败后补救，转向最大限度提高首次插管成功率紧急无创方法双人加压辅助通气再试一次气管插管插管型喉罩非紧急有创方法逆行气管插管气管切开术CHAPTER06质量与展望流程固化于心，团队协同于行每一次气道管理都是生命的托付团队协作与质量控制流程固化于心，团队协同于行团队分工4岗协同主操作者专注插管操作助手负责吸氧监测与递取用物团队领导统筹全局协调各岗监测员·记录员监