ZYYXHT 28-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 腹痛

腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。脏腑气机不利，经脉气血阻滞，不通则痛或不荣则痛为基本病机。病变的脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床实证多，虚证少，亦可见虚实夹杂、寒热错杂者。常见于西医的急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、肠梗阻、腹膜炎等多种疾病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为特征。1.1.2常伴有恶心呕吐、泄泻或便秘、纳呆等兼症。1.1.3病性属急性发作，亦有久痛反复发作者。1.2鉴别诊断1.2.1胃痛：胃痛部位在上腹近心窝处，常伴脘腹胀满、呕恶泛酸、嗳气嘈杂等症，病变以胃为主。腹痛的部位是在胃脘以下、耻骨毛际以上，常伴有便秘、泄泻等肠道症状，病变范围较广，凡腹内脏腑及有关经脉受病，均可引起腹痛。1.2.2干霍乱：干霍乱除有腹中绞痛外，以欲吐不得吐、欲泻不得泻为特点。1.2.3妇科腹痛：妇科腹痛部位多在小腹，与经、带、胎、产有1.2.4外科腹痛：外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳2辨证论治腹痛的辨证要点当先辨腹痛性质的寒热虚实，其次辨腹痛的缓急，最后辨腹痛的部位。治疗原则总以“通”立法，实证宜祛邪疏导，虚证应温阳益气。2.1寒邪内阻证证候：腹痛急剧，得温则减，遇冷更甚，多有受寒病史，口和不渴，小便清长，舌苔白腻，脉沉紧。病机：寒邪入侵，阻遏阳气。治法：温里散寒，行气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。加减：腹中冷痛、面色苍白、手足厥冷者，加制川乌先煎6g,附子先煎10g以温肾散寒；小腹拘急冷痛，偏于下焦，加小茴香6g,肉桂3g,细辛3g,吴茱萸3g以暖肝散寒。2.2湿热壅滞证证候：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或黏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。病机：湿热内蕴，阻遏气机。治法：清热利湿，导气通腑。方药：大承气汤加减。加减：燥结明显，加玄明粉冲服9g以软坚破结；燥结不甚，湿热较重，大便不爽，加栀子6g,黄柏6g,葛根9g以清热利湿；腹痛引及两胁，大便秘结，加柴胡6g,郁金9g以疏肝理气。2.3中虚脏寒证证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿及劳累后加重，神疲气短，怯寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细。病机：脾阳受损，内失温养。治法：温中补虚，和里缓急。方药：小建中汤加减。加减：寒重，加蜀椒1g,乌药9g以温里散寒；气虚明显，加炙黄芪9g以补气；腹痛下利，脾肾2.4饮食停滞证证候：脘腹胀满，疼痛拒按，恶食，嗳腐吞酸，大便泄泻或秘结，舌苔垢腻，脉滑实。病机：宿食停滞，腑气不通。治法：消食导滞，行气止痛。方药：保和丸合枳实导滞丸加减。加减：腹胀甚，大便秘结，加大黄后下9g,厚朴10g等以攻下燥屎；脾胃虚弱，加白术9g,茯苓9g以健运脾胃。2.5肝郁气滞证证候：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，得嗳气、矢气后减轻，遇情绪激动或郁怒则重，胸闷善太息，舌苔薄白，脉弦。病机：肝气不疏，气滞络阻。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。加减：气滞日久，血行不畅，加桃仁9g,川芎6g以活血化瘀；痛引少腹，加橘核9g,川楝子3g以理气通络止痛；腹痛即泻，肝脾不调，用痛泻药方加减以拟肝扶脾。2.6瘀血阻滞证证候：腹中刺痛，痛势较剧，固定不移，拒按，面色晦暗，唇暗，舌质紫暗或瘀斑，脉细涩。病机：血脉瘀滞，脾络不通。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：少腹逐瘀汤加减。加减：血瘀严重，加王不留行9g,三七粉冲服3g以活血化瘀；大便燥结，加大黄后下6g,枳实10g以攻下燥结。3.1单方验方3.1.1小茴香6g,乌药3g。水煎服，适用于寒痛。3.1.2五灵脂9g,蒲黄6g。醋水各半，煮透滤渣服之，适用于血瘀腹痛。3.2针刺主穴：中脘、天枢、关元、足三里。寒邪内阻者，加神阙、气海；中虚脏寒者，加脾俞；饮食停滞者，加内庭；肝郁气滞者，加太冲；瘀血停滞者，加血海、膈俞。实证针用泻法