病案质控师考试题及答案

病案质控师考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病案首页主要诊断选择的核心原则是（）A.患者本次住院医疗费用最高的疾病B.导致患者本次住院就医主要原因的疾病C.患者既往史中严重程度最高的疾病D.临床医师书写诊断顺位第一的疾病2.依据ICD-10国际疾病分类规则，剑号（†）与星号（*）的使用要求正确的是（）A.剑号标识疾病临床表现，星号标识疾病病因B.剑号编码可作为主要诊断编码，星号编码为附加编码C.星号编码可单独作为疾病统计的核心依据D.同一疾病可同时存在多个剑号编码对应1个星号编码3.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.病案质量控制分为环节质控与终末质控，下列属于终末质控范畴的是（）A.住院医师每日查房记录及时性核查B.出院病案首页诊断编码准确性校验C.手术安全核查表术中签字完整性检查D.急诊抢救记录6小时内补记情况督查5.我国CHS-DRG分组的核心基础要素不包括（）A.主要诊断B.主要手术操作C.并发症与合并症D.患者住院费用6.下列关于住院病案首页主要手术操作选择原则的说法，错误的是（）A.优先选择与主要诊断相对应的手术操作B.优先选择风险最高、难度最大的手术操作C.优先选择消耗医疗资源最多的手术操作D.优先选择开展例数最多、技术最成熟的手术操作7.我国医疗机构病案质量三级质控体系中，一级质控的责任主体是（）A.病案科专职质控人员B.临床科室经治医师及科室质控小组C.医院医务管理部门D.临床科室科主任8.依据病案质量分级评定标准，下列属于丙级病案（重度缺陷）的是（）A.出院记录未在出院后24小时内完成B.病案首页存在1项次要诊断编码错误C.住院病案缺手术安全核查记录D.病程记录存在3处以下不影响语义的错别字9.ICD-10国际疾病分类共分为22章，其中第1章的分类内容是（）A.肿瘤B.某些传染病和寄生虫病C.内分泌、营养和代谢疾病D.神经系统疾病10.下列导致DRG入组错误的原因中，不属于病案编码质量问题的是（）A.主要诊断选择错误B.并发症漏编码C.住院费用未及时上传D.手术操作编码遗漏11.病案环节质控中，针对危重患者病历的核心督查内容不包括（）A.病危（重）通知书签字完整性B.抢救记录书写及时性C.专科查体记录完整性D.出院诊断编码准确性12.根据《三级医院评审标准（2022年版）》，三级医院住院病案甲级率的最低合格标准为（）A.90%B.95%C.98%D.100%13.患者因“肺癌术后辅助化疗”入院，本次住院仅完成规范化疗，无其他针对肿瘤的有创治疗，主要诊断应选择（）A.肺恶性肿瘤B.肺癌术后C.恶性肿瘤维持性化学治疗D.化疗后骨髓抑制14.下列病案质量控制指标中，属于环节质控指标的是（）A.归档病案甲级率B.72小时出院病案归档率C.入院记录24小时完成率D.主要诊断编码正确率15.根据《电子病历系统功能规范（试行）》，电子病历实时质控功能不包括（）A.病历书写时限提醒B.病历内容缺项预警C.诊断编码自动校验D.归档病案回溯性评分16.患者住院期间发生的医院获得性感染，编码时应首先遵循的原则是（）A.优先分类至原发病的并发症类目B.优先分类至医院获得性感染对应类目C.按入院时已存在的合并症编码D.无需编码，仅在不良事件系统中记录17.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病案的保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.20年C.30年D.永久保存18.CHS-DRG中，DRG组的权重（RW）反映的核心内涵是（）A.该组疾病的平均住院日水平B.该组疾病的医疗资源消耗程度C.该组疾病的患者年龄结构D.该组疾病的地域发病率19.病案环节质控中发现轻度质量缺陷（如记录错别字、缺次要体征描述等），正确的处置方式是（）A.登记缺陷后直接归档，无需整改B.第一时间通知经治医师，要求在规定时限内修正并反馈C.直接修改病历内容，无需告知临床医师D.上报医院质控部门，按医疗差错处理20.针对涉及多学科的疑难复杂手术病案，最适宜的质控模式是（）A.病案科专职质控师独立质控B.临床科室自行质控C.多学科联合质控（病案、临床、医务、医保等）D.第三方机构质控二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选、多选均不得分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，下列可作为主要诊断的有（）A.导致患者本次住院就医主要原因的疾病B.导致患者本次住院就医主要原因的损伤C.导致患者本次住院就医主要原因的中毒D.患者本次住院期间发现的无症状体检异常E.影响患者主要疾病治疗的合并症2.病案质量控制的核心目标包括（）A.保障医疗安全，防范医疗纠纷B.提高病案书写与编码质量C.为医院管理、医保支付提供可靠数据支撑D.压缩患者住院时间，降低医疗费用E.为临床科研、教学提供高质量病案资源3.下列关于ICD-10编码规则的说法，正确的有（）A.主要诊断编码只能使用剑号编码，不得单独使用星号编码B.存在多个诊断时，应按病情严重程度从高到低依次编码C.肿瘤的形态学编码是肿瘤诊断编码的必要组成部分D.损伤的外部原因编码应当作为主要诊断编码E.妊娠期合并疾病的编码需优先适用妊娠相关类目4.终末病案质控的主要内容包括（）A.病案首页填写完整性与编码准确性B.住院期间全部病历资料的完整性C.诊断与治疗逻辑的一致性D.手术记录、麻醉记录的规范性E.患者住院费用明细的准确性5.临床病案中主要诊断选择错误的常见原因有（）A.临床医师对主要诊断选择规范掌握不足，按临床习惯书写诊断顺序B.编码人员未通读病历，直接按照临床书写的诊断顺位编码C.为获取更高医保支付额度，故意选择权重更高的疾病作为主要诊断D.患者同时存在多种需治疗的疾病，住院目的不唯一E.病案首页诊断漏填，导致编码人员选择范围受限6.下列属于病案环节质控实施措施的有（）A.每日抽查在架病历，检查入院记录完成情况B.手术前核查手术知情同意书、术前讨论记录完整性C.对已归档病案开展编码质量专项检查D.危重患者抢救后6小时内核查抢救记录完成情况E.每季度发布病案质量通报，公示各科室缺陷率7.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，病案作为医疗纠纷法定证据的要求包括（）A.病历书写应当真实、准确、完整、规范B.严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历C.疑似输液、输血引起不良后果的，仅需封存现场实物，无需封存病历D.患者有权查阅、复制其全部病历资料E.发生医疗纠纷时，医疗机构应当提供全部病历资料8.下列因素中，影响CHS-DRG分组结果的有（）A.主要诊断B.主要手术及操作C.并发症与合并症（CC/MCC）D.患者年龄、性别E.患者医保参保类型9.病案质控师的核心岗位职责包括（）A.制定本院病案质量控制标准与工作流程B.开展病案环节与终末质量检查，记录缺陷并督促整改C.负责全院病案编码质量的最终审核D.对临床医师、编码人员开展病案质量相关培训E.承担临床科室的病历书写与编码工作10.下列关于病案质量分级的说法，正确的有（）A.丙级病案指存在重大质量缺陷，可能影响医疗安全判定的病案B.乙级病案指存在较重质量缺陷，但不影响核心医疗安全判定的病案C.甲级病案指无任何质量缺陷的病案D.缺手术记录、死亡记录的病案直接判定为丙级病案E.病程记录存在3处以下不影响语义的错别字直接判定为乙级病案三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.根据《病历书写基本规范》，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病案首页主要诊断编码应当选择ICD-10中的星号编码作为核心编码。（）3.病案终末质控的对象是已办理出院手续、病历资料完整的出院病案，涵盖归档前审核与归档后抽查两个阶段。（）4.患者因“急性阑尾炎”入院，住院期间行腹腔镜阑尾切除术，术前检查发现2型糖尿病并请内分泌科会诊调整血糖，主要诊断应选择2型糖尿病。（）5.DRG付费背景下，病案编码质量不仅影响医保付费结果，也直接影响医院绩效考核数据的准确性。（）6.病案质控人员在质控过程中发现病历内容存在错误，可直接修改病历内容，事后告知临床医师即可。（）7.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，患者代理人有权查阅、复制住院病程记录、会诊意见等全部主观病历资料。（）8.病案质量三级质控体系中，二级质控的责任主体是医院医务管理部门。（）9.主要手术操作编码应当与主要诊断编码具有临床对应性，不得出现主要手术与主要诊断无关的情况。（）10.病案质量控制仅需关注病历书写的规范性，无需核查诊疗行为的合理性。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.请简述《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中规定的主要诊断选择原则。2.请简述病案质控师开展终末病案质控的标准工作流程。3.请简述DRG付费背景下，病案质控工作的重点调整方向。五、案例分析题（共1题，20分）某三级医院心内科患者，男性，68岁，因“反复胸闷胸痛3年，加重1周”入院，入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压3级很高危；3.2型糖尿病。入院后完善相关检查，行选择性冠状动脉造影术，提示左前降支狭窄90%，右冠状动脉狭窄70%，遂于入院第3天行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入药物洗脱支架2枚。术后患者出现血糖波动，内分泌科会诊调整降糖方案，血糖控制平稳后出院。出院诊断临床医师书写顺位为：1.高血压3级很高危；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；3.2型糖尿病；4.冠状动脉支架植入术后。编码员未通读病历，直接按照临床医师书写的诊断顺序编码，主要诊断编码为I10（原发性高血压），主要手术操作编码为88.55（选择性冠状动脉造影术），未编码冠状动脉支架置入相关操作。病案质控师在终末质控中发现该病案存在多处质量缺陷。请结合上述案例，回答下列问题：（1）该病案主要诊断选择是否正确？为什么？正确的主要诊断是什么？（8分）（2）该病案的诊断、编码还存在哪些具体问题？请逐一说明。（6分）（3）针对该病案反映的共性问题，病案质控部门应采取哪些改进措施？（6分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.D6.D7.B8.C9.B10.C11.D12.B13.C14.C15.D16.B17.C18.B19.B20.C【核心解析】1.主要诊断的核心判定标准为“本次住院的主要就医原因”，与医疗费用、既往疾病严重程度、临床书写顺位无直接关联。2.ICD-10规则明确：剑号标识疾病病因，星号标识临床表现；仅剑号编码可作为主要诊断编码，星号为附加编码，不得单独作为统计依据。3.《病历书写基本规范》规定入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成。4.终末质控针对已出院的归档病案开展，其余选项均为住院期间的环节质控内容。5.CHS-DRG分组基于临床特征（诊断、手术操作、合并症并发症、年龄性别等），住院费用是分组后的付费测算依据，不属于分组核心要素。6.主要手术操作选择需优先对应主要诊断，其次考量风险、难度、资源消耗，与手术开展例数无关。7.一级质控为科室层级自我质控，责任主体是经治医师与科室质控小组；二级为病案科专职质控；三级为医院医务/质控管理部门。8.缺手术安全核查记录属于核心医疗制度落实缺陷，直接判定为丙级病案；其余选项为乙级或轻度缺陷。9.ICD-10第1章为某些传染病和寄生虫病，第2章为肿瘤，第4章为内分泌、营养和代谢疾病，第6章为神经系统疾病。10.住院费用上传属于医保财务范畴，与病案编码质量无直接关联。11.出院诊断编码为出院后终末质控内容，不属于危重患者住院期间的环节质控范畴。12.《三级医院评审标准（2022年版）》要求三级医院住院病案甲级率≥95%，丙级病案率为0。13.以化疗为主要住院目的的肿瘤患者，主要诊断选择恶性肿瘤维持性化学治疗（Z51.1）。14.入院记录24小时完成率为住院过程中的环节质控指标，其余均为终末质控指标。15.归档病案回溯性评分为事后质控内容，不属于实时监控功能范畴。16.医院获得性感染需优先分类至对应类目，明确标注医院获得性属性。17.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确住院病历保存期限不少于30年，门诊病历不少于15年。18.DRG权重（RW）是基于资源消耗的相对值，反映某DRG组的医疗资源消耗程度。19.轻度缺陷需及时通知经治医师整改，质控人员不得擅自修改病历，轻度缺陷无需按医疗差错处理。20.疑难复杂多学科病案需联合病案、临床、医务、医保等多部门开展联合质控，保障质控全面性与权威性。二、多项选择题1.ABC2.ABCE3.ACE4.ABCD5.ABCDE6.ABD7.ABDE8.ABCD9.ABCD10.ABD【核心解析】1.主要诊断是本次住院的核心原因，包括疾病、损伤、中毒；无症状体检异常、非主要治疗的合并症不能作为主要诊断。2.病案质控核心目标是保障质量、安全、数据支撑，压缩住院时间、降低费用为医院运营管理目标，不属于质控核心目标。3.多个诊断编码需以主要诊断为首位，其余按与主要诊断的相关性排序，而非单纯按严重程度；损伤外部原因为附加编码，不得作为主要诊断。4.费用明细核查属于财务部门职责，不属于病案质控内容范畴。5.所有选项均为临床中主要诊断选择错误的常见诱因。6.已归档病案检查为终末质控，季度质量通报为质控反馈管理措施，不属于环节质控实施行为。7.发生医疗纠纷时，病历与相关实物均需按规定封存。8.CHS-DRG分组与医保类型无关，仅基于临床特征与资源消耗程度。9.病案质控师不承担临床病历书写与编码工作，仅负责质量管控与指导。10.甲级病案允许存在少量不影响核心质量的轻度缺陷，并非零缺陷；少量错别字属于轻度缺陷，不影响甲级判定。三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.×【核心解析】2.主要诊断编码需使用剑号编码，星号为附加编码，不得作为核心编码。4.本次住院主要目的是治疗急性阑尾炎，2型糖尿病为合并症，主要诊断应为急性阑尾炎。6.病历修改需由经治医师本人完成并签署修改信息，质控人员不得擅自修改病历内容。7.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中可复制的病历范围不包括病程记录、会诊意见等主观病历；《医疗纠纷预防和处理条例》虽扩大了复制范围，但本题明确依据为《医疗机构病历管理规定》，故表述错误。8.二级质控责任主体为病案科专职质控人员，三级质控责任主体为医院医务管理部门。10.现代病案质控已从单纯书写质量管控延伸至诊疗内涵质量管控，需核查诊疗行为的合理性与逻辑性。四、简答题1.参考答案：主要诊断选择的核心原则为：优先选择导致患者本次住院就医的主要原因的疾病、损伤或中毒，具体规则如下：（1）病因诊断能够涵盖临床表现的，选择病因诊断作为主要诊断；（1分）（2）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗直接对应的疾病作为主要诊断；（1分）（3）以疑似诊断入院、出院时仍未确诊的，选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病作为主要诊断；（1分）（4）因症状、体征或检查异常入院、出院时诊断仍不明确的，以该症状、体征或异常检查结果作为主要诊断；（1分）（5）疾病发展过程中出现更严重并发症，且本次住院主要目的为治疗并发症的，以并发症为主要诊断；若为原发病常规治疗过程中出现的并发症，住院核心目的为治疗原发病的，仍以原发病为主要诊断；（2分）（6）肿瘤患者住院的主要诊断选择：①首次就诊明确肿瘤诊断或行手术治疗的，以原发或继发肿瘤为主要诊断；②行化疗、放疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗的，以恶性肿瘤维持性治疗为主要诊断；③行支持对症治疗的，以肿瘤为主要诊断；（2分）（7）多科室联合诊治的患者，以本次住院主要就诊科室的核心疾病为主要诊断。（1分）（表述符合规范逻辑即可酌情给分）2.参考答案：终末病案质控的标准工作流程如下：（1）病案接收与初核：接收临床科室提交的出院病案，核查病历资料完整性，存在缺项的第一时间通知责任科室补充；（1分）（2）书写质量检查：对照《病历书写基本规范》，核查各类记录的书写时限、内容完整性、逻辑一致性、签名规范性，重点检查手术记录、麻醉记录、抢救记录、死亡讨论记录等核心病历资料；（2分）（3）首页与编码质量检查：核查病案首页基本信息、诊断信息、手术操作信息的准确性；对照病历内容审核主要诊断/次要诊断选择合规性、ICD-10编码准确性、ICD-9-CM-3手术操作编码准确性，重点排查漏编、错编、高编问题；（2分）（4）质量分级与缺陷记录：按照医院病案质量评定标准进行甲、乙、丙级分级，逐一记录缺陷类型、责任主体、整改要求，建立缺陷台账；（2分）（5）缺陷反馈与整改追踪：将缺陷清单反馈至临床科室，要求责任医师在规定时限内整改，对整改后的病案进行复核，丙级病案需同步上报医务管理部门；（2分）（6）数据汇总与分析：每月汇总全院及各科室病案质量数据，分析缺陷原因，形成质控报告，为质量持续改进提供依据。（1分）（表述符合工作逻辑即可酌情给分）3.参考答案：DRG付费背景下，病案质控需从“书写质量管控”向“数据质量+内涵质量管控”转型，重点调整方向如下：（1）强化核心编码质控：将主要诊断、主要手术操作选择作为质控核心，重点核查是否符合规范，有无高编、低编、漏编问题，保障DRG入组准确性；（2分）（2）细化CC/MCC编码质控：重点核查并发症、合并症的临床依据与编码准确性，既要避免漏编导致DRG权重降低，也要防范虚编、高套带来的医保违规风险；（2分）（3）延伸质控内涵：从单纯书写质控延伸至诊疗合理性质控，核查诊断与治疗的对应性、诊疗行为的规范性，减少因诊疗逻辑不符导致的医保拒付；（2分）（4）建立多部门联动机制：联合医务、医保、临床科室开展联合质控，针对DRG入组错误、低标准入院、高套分值等问题开展专项督查，保障医保付费合规；（2分）（5）优化质控应用：将病案质控数据与科室绩效考核、医师执业评价挂钩，定期开展DRG相关规范培训，提升临床与编码人员的规范意识。（2分）（表述符合行业实践即可酌情给分）五、案例分析题参考答案