2026年医院医疗机构放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度

2026年医院医疗机构放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度第一章总则第一条为规范本院放射诊疗工作场所辐射防护管理，保障放射工作人员、患者及公众的健康权益与辐射安全，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》及《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2020）等现行法律法规与标准规范，结合本院实际制定本制度。第二条本制度适用于本院所有使用放射性同位素、射线装置开展放射诊疗活动的工作场所，包括但不限于放射科（DR、CT、乳腺钼靶、胃肠造影机房）、介入手术室、核医学科（PET-CT、SPECT、核素治疗病房、放射性药物储存室、分装室）、放射治疗科（直线加速器、后装治疗机、伽马刀机房）、口腔科牙片机房、骨科术中C臂机使用区域等所有涉及辐射操作的场所及相关人员。第三条本院辐射防护工作遵循“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一”的原则，落实“权责清晰、流程闭环、全员参与、持续改进”的管理要求，确保所有辐射活动的剂量水平符合国家规定的约束限值：放射工作人员连续5年的年平均有效剂量不超过20mSv，任何单一年份有效剂量不超过50mSv，眼晶体年当量剂量不超过150mSv，四肢或皮肤年当量剂量不超过500mSv；公众成员年有效剂量不超过1mSv，特殊情况下5年平均不超过1mSv时单一年份可提高至5mSv；患者接受诊断照射的医疗照射指导水平严格符合GBZ130-2020对应要求，放射治疗剂量偏差控制在±5%以内。第二章组织管理与职责分工第四条成立医院辐射防护安全领导小组，由分管医疗的副院长担任组长，成员包括医务部、护理部、设备管理部、后勤保障部、安全保卫部、职业健康管理部门负责人及各放射诊疗科室主任、专职辐射防护管理员。领导小组为本院辐射防护管理最高决策机构，主要职责包括：（一）贯彻落实国家辐射防护相关法律法规、标准规范及地方监管部门要求，制定并修订本院辐射防护管理制度、应急预案及年度工作规划；（二）明确各部门、各岗位辐射防护职责，定期考核责任落实情况，将辐射防护工作纳入科室年度绩效考核指标，权重不低于5%；（三）每季度组织一次辐射防护全面检查，每年至少开展一次辐射事故应急演练，定期研究解决辐射防护工作中存在的重大问题；（四）负责辐射防护经费预算审批，保障场所防护改造、设备更新、人员培训、个人剂量监测、职业健康检查、防护用品配备等经费投入，年度辐射防护专项经费不低于放射诊疗业务总收入的0.8%。第五条各放射诊疗科室设置1-2名专职辐射防护管理员，需通过市级以上生态环境、卫生健康部门组织的辐射防护专业培训并考核合格，持证上岗，主要职责包括：（一）负责本科室日常辐射防护管理，建立完善科室辐射防护管理台账，包括设备档案、人员资质档案、个人剂量监测档案、职业健康档案、场所检测报告、设备状态检测报告等，档案保存期限不得少于人员离岗后30年；（二）每日开展工作场所辐射安全巡查，检查设备防护性能、场所警示标识、防护门联锁装置、紧急报警装置运行状态，发现问题立即停机并上报设备管理部门及辐射防护安全领导小组；（三）组织本科室人员参加辐射防护培训、应急演练，对科室新入职人员、进修人员、实习人员进行岗前辐射防护安全教育，考核合格后方可允许其接触辐射相关操作；（四）监督本科室工作人员正确佩戴个人剂量计、使用辐射防护用品，对患者及陪护人员的防护措施落实情况进行日常核查，定期统计本科室医疗照射剂量水平，对超指导水平的照射案例进行原因分析并提出改进措施。第六条各相关部门职责分工：（一）医务部：负责放射诊疗项目准入审批、放射工作人员资质管理、医疗照射质量控制管理，组织开展放射诊疗新技术、新项目的辐射防护论证；（二）设备管理部：负责放射诊疗设备的定期维护、状态检测，组织开展工作场所放射防护性能检测，负责个人剂量计的统一发放、回收、送检及结果反馈；（三）职业健康管理部门：负责组织放射工作人员上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，建立职业健康监护档案，对出现职业健康异常的人员及时提出调离、复查、医学随访等处理意见；（四）安全保卫部：负责放射性同位素储存场所的安保管理，落实“双人双锁”、红外报警、视频监控等安保措施，监控资料保存期限不得少于90天；（五）后勤保障部：负责辐射工作场所防护设施的日常维护，包括防护门、铅玻璃、通风系统、放射性废水处理系统等，确保设施运行符合防护要求。第三章放射诊疗工作场所建设与准入管理第七条新建、改建、扩建放射诊疗工作场所严格执行辐射防护“三同时”制度，即辐射防护设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，建设流程符合以下要求：（一）项目立项阶段：建设单位委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构编制职业病危害放射防护预评价报告，报卫生健康行政部门审核通过后方可施工；涉及非密封放射性物质、III类及以上射线装置的项目，同时向生态环境部门提交环境影响评价文件，取得审批意见；（二）施工阶段：严格按照预评价报告及防护设计方案施工，防护材料的铅当量必须符合国家标准要求：诊断X射线机房（不含CT）的有用线束方向墙壁铅当量不低于2mmPb，非有用线束方向不低于1mmPb；CT机房有用线束方向墙壁铅当量不低于2.5mmPb，非有用线束方向不低于2mmPb；伽马刀、直线加速器机房主防护墙铅当量不低于10mmPb，迷道防护铅当量不低于5mmPb；核医学科放射性药物操作区、核素治疗病房墙壁铅当量不低于3mmPb，地面采用防渗漏材料铺设，坡度不低于1%，设置放射性废水收集管网；（三）竣工验收阶段：项目完工后，委托具备资质的机构开展职业病危害放射防护控制效果评价及辐射环境监测，检测合格后报卫生健康、生态环境部门验收，取得《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》后方可正式投入使用，许可证有效期届满前30个工作日完成延续申请。第八条放射诊疗工作场所实行分区管理，按照潜在照射风险水平划分为控制区与监督区：（一）控制区：包括放射设备机房内、核素治疗病房、放射性药物分装室、储存室、放射性废物暂存点等区域，边界设置清晰的实体隔离设施，入口处悬挂标准电离辐射警告标识、工作状态指示灯，标识内容包含“当心电离辐射”“非授权人员禁止进入”“辐射水平提示”等信息，工作状态指示灯与设备出束联锁，设备启动时自动点亮红色警示灯；控制区入口处设置门禁装置，仅限具备相应操作资质的放射工作人员进入，如需临时进入，需经科室辐射防护管理员批准，佩戴个人剂量计、采取相应防护措施后方可进入；（二）监督区：包括控制区外围的设备操作间、患者候诊区、核医学科患者专用通道、走廊等区域，边界设置电离辐射提示标识，定期开展辐射水平监测，确保监督区空气比释动能率不超过2.5μSv/h，严禁无关人员在监督区长期逗留。第九条放射诊疗工作场所必须配备完善的辐射防护与安全设施，各类设施的配置要求如下：（一）放射诊断类机房：每台机房至少配备2套成人铅衣（铅当量不低于0.25mmPb）、2套铅围脖（铅当量不低于0.5mmPb）、2套铅帽（铅当量不低于0.5mmPb）、2副铅眼镜（铅当量不低于0.25mmPb），同时配备儿童专用的小号防护用品，配置剂量与出束联锁装置、门-机联锁装置、机房内紧急停止按钮、观察窗（铅当量不低于同方向墙壁防护要求）、语音对讲系统；（二）介入手术室：除常规个人防护用品外，配备落地式铅屏风（铅当量不低于0.5mmPb）、悬吊式铅防护帘，手术人员配备铅帽、铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅手套，定期对介入手术人员的手部、眼晶体剂量进行专项监测；（三）核医学工作场所：放射性药物操作柜配备通风橱，通风橱面风速控制在0.5m/s-1m/s之间，排风口高于周围50m范围内最高建筑屋脊3m以上；配备活度计、表面污染监测仪、个人剂量报警仪，放射性药物储存室配备防火、防爆、防盗、防泄漏设施，落实“双人双锁”管理；核素治疗病房配备独立卫生间，卫生间下水接入专用放射性废水处理系统，病房门口设置污染监测装置，患者出院前必须进行全身放射性活度监测，体内活度低于400MBq后方可出院；（四）放射治疗机房：配备视频监控系统、语音对讲系统、紧急报警装置，治疗室门与设备出束联锁，门未完全关闭时设备无法启动出束；配备区域辐射监测仪，实时监测机房内辐射水平，当辐射水平超过设定阈值时自动触发报警并切断设备出束；治疗室内设置紧急停束按钮，按钮位置醒目且操作便捷，确保人员在机房内任何位置均可快速触发。第四章日常操作防护管理第十条放射工作人员必须具备相应执业资质，经过辐射防护专业培训并考核合格，取得《放射工作人员证》后方可上岗，严禁无资质人员独立开展放射诊疗操作。在岗放射工作人员每2年参加一次市级以上卫生健康部门组织的辐射防护继续教育培训，培训时长不低于40学时，考核不合格者暂停放射工作岗位，补考合格后方可返岗。第十一条放射工作人员操作前必须做好个人防护准备，工作期间全程佩戴个人剂量计，个人剂量计佩戴于左胸前（铅衣内），从事介入操作的人员同时在铅衣领口处佩戴眼晶体剂量计、手部佩戴指环剂量计；个人剂量计不得转借、伪造，严禁在非辐射工作场所佩戴，每30天送具备资质的监测机构检测，个人剂量监测结果存入个人职业健康档案，对单次监测剂量超过5mSv的人员，立即暂停放射工作，组织开展原因调查，进行职业健康检查，排除异常后方可返岗。第十二条放射诊疗操作严格执行医疗照射正当性判断原则，所有放射检查、放射治疗必须有明确的临床指征，优先选择无辐射的替代检查方式，严格控制非必要的放射照射：（一）医师开具放射检查申请单时，必须明确检查部位、检查目的，避免重复照射、过度照射，对育龄妇女、婴幼儿、儿童的放射检查进行严格审核，非特殊情况不得对妊娠8周以内的孕妇开展下腹部放射检查；（二）实施放射检查前，操作医师必须对患者及陪护人员履行告知义务，说明辐射可能造成的健康影响，指导其正确佩戴防护用品，对非照射部位进行屏蔽防护，尤其是性腺、甲状腺、眼晶体等辐射敏感器官；无明确医疗需求的陪护人员不得进入机房，确需陪护的必须佩戴全套防护用品，且陪护人员每年接受的照射剂量不得超过5mSv；（三）严格执行医疗照射指导水平要求，放射诊断设备的曝光参数选择遵循“能低则低”的原则，在满足诊断影像质量的前提下尽量降低照射剂量，CT检查常规使用迭代重建技术、自动曝光控制技术，剂量长度乘积（DLP）不得超过GBZ130-2020规定的指导值：成人头部CT扫描DLP≤1000mGy·cm，成人胸部CT平扫DLP≤350mGy·cm，成人腹部CT平扫DLP≤500mGy·cm；（四）放射治疗前必须由物理师制定个体化治疗计划，通过模拟定位验证剂量分布，治疗计划经2名以上高级职称放射医师审核通过后方可实施，首次治疗前必须进行位置验证、剂量验证，剂量偏差超过±5%时不得执行治疗，治疗过程中通过影像引导系统实时校准位置偏差，确保治疗剂量准确送达靶区。第十三条核医学科放射性药物操作必须严格遵守操作规程，最大限度减少放射性污染风险：（一）放射性药物到货时，必须由2名工作人员共同核对药物活度、种类、半衰期，检查包装是否完好，使用活度计测量实际活度，记录相关信息，签字确认后方可入库；（二）分装放射性药物必须在通风橱内操作，操作人员穿戴铅防护衣、铅手套、防护口罩，使用长柄工具操作，避免直接接触放射性药物，分装过程全程在视频监控下进行，分装完成后对操作台、工具、手套进行表面污染监测，污染水平超过0.4Bq/cm²时立即进行去污处理；（三）为患者注射放射性药物前，必须核对患者身份、药物种类、活度，注射后对注射部位进行辐射监测，确认无药物渗漏，患者注射后必须在专用候诊区等候，不得随意进入公共区域；（四）核素治疗患者住院期间，医护人员查房时必须佩戴个人剂量报警仪，与患者保持1m以上距离，尽量缩短接触时间，患者的生活垃圾、排泄物全部纳入放射性废物管理，严禁随意丢弃。第五章监测与维护管理第十四条建立放射诊疗设备与工作场所常态化监测机制，各类检测的周期、内容符合以下要求：（一）放射诊疗设备状态检测：每年委托具备资质的放射卫生技术服务机构开展一次性能检测，新安装、重大维修、更换重要部件后的设备必须经检测合格后方可投入使用；检测内容包括设备的输出剂量重复性、线性、照射野与光野一致性、CT剂量指数、影像分辨率等，检测不合格的设备立即停机整改，复检合格后方可使用；（二）工作场所辐射水平监测：每半年开展一次周围环境辐射水平监测，监测点包括机房内外、控制区与监督区边界、核医学科工作场所、放射性废物暂存点、放射性废水排放口等，监测结果需符合国家限值要求，对监测超标的区域立即排查原因，采取防护整改措施，直至监测合格；（三）个人剂量监测：所有放射工作人员的个人剂量计每30天送检一次，每年开展一次个人剂量评估，对年有效剂量超过5mSv的人员进行专项调查，对超过20mSv的人员按照《放射工作人员职业健康管理办法》进行处理，评估结果存入个人职业健康档案；（四）表面污染监测：核医学科、放射治疗后装治疗室等涉及非密封放射性物质的场所，每日开展一次表面污染监测，监测范围包括操作台、地面、墙面、设备表面、工作人员手套、工作服等，发现污染立即采取去污措施，去污后再次监测直至合格，监测记录保存不少于3年；（五）放射性废水监测：核医学科放射性废水处理系统的排放口每季度监测一次，废水总α放射性活度浓度不超过1Bq/L，总β放射性活度浓度不超过10Bq/L，经监测合格后方可排放，不合格时延长衰变储存时间，直至达标。第十五条辐射防护设施的日常维护实行“谁使用、谁负责，谁管理、谁负责”的原则：（一）设备管理部门每月对放射诊疗设备的门-机联锁、紧急停束、剂量联锁等安全装置进行一次功能性检查，发现故障立即停机维修，严禁设备带故障运行；（二）后勤保障部每季度对防护门、铅玻璃、通风系统、放射性废水处理系统进行一次检查，确保防护门密闭性良好、铅玻璃无裂纹、通风系统运行正常、废水处理系统管道无泄漏；（三）各科室辐射防护管理员每日检查工作场所的警示标识、工作状态指示灯、个人防护用品完整性，防护用品出现破损、铅当量下降时立即更换，不得使用不符合要求的防护用品。第十六条所有监测、维护记录必须完整、真实，由专人负责归档保存，保存期限符合国家相关规定，卫生健康、生态环境等监管部门检查时，需如实提供相关记录，不得隐瞒、伪造。第六章放射性废物管理第十七条本院放射性废物统一由核医学科负责收集、暂存，最终交由具备相应资质的放射性废物处置单位处理，严禁任何科室或个人私自丢弃、转移放射性废物。第十八条放射性废物按照形态分为固体、液体、气体三类，实行分类收集、分类储存：（一）固体放射性废物：包括使用后的放射性药物注射器、药瓶、棉棒、患者使用后的一次性用品、被放射性污染的衣物等，按照半衰期长短分别装入带盖的专用放射性废物桶，桶外粘贴明确标识，注明废物种类、产生日期、核素种类、预计衰变完成日期；短半衰期核素（半衰期≤100天）废物在专用暂存柜内储存10个半衰期以上，经表面污染监测合格后，按照医疗废物处理；长半衰期核素废物密封后存入放射性废物暂存库，定期移交处置单位；（二）液体放射性废物：包括核医学科实验室废水、核素治疗患者排泄物、设备清洗废水等，全部排入专用放射性废水衰变池，按照核素种类、半衰期设置不同的衰变池，废水在池内储存时间不低于10个半衰期，经监测达标后方可排入医院污水处理系统；（三）气体放射性废物：核医学科操作产生的放射性废气经过高效过滤、活性炭吸附处理后，通过专用排风管道排放，排放口每年监测一次，放射性核素活度浓度符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）限值要求。第十九条放射性废物暂存库设置在医院远离人员活动的独立区域，实行“双人双锁”管理，库内配备防火、防盗、防泄漏、辐射监测装置，入口处设置明显电离辐射警示标识，暂存库由核医学科专人负责管理，每月对库内辐射水平、废物储存情况进行一次检查，建立放射性废物台账，详细记录废物产生量、储存量、移交量、处置单位信息等，台账保存期限不少于20年。第二十条移交放射性废物时，必须与处置单位签订正式处置协议，核对处置单位资质，如实填写放射性废物转移联单，联单分别由本院、处置单位、生态环境部门留存，严禁将放射性废物交给无资质的单位或个人处置。第七章职业健康管理第二十一条放射工作人员职业健康检查由医院职业健康管理部门统一组织，委托具备职业健康检查资质的机构开展，检查项目符合《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235-2011）要求。第二十二条放射工作人员上岗前必须进行职业健康检查，检查合格后方可从事放射工作，有以下职业禁忌症的人员不得安排到放射工作岗位：（一）严重的造血系统疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征等；（二）严重的器质性心脏疾病、肝肾功能不全、免疫系统疾病；（三）未控制的癫痫、精神疾病等无法独立完成放射操作的疾病；（四）妊娠、哺乳期妇女暂时不得安排接触电离辐射的工作。第二十三条在岗放射工作人员每1-2年进行一次职业健康检查，对从事介入操作、核素操作等接触剂量较高的人员每年检查一次，检查结果存入个人职业健康档案，发现与辐射相关的健康异常时，立即调离放射工作岗位，安排医学随访、治疗，必要时申请职业病诊断。第二十四条放射工作人员离岗时必须进行离岗职业健康检查，未进行离岗检查的人员不得办理离职手续，职业健康档案保存期限为人员离岗后30年，人员有权查阅、复印本人的职业健康档案。第二十五条医院按照国家规定保障放射工作人员的相关待遇，放射工作人员每月享受保健津贴，津贴标准不低于国家规定的一类保健津贴标准，每年安排不少于2周的带薪