冠心病护理要点

冠状动脉粥样硬化性心脏病

主讲人:张萍冠心病护理要点第1页正常心脏右冠状动脉左冠状动脉前降支图11-1冠状动脉与心脏冠心病护理要点第2页

因为冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和（或)痉挛，引发心肌缺血而造成心脏病，亦称缺血性心脏病。

什么是冠心病?冠心病护理要点第3页冠心病高危原因高血压高血脂高血糖—糖尿病高体重—肥胖高年纪—男性多见于４０岁以上中年人,

女性多见于绝经期后。吸烟、酗酒遗传冠心病护理要点第4页斑块是怎样发生…

当有些危险原因造成冠脉内膜损伤后,血液中脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损部位,斑块从此发生、发展起来。冠心病护理要点第5页冠心病分型WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型)：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见)发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致

以上5种可合并出现冠心病护理要点第6页心绞痛

（anginapectoris)【定义】

是一个因为冠脉供血不足,造成心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引发,以发作性胸痛或胸部不适为主要表现临床综合征冠心病护理要点第7页病因

最基本原因是冠脉粥样硬化引发管腔狭窄和/或痉挛诱因劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制主要为冠脉供血与心肌需血之间发生矛盾冠心病护理要点第8页

【临床表现】（经典）1、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停顿原来活动，直至症状缓解2、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可涉及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）3、连续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐步消失，普通<15分钟4.缓解方式：停顿原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解冠心病护理要点第9页【辅助检验】ECG：静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现非特异性ST－T改变发作时ECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血ST段压低（0.1mv)有时出现T波倒置，缓解后可恢复正常

变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高冠心病护理要点第10页ECG负荷试验:最惯用运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血

阳性标准:ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv连续2分钟动态ECG:连续统计24小时ECG改变，从中发觉ST－T改变及各种心律失常冠心病护理要点第11页

【治疗关键点】发作时治疗：1、休息：发作时马上休息，普通在停顿活动后即可消除症状；2.药品治疗：首选作用快，疗效高硝酸酯制剂缓解期治疗：1、普通治疗

防止各种诱因

主动治疗及预防诱发或加重冠心病危险原因

调整饮食，尤其不宜过饱；戒烟限酒；劳逸适度2.药品治疗

使用作用持久抗心绞痛药品

可单独、交替应用或联用冠心病护理要点第12页

硝酸酯类缺血性心脏病五类药β-受体阻滞剂Ca++通道阻滞剂

抑制血小板聚集药品

他汀类调脂药3、冠脉介入治疗：

经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）

及冠脉内支架植入术（stent）4.外科治疗：冠脉搭桥术冠心病护理要点第13页急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction)【定义】AMI:是指因冠脉供血急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久地缺血而造成心肌坏死临床表现为持久胸骨后猛烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病严重类型冠心病护理要点第14页【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超出75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞连续痉挛冠心病护理要点第15页

【病理生理】心肌梗死心肌坏死心肌收缩力减弱心排血量降低血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克冠心病护理要点第16页【临床表现】（一)先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状

心绞痛发作较以往频繁、性质较猛烈、程度加重、连续较久

硝酸甘油疗效差

诱因不显著ECG呈显著缺血性改变

发觉先兆及时住院，可使部分病人防止发生心梗冠心病护理要点第17页

（二）症状1、疼痛

为最早、最突出症状，常发生于清晨、平静时，多无显著诱因；部位、性质与心绞痛相同，程度更猛烈，连续时间长，可达数小时或数天；休息或含服硝酸甘油不能缓解

部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊

少数病人无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死2、全身症状

由坏死物质吸收所引发，普通在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如

发烧：WBC增高、ESR增快，T38℃左右，极少>39℃，连续约一周

心动过速或过缓3.胃肠道症状

疼痛猛烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆

与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等相关冠心病护理要点第18页4.心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；

以室性心律失常多见，尤其是室早

室颤是早期，尤其是入院前主要死因室颤先兆：

①频发：>5bpm

②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现

③多源性：同导联出现不一样形态室早

④R-on-T：早搏R波落在前一搏动T波上

⑤短阵室速：连续三个或三个以上室早

冠心病护理要点第19页5.低血压和休克：几乎全部病人都有低血压

如疼痛缓解而SBP仍<80mmHg，并有休克表现可诊疗为休克

休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因

①主要是心源性，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降

②神经反射引发周围血管扩张属次要

③严重心律失常、血容量不足等冠心病护理要点第20页6、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现

主要是急性左心衰

为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致

重者可发生肺水肿，随即可出现右心衰表现

右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降冠心病护理要点第21页心梗并发症1、乳头肌功效失调或断裂：总发生率可高达50%

二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功效发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引发心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引发急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5～20%4、栓塞：发生率1～6%，见于起病后1～2周5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可重复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发烧、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质过敏反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）冠心病护理要点第22页

心电图检验STEMI：

①ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型)

②宽而深Q波（坏死区波型)

③T波倒置（缺血区波型)NSTEMI：

①先是ST段普遍压低≥0.1mV（除aVR，有时V1导联外)

②继而T波倒置加深呈对称型；ST－T改变连续数日或数周

③一直不出现Q波

④部分无病理性Q波，无ST段改变，仅有T波倒置，连续1～6月冠心病护理要点第23页

试验室检验血清心肌酶：①CK：6h内增高，24h达高峰，连续3～4日CK-MB：4h内增高，16～24h达高峰，连续3～4日②

心肌肌钙蛋白I：心脏特异肌钙蛋白，正常情况下不能检出

急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但连续时间长，对判断新梗死不利cTn-I：11～24小时达高峰，连续7～10天cTn-T：24～48h达高峰，连续10～14天③肌红蛋白增高④血常规：WBC增高，（10-20)×109/L，N↑，ESR↑，连续1～3周冠心病护理要点第24页心绞痛与急性心梗判别诊疗关键点

项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相同，但更猛烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克坏死物质吸收表现1、发烧无常有2、WBC↑、N↑无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有心电图改变无改变或暂时性ST－T改变有特征性和动态性改变冠心病护理要点第25页【治疗关键点】强调及早发觉，及早住院，并加强住院前就地处理院前抢救缩小梗死面积，保护缺血心肌

（主要依靠药品)

溶栓治疗

介入治疗（划时代里程碑)冠心病护理要点第26页（一）解除疼痛1、吗啡3-10mg静脉注射，依据病情酌情重复使用；关注有没有呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。2.连续硝酸甘油静脉泵入，亲密监测心率、BP等生命体征改变。（二）再灌注心肌

起病3～6h最多在12h内，使闭塞冠脉再通

心肌得到再灌注，濒死心肌可存活或坏死范围缩小，预后改进1、溶栓疗法：

原理：

纤维蛋白溶酶原激活剂

↓激活

血栓中纤维蛋白溶酶原――→纤维蛋白溶酶

↓溶解

冠脉中血栓冠心病护理要点第27页溶栓适应证

①≥2个以上导联ST抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV)

或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年纪＜75岁者

②ST段显著抬高心梗患者年纪>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑

③ST段抬高心梗，发病12～24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑冠心病护理要点第28页溶栓禁忌证

①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件

②近期（2～4周)有活动性内脏出血（月经除外)

③颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层

④入院时严重且未控制高血压（>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史

⑤当前正在使用治疗剂量抗凝药或已知有出血倾向

⑥近期（2～4周)创伤史，包含头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间心肺复苏

⑦近期（<3周)外科大手术；近期（<2周)曾有在不能压迫部位大血管行穿刺术

⑧其它：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等冠心病护理要点第29页溶栓惯用药品

①尿激酶（UK)为我国应用最广溶栓药，150-200万U/30min内静滴

②链激酶（SK)或重组链激酶（rSK)皮试阴性150万U/60min内静滴

③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继

而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg冠心病护理要点第30页再通判断

依据冠脉造影直接判断或依据以下间接判断血栓溶解

①ECG抬高ST段于2h内回降50%

②胸痛2h内基本消失

③2h内出现再灌注性心律失常

④CK-MB酶峰值提前出现（14h内)冠心病护理要点第31页经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI)已成为冠心病血管重建主要伎俩①直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA)②支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA③补救性PTCA④溶栓治疗再通者PCI冠心病护理要点第32页正常冠脉斑块致血流降低血栓致血流中止撤出导管、血流恢复正常充盈球囊扩张患处插入球囊导管介入治疗(PTCA)冠心病护理要点第33页介入治疗（STENT)冠心病护理要点第34页

介入治疗（STENT)冠心病护理要点第35页

控制休克1、补充血容量2、升压药或血管扩张剂应用3、纠正酸中毒4.主动脉内气囊反搏术冠心病护理要点第36页

治疗心衰

主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶)和利尿剂为主

也可用血管扩张剂减轻左心室负荷ACEI对改进心功效，降低心衰发生率及死亡率疗效好，当前已广泛应用

心梗发生后24h内应尽可能防止使用洋地黄（可引发室性心律失常)冠心病护理要点第37页

其它治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓治疗后，惯用药品为肝素、肝素钙或低分子量肝素，疗程1周左右

一旦出血，应马上中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴

抗血小板聚集物，部分替换了抗凝治疗，惯用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2、β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用β阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功效亢进者，可预防梗死范围扩大，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有类似作用，但不能抗交感激活。3、极化液疗法：10%氯化钾10ml，25%硫酸镁10ml，胰岛素8～12u加入10%GS500ml中静滴，7～14日为一疗程，降低心律失常，ⅡAVB以上禁用4、促进心肌代谢药品：VitC.辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C.VitB6、辅酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）冠心病护理要点第38页护理办法1、亲密观察病情改变：给予心电血压监护5～7天2、建立静脉通道，确保给药通畅3、卧床休息1周，注意保暖，保持环境平静，降低探视，防止情绪激动及外因刺激