高血压社区防治的管理程序专家讲座

高血压小区防治管理程序黄萍主任医师原:朝阳区建外小区卫生服务中心现:北京广仁医院内科高血压社区防治的管理程序第1页上医治未病全科医生应将全方位/生命全程健康维护、促进理念付诸实践:对人群:以小区为基础开展预防疾病维护健康知识教育、行为干预、心理调适和合理膳食坚持锻炼指导对个体:从一开始、从年轻时就有计划有规律地进行健康教育和疾病预防干预从根本上大幅度降低非传染性慢性病发病率/死亡率，实现寿而康理想境界高血压社区防治的管理程序第2页慢性病防控办法与程序:临床路径高血压社区防治的管理程序第3页以高血压病防控为例:10个程序／步骤一、门诊新病人筛检诊疗二、门诊老病人随访管理三、患病人数累计登记随访四、个体化健康教育五、个体化随访复查计划和实施六、个体化治疗方案七、协调专科服务与提供／帮助转诊八、医患沟通技巧九、个体化照料十、效果评定（以6或12个月/周期)高血压社区防治的管理程序第4页一、门诊新病人筛检诊疗1.

对全部来诊病人均应按照标准方法进行血压检测／最少对≥35岁以上病人检验血压，2.建立健康档案；最少登记基本信息：姓名，性别，出生日期，地址电话。3.首次要对双臂进行测量，必要时采取坐位和站位两种体位（判别直立性高血压)高血压社区防治的管理程序第5页标准血压测量技术房间和设备地点平静、舒适、温度适中/桌椅高度适合使用定时校准水银式血压计、或经验证电子血压计

标准袖带22-26×12cm有条件使用动态血压监测技能

高血压社区防治的管理程序第6页血压测量技能

测量前30分钟内不吸烟/饮茶、咖啡第一次测量应在休息5分钟后进行，坐位测量血压上膊与心脏平齐，气带捆绑正确(肘弯上2.5cm)（外展45度，肘弯略弯曲)听诊器压在能够触摸到肱动脉搏动地方。快速充气，使水银柱高出预计收缩压30mmHg，然后以2-6mmHg／秒恒速放气,采取Korotkoff第1音和第5音（消失音)确定收缩压和舒张压水平，连续测量2次，每次间隔最少1-2分钟若2次测量差异5mmHg以上，应再次测量统计收缩压和舒张压平均值双数和脉率，防止末位数偏好高血压社区防治的管理程序第7页2.对血压高于正常标准者或正常高限者分别登记，预约复查,注意排除继发性高血压3.经门诊3次非同日/周复查到达高血压诊疗标准者，按照高血压病人进入规范管理：●

建立专案、建立复查血压卡片（附件1)●

进行全方面体检、心理和行为等方面测评●进行高血压防治知识评定（填写问卷，计算知晓率-附件2)●

预约进行心血管危险度分层评定（附件3)●按危险度分层评定结果，按高危、中危、低危不一样程度确定治疗随访方案●与病人进行沟通/通知，使之充分了解合作高血压社区防治的管理程序第8页排除继发性高血压常见:肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药品引发高血压高血压社区防治的管理程序第9页高度警觉继发性高血压发病年纪<30岁;重度高血压(高血压3级以上);血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;高血压社区防治的管理程序第10页除外继发性高血压阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;5.下肢血压显著低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;6;夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;长久口服避孕药者;降压效果差,不易控制。高血压社区防治的管理程序第11页心血管危险度分层评定危险原因：血压水平分级，年纪，吸烟，胆固醇，血糖，早发心血管病家族史，肥胖，血同型半胱氨酸水平；静坐生活方式靶器官损害：LVH，肾损害，颈动脉斑块，眼底2期病变（心电图，血肾功效，尿常规,腹部超声—肾脏与肾血管)并存临床疾病：脑血管病，冠心病，糖尿病，肾脏病，周围血管疾病，3期以上视网膜病变（出血，渗出，视乳头水肿)高血压社区防治的管理程序第12页高血压分级1级:140-159/90-99mmHg2级:160-179/100-109mmHg3级:≥180/110mmHg血压正常高值:>120-139/>80-89mmHg高血压社区防治的管理程序第13页

血压

（mmHg）

其它危险原因和疾病史1级（轻度高血压）SBP140—159和/或DBP90—992级（中度高血压）SBP160—179和/或DBP100—1093级（重度高血压）SBP≥180和/或DBP≥110Ⅰ.无其它危险原因

低危中危高危

Ⅱ.1~2危险原因

中危中危很高危

Ⅲ.≥3个以上危险原因

或靶器官损害

高危高危很高危

Ⅳ.临床并发症或

很高危很高危很高危

合并糖尿病高血压社区防治的管理程序第14页并发心血管病或卒中风险低危:10年内<15%中危:10年内15--20%高危:10年内20--30%非常高危:10年内≥30%高血压社区防治的管理程序第15页4.开始3－6个月非药品治疗和／药品治疗；列出3／6个月随访计划和内容，病历中和病人手中各存一份（附件4：高血压病人管理预定随诊时间表)同时向病人提供治疗费用预算（按季度或年度)不一样方案进行选择。对1级、2级高血压病人，开始应着重于生活方式调整；对2级、3级（重度)高血压病人，在调整生活方式基础上还应给与药品治疗高血压社区防治的管理程序第16页小结需要明确:是否血压高于正常?是否除外继发性高血压?存在并发心血管疾病风险分层?个人对高血压认识状态?管理分层?目标血压值和个体化治疗方案?高血压社区防治的管理程序第17页互动:新患者就医1、邀请一位医生（饰演高血压初始者）量血压，查体，沟通2.邀请一位医生（饰演不愿药品治疗只靠锻炼高血压患者，有血脂高，肥胖，尿微量白蛋白尿）高血压社区防治的管理程序第18页二、门诊老病人随访管理从上述第3点开始进入管理程序。血压随访提议见表2高血压社区防治的管理程序第19页表2:依据成人首次血压测定随访提议首次血压

mmHg

收缩期舒张期<130<85130～13985～89140～15990～99160～179100～109≥180≥110

随访提议（依据相关既往BP、心血管危险原因或靶器官损害情况调整方案)两年再测定生活方式改变/一年再测定生活方式改变/两月内确认生活方式改变/一月内评价依据临床情况，马上或一周内评价

高血压社区防治的管理程序第20页三、患病人数累计登记随访

建立病人登记本、随访预约本，利于随访（两个序列：病人姓氏笔画/年月出诊时间次序)四、个体化健康教育

与病人作有效沟通，尤其针对知晓答卷“高血压最少难受时再吃药，血压降下来能够不治疗”等观念进行教育。总体高血压病人健康教育计划见表3.高血压社区防治的管理程序第21页表3:高血压病人健康教育计划降低体重

目标:BMI<24(最少<28)腰围:女<85CM，男<90CM，腰围／臀围:女<0.85，男<0.90计划:减轻体重饮食，增加体育锻炼限酒目标:白酒<50ml啤酒<300ml红酒<100ml体育锻炼目标:中等水平，快步走、太极拳、体操计划:天天有氧运动30分钟，运动前后热身/调整运动，运动前肌肉伸展运动高血压社区防治的管理程序第22页减盐

目标：低于5克－1.75克／人／天计划：修改饮食方案，培训"掌勺人”确保足够钾、镁摄入

蔬菜-土豆、西红柿、胡罗卜、豌豆水果-杏、枣、橘子、甜瓜肉类-瘦肉、鱼坚果-杏仁、葵花籽、核桃等(适量)降低脂肪和胆固醇摄入:食用油管理戒烟高血压社区防治的管理程序第23页五、个体化随访复查计划和实施预约方式以电话为主（效率高)；每次复诊可写下次复查时间对难管病人进行家访，取得亲属及整个家庭支持配合全科医生和护师分工负责，实现医护“无缝对接”，利于对病人照料计划落实六、个体化治疗方案

临床精华在于个体化。（戴玉华语)参见表3：高血压治疗个体化方案（附件5)高血压社区防治的管理程序第24页七、协调专科服务,提供／帮助转诊传统门诊转诊模式—"我这里没有条件，看不了或治不了，你去大医院吧！”全科医疗转诊模式—

连续性服务，令病人在上级医院顺利就诊、及时治疗高血压社区防治的管理程序第25页案例:1)TIA病人第二次发作，午夜直接去大医院耽搁了3个小时：腔隙性脑梗塞和脑梗塞后阵发性癫痫发作……若医生嘱咐及提供备忘录→预后会？2)急性心肌梗死：医生在现场抢救处理同时与上级医院联络→绿色通道！3)体检中发觉阵发性室速→马上通知本人，附上转诊说明和心电图复印件，到上级医院由教授安排了射频手术高血压社区防治的管理程序第26页成功转诊特征一：当基层医疗设施和技术不能提供所需有效服务时，就应进行转/会诊（守门人作用)二：全科医生要提供病人详尽资料和评价、病人全部医疗/病史统计，明确转诊目标，寻求特殊问题解答，利于专科医生诊疗三：当病人在专科诊疗结束/告一个段落后，全科医生要及时了解其治疗情况、出院后随访要求、治疗计划调整、新治疗方案实施，病人感受/花费等。全科医生主动服务将赢得病人信任及其健康连续改进！高血压社区防治的管理程序第27页八、医患沟通技巧●

形象●

倾听●

共情●

反应与反馈●

尊重与耐心等候●

定时问候提醒（养成登记/随访习惯)●

勉励/表彰●

心理帮助●

与家庭/个人互动●

个性人格应对：外向－内向多血质－胆汁型－粘液质－抑郁型●

尽力提供超值服务高血压社区防治的管理程序第28页九、个体化照料

全科特点：是医疗（cure），更是照料（care）

全科医学照料模式中心内容，是以病人为中心设计治疗目标。因为慢性病长久照料特点，医生从见到病人第一眼起，心中就应有全程照料和程序管理观念美国家庭医生对慢性病照料三阶段标准（见表4、5.6）：高血压社区防治的管理程序第29页表4:慢性病早期阶段照料●

尽快对疾病进行诊疗●

为病情及处理意见提供详尽教育计划●

需要时将病人家庭列为照料内容,对家庭制订相关病人病情教育计划●

长久管理中对病人生活方式中出现微小改变进行评价●

确定照料小组,包含家庭医生护士,还可能包含专科医生、社工、健康教育者和精神卫生咨询者等●

协调专科照料目标及预期结果,帮助病人完成书面照料／康复计划高血压社区防治的管理程序第30页表5:慢性病管理连续性照料●按照已确定治疗随访计划管理病人，对病人情况尤其是依从性统计在案

●讨论依从性不好病人情况，必要时改变照料计划，既能反应病人需求，又能符合医生提议●管理病人对治疗依从性（对态度管理)●统计多学科协同照料小组组员情况，并注意团体内交流●当环境或病人目标发生改变时，协商制订新照料计划●监控疾病对病人及家庭生活方式、职业以及教育需求影响高血压社区防治的管理程序第31页表6:慢性病晚期阶段照料●

教育病人/家庭组员：了解并发症和功效障碍是慢性病发展结果●

评价病人每日需求，安排支持性服务，如家庭护理、营养支持、减轻痛苦周期性治疗●

预先为病人及其家庭建立一个指导计划，使其心中有数，而且伴随以后发生住院护理、营养摄入支持治疗等问题不停完善补充内容●

当病人需要依赖他人帮助时，要对提供照料者（家庭组员或护工)给与支持●

详细描述照料病人目标改变，及时与病人全部照料者进行沟通，不停调整照料伎俩高血压社区防治的管理程序第32页例1:对高血压病人早期照料

陈先生，32岁，企业经理，3个月来感到头痛。晨轻，下午晚上显著。工作压力大。天天晚上喝1瓶啤酒或1杯白酒，周末最少喝3瓶啤酒。有吸烟史，天天1包。其父有高血压，死于脑出血。查体发觉BP156／96mmHg，R16次/分，T36.5℃，P88次/分，体重90kg，身高1.73m。余无异常。化验：CHO轻度异常，HDL稍低。问题：1、需要进行什么评价？2.应该怎样处理？高血压社区防治的管理程序第33页复查3次血压：每次均>140／90mmHg，经过化验、腹部B超等检验，除外了继发性高血压病心血管危险度评定：为“中度危险”（2个危险原因，轻度血压升高)制订改变生活方式目标：-减重：最少0.3kg/W，总7kg/24w(与妻子一起每隔一天快步走30分钟)-限酒，只饮1瓶啤酒/日，周末减量-减烟，10支以内/日高血压社区防治的管理程序第34页6个月阶段评定，陈先生血压150／92mmHg，体重降低了5千克，不过周末饮酒几乎没有降低，因为本人感觉饮酒有利于放松。现在偶有头痛。问题：1、你对病人现实状况满意吗？2、现在怎样调整照料方案？3.怎样与病人沟通？高血压社区防治的管理程序第35页对情况改进给与了必定，再次强调调整生活方式作用因血压仍高，决定进行药品治疗继续调整生活方式：每七天最少降低0.4千克体重，争取在一年内体重指数小于25；一周与妻子快步走4-5次，每次30分钟到达微微出汗；天天饮酒不超出白酒半杯，啤酒1杯（250ml)自备一个电子血压计，每七天自测1-2次，每个月来诊所复查1次血压高血压社区防治的管理程序第36页例2:对高血压病人连续照料

问题：对新发高血压病人开始给与什么治疗?需要观察多长时间才给与药品治疗?怎样选择药品?对高血压病人进行并发症筛检和预防，内容是什么?高血压社区防治的管理程序第37页例3:对高血压病人晚期照料

陈先生现在57岁，定时请王医生看病。来成功