省医院等级评审自评报告书医院等级评审自评报告

省医院等级评审自评报告书医院等级评审自评报告本次自评严格按照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及实施细则要求，成立由党委书记、院长任双组长，领导班子成员任副组长，各职能科室、临床医技科室主任为成员的等级评审工作领导小组，下设办公室挂靠医务部，抽调医疗、护理、院感、药学、行政、后勤等领域骨干21人组成专项自评工作组，围绕“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在内涵”的工作方针，历时6个月完成全院范围内全维度、全流程、全岗位自查自评，覆盖临床医技科室42个、行政后勤科室18个，核查台账资料1276份，追踪核心病例328份、重点环节质控记录892项，梳理问题清单217条，完成立行立改162条，持续整改事项55条，现将自评结果报告如下。一、医院基本概况医院始建于1956年，是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的省级三级综合医院，为省域医疗中心建设单位、国家级住院医师规范化培训基地，开放床位2200张，现有在职职工2986人，其中卫生专业技术人员2572人，占比86.1%；高级职称人员426人，博士研究生导师32人、硕士研究生导师118人，拥有省级重点专科12个、省级临床重点专科建设项目6个，配备3.0T磁共振、256排螺旋CT、直线加速器、PET-CT等大型医疗设备，2023年门急诊量218.6万人次，出院人数8.7万人次，手术量3.2万台次，平均住院日7.2天，医院总资产38.2亿元，建筑面积18.6万平方米。医院始终坚持公益性定位，落实党委领导下的院长负责制，建立健全现代医院管理制度，持续强化医疗质量安全核心，不断优化医疗服务流程，承担全省急危重症救治、突发公共卫生事件处置、基层医疗机构技术帮扶等任务，近三年先后完成新冠病毒感染医疗救治、地震伤员救治、对口帮扶12家县级医院等重大任务，获得“全国卫生系统先进集体”“全国改善医疗服务先进典型医院”“省级文明单位”等荣誉称号。二、各章节自评情况（一）坚持公立医院公益性，全面落实医院功能定位医院严格落实政府办医要求，将公益性融入医院发展全流程，完成省级下达的公共卫生任务、紧急医学救援、基层帮扶等各项指令性任务。公共卫生服务方面，设立公共卫生科，配备专职人员28名，建立健全传染病报告、慢病管理、健康教育等工作制度，2023年传染病报告率100%，突发公共卫生事件及时处置率100%，完成新冠病毒感染“乙类乙管”后医疗救治任务，高峰期日接诊发热患者1200余人次，重症床位使用率达92%，圆满完成重症患者救治目标；承担国家癌症早诊早治项目、脑卒中高危人群筛查项目、心血管病高危人群筛查项目，2023年完成筛查人数3.2万人次，项目完成率105%。紧急医学救援方面，建成省级紧急医学救援基地，配备专业救援队伍3支共65人，装备救援物资储备库2个，定期开展应急演练，2023年组织突发公共卫生事件应急演练、批量伤员救治演练、火灾应急演练等12次，参演人员1200余人次，圆满完成高速公路重大交通事故、化工园区爆炸事故等8起突发事件医疗救援任务，救治伤员76人，救治成功率98.7%。基层帮扶方面，落实“千名医师下基层”“组团式帮扶”等工作要求，对口帮扶12家县级公立医院，2023年派驻帮扶医师46名，开展新技术新项目32项，培训基层医务人员2100余人次，帮助3家帮扶医院建成胸痛中心、卒中中心，2家医院通过二级甲等综合医院复审；推进医联体建设，牵头成立由37家医疗机构组成的区域医疗联合体，建立双向转诊绿色通道，2023年下转患者2100余人次，上转患者3800余人次，实现优质医疗资源下沉。公益活动方面，常态化开展健康义诊、健康宣教、无偿献血等活动，2023年组织义诊活动86场次，服务群众4.2万人次，开展健康讲座128场次，覆盖人群6.8万人次，职工无偿献血率达23.5%，远超全省平均水平。指令性任务落实方面，完成征兵体检、高考体检、干部保健等指令性任务，2023年完成征兵体检1.2万人次，高考体检3.8万人次，干部保健服务1.6万人次，均保质保量完成任务，无差错事故发生。经自评，本章节标准条款共42条，其中核心条款6条，达标率100%，一般条款36条，达标34条，达标率94.4%，存在的主要问题为公共卫生学科建设有待加强，高层次公共卫生专业人才不足，应急救援队伍专业化培训体系尚需完善。（二）强化医院管理，建立健全现代医院管理制度医院全面落实党委领导下的院长负责制，制定《医院党委会议事规则》《院长办公会议事规则》，明确党委研究决定医院重大问题的机制，2023年召开党委会议42次，研究“三重一大”事项86项，均严格按照议事规则执行，决策程序规范。建立健全公立医院法人治理结构，成立医院理事会、监事会，制定理事会章程、监事会议事规则，定期召开理事会会议，审议医院发展规划、年度工作报告、财务预决算等重大事项，2023年召开理事会会议3次，监事会会议4次，治理运行机制顺畅。人力资源管理方面，建立健全岗位管理、职称评聘、绩效考核、薪酬分配等制度，实行全员聘用制，岗位设置合理，2023年卫生专业技术人员岗位占比达86.1%，医护比1:1.32，床护比1:0.68，均达到国家标准；建立以医疗质量、服务效率、医德医风、工作量为核心的绩效考核体系，薪酬分配向临床一线、关键岗位、高层次人才倾斜，2023年临床一线人员薪酬占比达78.2%，人员支出占业务支出比例为42.6%，符合公立医院薪酬制度改革要求。财务管理方面，严格执行国家财经法律法规，建立健全财务管理制度、内部控制制度，实行全面预算管理，2023年预算执行率达95.2%；严格控制医疗费用不合理增长，2023年门诊次均费用326元，出院次均费用12860元，药占比26.8%，耗占比18.2%，均控制在省级下达的指标范围内；加强公立医院成本核算，开展科室成本、项目成本、病种成本核算，成本管控成效显著，2023年医院百元医疗收入消耗卫生材料21.8元，较上年下降3.2%。后勤管理方面，建立健全后勤管理制度，推进后勤服务社会化改革，物业、安保、餐饮等服务均通过公开招标引入专业机构，后勤服务满意度达92.3%；加强安全生产管理，建立安全生产责任制，定期开展安全隐患排查，2023年排查安全隐患126处，整改率100%，未发生重大安全生产事故；推进医院信息化建设，建成HIS、LIS、PACS、EMR、HRP等核心信息系统，电子病历应用水平达到五级，医院信息互联互通标准化成熟度达到四级甲等，2023年完成智慧医院三级评审申报，信息化支撑能力持续提升。医疗设备管理方面，建立健全设备采购、使用、维护、报废全流程管理制度，大型医用设备配置许可齐全，设备使用率、完好率达标，2023年大型设备平均使用率达85.6%，完好率达98.2%，设备计量检定率100%，确保临床诊疗安全。经自评，本章节标准条款共68条，其中核心条款8条，达标率100%，一般条款60条，达标57条，达标率95%，存在的主要问题为全面预算管理精细化程度不足，部分预算项目执行进度偏慢，信息化高级应用功能有待拓展，智慧医疗服务场景不够丰富。（三）加强医疗质量管理，保障医疗安全医院建立健全医疗质量管理体系，实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量第一责任人，科室主任为科室医疗质量第一责任人，设立医疗质量管理委员会，下设医务部、护理部、院感科、药学部等质量管理职能部门，各科室设立医疗质量管理小组，形成横向到边、纵向到底的质量管理网络。严格落实医疗质量安全核心制度，制定《医疗质量安全核心制度实施细则》，明确十八项核心制度的具体要求、责任部门、考核标准，定期开展核心制度培训与考核，2023年组织核心制度培训12次，考核覆盖率100%，合格率98.5%；加强核心制度执行情况督导检查，每月开展临床科室核心制度落实情况抽查，检查结果与科室绩效考核挂钩，2023年共抽查病历12800份，核心制度落实率达96.8%。医疗质量控制方面，建立涵盖基础质量、环节质量、终末质量的质控指标体系，定期开展医疗质量监测、分析、反馈、整改，2023年发布医疗质量简报12期，开展医疗质量分析会12次，针对存在的问题制定整改措施，持续改进医疗质量；加强重点部门、重点环节、重点人群质量管理，对急诊科、ICU、手术室、新生儿科、产房等重点部门实行专项质控，对手术安全、输血安全、用药安全、医院感染控制等重点环节实行重点管控，2023年手术安全核查率100%，输血合格率100%，处方合格率98.6%，医院感染发生率为2.1%，低于国家控制标准。病案质量管理方面，建立病案质量三级质控体系，实行科室质控员、病案科质控员、专家质控三级质控，2023年共质控出院病历8.7万份，甲级病案率达95.8%，无丙级病案；推进电子病历质量控制，上线电子病历质控系统，实现病历书写实时监控、自动提醒、在线整改，病历书写及时性、规范性显著提升。医疗安全管理方面，建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励主动上报不良事件，2023年共上报医疗不良事件428起，其中Ⅰ级事件0起，Ⅱ级事件2起，Ⅲ级事件126起，Ⅳ级事件300起，上报较上年增长28.5%，对所有不良事件均进行根因分析，制定整改措施，追踪整改效果；建立医疗纠纷预防和处理机制，设立医患关系办公室，完善投诉接待、处理、反馈流程，2023年共受理医疗投诉86起，投诉发生率为0.98/万门诊人次，较上年下降12.3%，医疗纠纷调解成功率达92%，患者满意度达95.6%。重点技术管理方面，严格落实医疗技术临床应用管理制度，建立医疗技术目录，实行分级分类管理，限制类技术备案齐全，2023年开展限制类技术12项，均符合管理要求；加强手术分级管理，建立医师手术授权动态调整机制，每年开展医师手术能力评估，2023年共评估医师628名，调整手术权限42人次，确保手术安全。经自评，本章节标准条款共126条，其中核心条款22条，达标21条，达标率95.5%，一般条款104条，达标98条，达标率94.2%，存在的主要问题为部分科室医疗质量指标持续改进机制不完善，质量分析深度不足，医疗不良事件上报积极性虽有提升但仍存在漏报情况，临床路径管理病种覆盖率有待进一步提高。（四）优化医疗服务体系，提升医疗服务能力医院根据省域医疗中心功能定位，加强学科建设，优化服务流程，提升急危重症救治能力和疑难复杂疾病诊疗水平。学科建设方面，制定《医院学科建设发展规划（2023-2027年）》，明确学科建设目标和重点任务，加大重点专科建设投入，2023年投入学科建设经费1.2亿元，支持省级重点专科发展，培育新兴交叉学科；目前拥有省级临床重点专科12个，分别为心血管内科、神经内科、神经外科、骨科、消化内科、呼吸与危重症医学科、肿瘤科、重症医学科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科，省级临床重点专科建设项目6个，学科整体实力位居全省前列；加强亚专科建设，各临床科室均设立3-5个亚专业方向，形成了心脑血管疾病、肿瘤疾病、神经系统疾病、骨骼肌肉疾病、消化系统疾病等优势学科群，2023年开展三四级手术占比达62.8%，微创手术占比达38.5%，较上年分别提升3.2和2.8个百分点。急危重症救治体系建设方面，加强“五大中心”建设，胸痛中心通过国家级标准版认证，卒中中心通过国家级高级卒中中心认证，创伤中心通过省级创伤中心认证，危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心均达到省级标准，2023年胸痛中心救治急性心肌梗死患者862例，平均门球时间62分钟，优于国家标准；卒中中心救治急性脑梗死患者1286例，平均DNT时间45分钟，达到国家先进水平；创伤中心救治创伤患者3268例，严重创伤救治成功率达92.3%；危重孕产妇救治中心救治危重孕产妇128例，救治成功率100%；危重新生儿救治中心救治危重新生儿386例，救治成功率96.8%。加强急诊医学科建设，急诊医学科配备医护人员126名，开放急诊床位68张，设置急诊内科、急诊外科、急诊儿科、急诊妇产科等专业，建立急诊绿色通道，实行“先诊疗、后付费”，2023年急诊接诊量18.6万人次，急诊抢救成功率达95.8%。门诊服务方面，优化门诊布局，实行分楼层挂号、缴费、检查、取药，推行预约诊疗服务，预约诊疗率达68.5%，其中专家门诊预约率达82.3%；实行分时段预约，预约时段精确到30分钟，患者平均候诊时间缩短至15分钟以内；推行多学科门诊服务，开设心血管病、脑血管病、肿瘤、疑难肝病等多学科门诊16个，2023年多学科门诊服务患者4200余人次，为疑难复杂疾病患者提供个体化诊疗方案；推进“互联网+医疗服务”，开展互联网诊疗服务，2023年互联网诊疗量达12.8万人次，提供在线问诊、报告查询、处方流转、药品配送等服务，方便群众就医。住院服务方面，优化住院流程，推行预住院制度，2023年预住院患者占比达18.2%，平均住院日缩短至7.2天，较上年下降0.3天；实行优质护理服务全覆盖，开展责任制整体护理，深化“以患者为中心”的服务理念，2023年优质护理服务病房覆盖率达100%，患者护理满意度达96.2%；加强临床路径管理，纳入临床路径管理病种256个，2023年临床路径管理病例占出院病例比例达62.5%，较上年提升4.2个百分点，规范诊疗行为，降低医疗费用。药学服务方面，加强药事管理，推行临床药师制，配备临床药师28名，覆盖16个临床科室，开展临床查房、药学监护、用药咨询、处方点评等工作，2023年临床药师参与查房12600余次，提出用药建议3200余条，采纳率达92.5%；加强抗菌药物管理，抗菌药物使用强度为28.3DDDs，门诊抗菌药物使用率为8.6%，住院抗菌药物使用率为38.2%，均符合国家控制标准；加强药品不良反应监测，2023年上报药品不良反应862例，上报数量和质量均位居全省前列。康复与延续性服务方面，加强康复医学科建设，开放康复床位88张，配备康复医师22名、康复治疗师46名，开展神经康复、骨科康复、心肺康复、老年康复等特色康复服务，2023年康复治疗人次达12.6万；推进延续性护理服务，开展出院患者随访、家庭病床、居家护理等服务，2023年出院患者随访率达92.3%，开展家庭病床服务1280人次，满足群众多元化医疗服务需求。经自评，本章节标准条款共92条，其中核心条款12条，达标率100%，一般条款80条，达标76条，达标率95%，存在的主要问题为部分薄弱学科建设有待加强，学科发展不平衡，预约诊疗精准度有待进一步提升，分时段预约候诊时间仍有优化空间，康复医学亚专科建设不够完善，康复服务能力与群众需求存在差距。（五）加强人才培养与科研教学，推动医院高质量发展医院坚持人才强院战略，建立健全人才培养、引进、使用、激励机制，打造高水平人才队伍。人才队伍建设方面，制定《医院人才发展规划（2023-2027年）》，明确人才建设目标，加大人才引进和培养力度，2023年引进高层次人才18名，其中博士12名、高级职称6名；培养省级以上人才工程入选者8名，其中省级突出贡献中青年专家2名、省卫生健康领军人才3名、省青年拔尖人才3名；建立青年人才培养机制，实施“青年英才计划”，选拔35岁以下优秀青年医师20名进行重点培养，为医院发展储备人才。毕业后医学教育方面，加强住院医师规范化培训基地建设，现有国家级住院医师规范化培训专业基地22个，在培住院医师486名，建立健全住培管理制度，加强师资队伍建设，现有住培师资628名，其中省级优秀师资32名；2023年住培结业考核通过率达92.5%，位居全省前列，住培基地年度考核结果为优秀。继续医学教育方面，建立健全继续医学教育管理制度，鼓励医务人员参加继续教育，2023年举办国家级继续医学教育项目18项、省级继续医学教育项目36项，培训医务人员2.6万人次；医务人员继续医学教育学分达标率达98.6%，完成规定的年度继续教育任务。临床教学方面，作为XX大学附属医院，承担临床医学、护理学、医学影像学等专业的临床教学任务，2023年承担理论教学课程12门共3600学时，见习、实习教学任务1.2万学时，带教医学生862名；建立健全教学管理制度，加强教学师资队伍建设，现有硕士生导师118名、博士生导师32名，教学质量稳步提升，2023年学生满意度达94.8%。科研工作方面，制定《医院科研工作奖励办法》《医院科研经费管理办法》等制度，加大科研投入，2023年科研经费投入达8600万元，占业务收入比例为2.1%；加强科研平台建设，现有省级重点实验室2个、省级临床医学研究中心3个、省级工程技术研究中心1个，为科研工作提供支撑；2023年获批国家级科研项目18项，其中国家自然科学基金项目12项，获批省级科研项目42项，发表SCI论文186篇，其中影响因子大于10分的论文12篇，获省级科技进步奖3项，其中一等奖1项、二等奖1项、三等奖1项。科研诚信建设方面，建立健全科研诚信管理制度，加强科研诚信教育和监督，2023年组织科研诚信培训6次，覆盖科研人员1200余人次，未发生科研诚信事件。医学伦理管理方面，设立医学伦理委员会，制定医学伦理审查制度，规范伦理审查流程，对涉及人的生物医学研究项目进行伦理审查，2023年共审查科研项目128项、新技术新项目62项，审查率100%，确保医学研究符合伦理规范。经自评，本章节标准条款共52条，其中核心条款4条，达标率100%，一般条款48条，达标45条，达标率93.8%，存在的主要问题为高层次领军人才数量不足，国家级人才工程入选者较少，科研成果转化能力较弱，转化应用成效不明显，教学方法创新不够，临床教学实践能力培养有待加强。（六）加强党建与行风建设，推进医院文化建设医院坚持以党建为引领，全面加强党的建设，落实全面从严治党主体责任，为医院高质量发展提供坚强政治保障。党的建设方面，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格落实“第一议题”制度，2023年党委理论学习中心组学习12次，支部学习24次，实现党员学习教育全覆盖；加强基层党组织建设，现有党支部38个，党员986名，党支部标准化规范化建设达标率100%，打造“一支部一品牌”特色党建品牌12个，其中3个党建品牌被评为省级卫生健康系统优秀党建品牌；严格执行“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员等制度，党内政治生活规范化水平不断提升；加强党员队伍建设，2023年发展党员32名，其中临床一线党员占比达87.5%，党员先锋模范作用充分发挥。党风廉政建设方面，落实全面从严治党“两个责任”，制定党风廉政建设责任清单，层层签订党风廉政建设责任书；加强廉洁风险防控，开展重点岗位、重点环节廉洁风险排查，制定防控措施216条；常态化开展警示教育，2023年组织警示教育活动12次，参观廉政教育基地2次，受教育人员达2000余人次；深入整治医药领域腐败问题，开展医药领域腐败问题集中整治，排查问题线索12条，全部整改到位，营造风清气正的医疗环境。行风建设方面，严格落实医疗卫生行风建设“九项准则”，建立健全行风建设工作机制，加强医务人员医德医风教育，2023年组织医德医风培训8次，考核合格率100%；建立医务人员医德档案，将医德医风表现与职称评聘、绩效考核、评优评先挂钩；严肃查处违反行风建设规定的行为，2023年查处违反行风问题2起，处理相关人员2名，起到了警示震慑作用；加强社会监督，聘请社会监督员28名，定期召开座谈会，听取意见建议，2023年收集意见建议36条，全部整改落实。医院文化建设方面，提炼“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医院精神，打造具有医院特色的文化理念体系；加强医院文化阵地建设，建设院史馆、文化长廊、职工之家等文化阵地，2023年开展文化活动18场次，丰富职工文化生活；加强医院宣传工作，利用官方网站、微信公众号、视频号等平台宣传医院先进典型和工作成效，2023年发布宣传稿件1260篇，其中省级以上媒体报道186篇，提升了医院社会形象。职工权益保障方面，落实职工民主管理权利，定期召开职工代表大会，2023年召开职代会2次，审议通过医院发展规划、薪酬制度改革等重大事项12项；关心职工身心健康，建立职工健康体检制度，每年组织职工体检，开展职工心理疏导服务；落实职工福利待遇，改善职工工作和生活条件，2023年职工满意度达93.8%，职工归属感和幸福感不断提升。经自评，本章节标准条款共38条，其中核心条款4条，达标率100%，一般条款34条，达标33条，达标率97.1%，存在的主要问题为党建与业务融合不够深入，“党建+业务”特色品牌创建成效不够突出，医院文化内涵建设有待深化，文化引领作用发挥不充分。三、存在的主要问题及原因分析（一）学科发展不平衡，薄弱学科建设有待加强部分学科如老年医学科、全科医学科、康复医学科等发展相对滞后，学科规模较小、人才梯队不合理、技术能力不足，与省级重点学科相比存在较大差距。主要原因是医院学科建设资源投入倾向于优势学科，对薄弱学科的支持力度不够；薄弱学科人才引进难度大，高层次人才吸引力不足，学科带头人能力有待提升；学科建设考核激励机制不够完善，学科发展动力不足。（二）高层次人才短缺，人才队伍结构有待优化国家级领军人才、青年拔尖人才数量较少，部分学科缺乏高水平学科带头人，人才梯队存在断层风险；高层次科研人才不足，科研创新能力有待提升。主要原因是医院人才政策吸引力不够，与国内先进医院相比薪酬待遇、发展平台存在差距；人才培养体系不够完善，青年人才成长通道不够通畅；人才评价机制不够科学，唯论文、唯职称、唯学历、唯奖项现象仍然存在。（三）医疗质量精细化管理水平不高，持续改进机制不完善部分科室医疗质量管理意识淡薄，核心制度落实不到位，存在医疗安全隐患；质量指标监测分析不够深入，持续改进措施针对性不强，质量改进成效不明显；医疗不良事件上报体系不够完善，漏报情况仍然存在。主要原因是部分科室主任对医疗质量管理重视不够，重业务、轻管理；质量管理工具应用不足，质量管理人员能力有待提升；绩效考核中医疗质量权重不够，激励约束作用发挥不充分。（四）智慧医院建设水平有待提升，信息化支撑能力不足医院信息系统集成度不够高，数据共享存在壁垒，“信息孤岛”现象尚未完全消除；智慧医疗、智慧服务、智慧管理应用场景不够丰富，智能化水平不高；信息化专业人才不足，系统运维和创新开发能力较弱。主要原因是医院信息化建设投入相对不足，信息化建设规划不够系统；信息化与医疗业务融合不够深入，需求挖掘不充分；信息化人才培养和引进力度不够，队伍整体素质有待提升。（五）科研创新能力不强，成果转化成效不明显国家级重大科研项目数量较少，高水平科研成果不多；科研平台作用发挥不充分，跨学科、跨机构科研合作不够；科研成果转化率低，产学研用结合不够紧密。主要原因是医院科研创新氛围不够浓厚，医务人员科研积极性不高；科研投入结构不合理，基础研究投入不足；科研成果转化机制不健全，缺乏专业转化机构和人才，与企业合作不够深入。四、整改措施与工作计划（一）强化学科建设，促进学科均衡发展制定《薄弱学科建设扶持方案》，设立薄弱学科建设专项经费，每年投入2000万元支持老年医学科、全科医学科、康复医学科等薄弱学科发展，在人才招聘、设备配置、科研立项等方面给予政策倾斜；加强薄弱学科带头人培养和引进，面向全国公开招聘学科带头人，给予安家费、科研启动费等优惠政策；建立学科建设动态评估机制，每两年开展一次学科评估，根据评估结果调整资源配置，建立优胜劣汰的学科发展机制；推动学科交叉融合，打造心脑血管疾病、肿瘤疾病、老年疾病等交叉学科群，提升学科整体实力。（二）加大人才引育力度，优化人才队伍结构完善人才政策，制定《高层次人才引进实施办法》，提高高层次人才薪酬待遇，给予最高500万元安家费、1000万元科研启动费，吸引国家级领军人才、青年拔尖人才来院工作；加强青年人才培养，实施“青年英才计划”“博士提升计划”，每年选拔20名优秀青年人才进行重点培养，支持青年医师赴国内外顶尖医院进修学习；改革人才评价机制，建立以医德、能力、业绩、贡献为导向的人才评价体系，破除“四唯”倾向，激发人才创新活力；加强人才服务保障，解决人才住房、子女入学、配偶就业等问题，营造良好的人才发展环境。（三）深化医疗质量精细化管理，健全持续改进机制强化医疗质量安全核心制度落实，建立核心制度落实长效机制，每月开展专项督导检查，检查结果与科室绩效考核、科室主任任期考核挂钩，对落实不到位的科室和个人严肃追责；加强质量管理人员培训，推广应