2026年急诊急救急诊病历书写测试题含答案

2026年急诊急救急诊病历书写测试题含答案1.根据《病历书写基本规范》（2010版）及最新急诊急救质控要求，急诊留观病历的首次病程记录应当由接诊医师在患者留观后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：急诊接诊记录要求即时完成，针对急诊留观患者的首次病程记录，规范要求应当在留观后8小时内完成，明确病情评估、诊断思路和诊疗方案。2.因抢救急危重症急诊患者未能及时书写病历，抢救记录应当在多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：《病历书写基本规范》明确要求，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加注“补记”字样标注，不得篡改原始抢救信息。3.关于急诊病历患者身份标识的书写要求，下列哪项是正确的？A.只需要填写患者姓名即可完成身份标识B.至少包含姓名、性别、年龄三项核心身份信息，急诊留观、抢救患者需落实双身份标识C.只要有门诊号就能区分患者，不需要额外身份核对D.身份信息由挂号室核对，接诊医师不需要再次核对答案：B解析：急诊患者中存在昏迷、意识不清、同名同姓等多种风险，接诊医师必须核对患者身份信息，急诊留观及抢救患者需落实床号+姓名/姓名+住院号的双身份标识，降低诊疗错误风险，无名患者也需要按规范标注可追溯的身份信息。4.急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊病历，要求首次记录必须包含的核心时间节点不包括下列哪项？A.患者发病时间B.患者到达急诊时间C.首份心电图完成时间D.患者家属到达医院时间答案：D解析：胸痛中心质控要求要求急诊心肌梗死患者必须记录完整的核心时间节点，包括发病时间、到达急诊时间、首份心电图完成时间、双抗药物给药时间、导管室激活时间、血运重建开始时间等，满足质量管控和医疗追溯要求，患者家属到达时间不属于必须记录的核心节点。5.对于无法明确身份的无名急诊昏迷患者，急诊病历姓名栏的书写规范正确的是哪项？A.直接留空，待身份确认后再补充填写B.仅标注“无名”即可C.标注“无名+就诊日期+序号”，同时标注推断的性别、大致年龄D.临时编造一个姓名，后续身份明确再修改答案：C解析：无名急诊患者的身份标注必须满足可追溯要求，规范要求姓名栏统一标注为“无名+就诊日期+序号”，同时标注推断的年龄、性别，记录送诊单位、送诊人员姓名及联系方式，确保后续身份核实时可追溯。6.急诊抢救记录中，关于“抢救经过”书写要求，描述错误的是哪项？A.需要准确记录抢救开始时间、结束时间，精确到分钟B.需要记录抢救过程中患者生命体征的动态变化C.只需要记录用药和操作，不需要记录参加抢救的医务人员姓名及职称D.需要记录气管插管、心肺复苏等关键操作的开始时间和操作效果答案：C解析：急诊抢救记录必须明确记录主持抢救、参与抢救的医务人员姓名及职称，明确抢救过程的责任链条，是病历书写的必备内容，其余选项均符合抢救记录书写要求。7.患者因突发腹痛来诊，接诊医师初步评估考虑急性重症胰腺炎可能，要求患者留观观察，患者及家属执意要求离院，以下哪项病历书写处理是正确的？A.直接让患者离院，不需要做额外记录B.详细记录患者的离院要求，明确记录告知离院风险的内容，由患者或家属签字确认自动离院C.只需要护士签字证明即可，不需要患者签字D.告知护士长后即可让患者离院，不需要记录在病历中答案：B解析：自动离院患者是急诊医疗纠纷的高发场景，规范要求必须在病历中详细记录患者目前病情、医师要求留观或进一步检查的建议、离院可能出现的风险包括病情加重、休克、猝死等，由患者本人或具备完全民事行为能力的授权委托人签字确认，患者拒绝签字的，需要两名医务人员见证签字，同时留存录音录像证据，避免后续纠纷。8.急诊病历中，关于体格检查的书写要求，错误的是哪项？A.急诊体格检查重点记录生命体征、一般状态、与主诉相关的专科体征B.生命体征必须记录体温、脉搏、呼吸、血压，意识障碍患者需加记血氧饱和度、瞳孔大小及对光反射C.因为患者病情危急，接诊医师可以先不记录任何体格检查内容，先抢救，抢救结束后再一次性补写所有内容D.对于危重患者，可以先记录核心生命体征和重点体征，后续再逐步补充完善其余查体内容答案：C解析：急诊抢救过程中可以先侧重抢救，仅记录核心体征，但不能完全不做任何体格检查记录，所有内容需要按照要求在抢救结束后6小时内补记完成，不允许以病情紧急为由省略体格检查记录。9.根据急诊会诊规范，急会诊应当在会诊请求发出后多长时间内到位，急会诊记录应当在多长时间内完成书写？A.10分钟，24小时内B.15分钟，即时完成C.10分钟，即时完成D.30分钟，6小时内答案：C解析：根据《急诊医学科建设与管理指南》及急会诊管理要求，针对急危重症患者发起的急会诊，受邀科室医师必须在10分钟内到达会诊现场，会诊结束后应当立即书写会诊记录，明确会诊意见，不得拖延，所以C选项正确。10.对于猝死患者急诊抢救无效死亡的，急诊病历中不需要强制记录的内容是哪项？A.心肺复苏开始时间、持续时间、采取的具体抢救措施B.宣布临床死亡的时间，精确到分钟C.患者既往所有慢性病史的详细信息D.抢救结束后的生命体征、心电图确认结果答案：C解析：猝死患者接诊时多已经意识丧失，无法获取病史，若陪同人员也无法提供既往史，可在病历中注明“既往史不详”，不需要强制要求记录所有既往慢性病史，其余选项均为抢救记录必须包含的内容。11.急诊病历中，关于医师签名的书写要求，以下哪项正确？A.进修医师可以单独签名，不需要带教医师审核签字B.只要是值班医务人员都可以签名，不需要具备执业医师资格C.取得执业资格的接诊医师手写签名，字迹清晰可辨认，进修医师书写的病历需要带教执业医师审核签名D.可以用个人签章代替手写签名答案：C解析：根据我国执业医师法和病历书写规范，只有取得执业医师资格的医务人员才可以独立执业并签署病历，进修医师、规培医师书写的病历必须经过带教执业医师审核签名，签名必须清晰可辨认，个人签章不能替代手写签名，因此C选项正确。12.急诊绿色通道患者的病历书写，下列哪项要求正确？A.绿色通道患者先抢救后补写病历，所有记录在24小时内完成即可B.绿色通道患者的核心抢救记录、病情记录必须在抢救结束后6小时内完成，核心时间节点要求即时记录C.绿色通道患者不需要签署知情同意，所有签字后续补齐即可D.绿色通道患者可以简化病历，不需要书写体格检查内容答案：B解析：急诊绿色通道允许急危重症患者先抢救后补记病历，但核心的抢救记录必须按照规范要求在抢救结束后6小时内完成，核心时间节点需要即时记录，不能省略体格检查、知情告知等必备内容，因此B选项正确。二、多项选择题11.以下哪些属于急诊接诊病历必须包含的核心内容？A.接诊时间，精确到分钟B.主诉、现病史、体格检查C.初步诊断、处置意见D.接诊医师签名E.患者所有既往婚姻生育史、家族史内容答案：ABCD解析：急诊病历书写要求突出重点，非相关疾病的病史内容可以简化，不需要强制记录所有婚姻生育史、家族史内容，仅针对相关疾病记录对应病史即可，其余选项均为急诊接诊病历必须包含的核心内容。12.关于急诊抢救记录补记的要求，正确的有哪些？A.补记的抢救记录需要明确标注“补记”字样B.补记应当如实反映抢救过程，不得刮擦、篡改原始抢救记录C.超过6小时补记的，需要说明超期补记的原因D.抢救过程中的口头医嘱执行后，需要及时据实记录到病历中E.补记时可以随意调整抢救时间，让记录符合流程要求答案：ABCD解析：补记抢救记录必须如实还原抢救过程，核心时间节点不能随意修改，只有据实记录才能保障医疗安全，避免医疗纠纷，因此E选项错误，其余选项均符合规范要求。13.下列关于急诊急危重症病历时间节点记录要求，说法正确的有哪些？A.急性脑卒中患者必须记录患者最后看起来正常的时间，作为发病时间窗判定的核心依据B.创伤患者必须记录受伤时间、受伤机制、到达急诊前的院前处置情况C.急性中毒患者必须记录中毒时间、毒物种类、接触或摄入剂量D.腹痛待查患者必须记录疼痛开始时间、疼痛部位、性质、加重缓解因素E.所有急诊患者的接诊时间只需要精确到小时，不需要精确到分钟答案：ABCD解析：急诊所有核心时间节点都要求精确到分钟，满足质控和追溯要求，因此E选项错误，其余选项均符合时间节点记录要求。14.患者接诊时意识不清，无法提供病史，以下病史获取方式及书写方法正确的有哪些？A.询问陪同送诊人员、120院前急救人员，获取相关病史并如实记录B.无法获取完整病史的，注明“病史不详，由XX单位送诊，进一步完善检查明确诊断”C.可以通过患者随身携带的药品、既往病历、身份证件等信息推断病史，记录到病历中D.直接写“病史无，待查”即可，不需要额外处理E.后续明确病史后，及时补充记录到病历中答案：ABCE解析：意识不清无法提供病史的患者，不能直接标注“病史无”，需要通过所有可能渠道获取信息并记录，无法获取的也要标注清楚情况，因此D选项错误，其余选项均正确。15.以下关于急诊自动离院病历书写，符合规范要求的有哪些？A.必须明确记录医师告知的内容，包括离院可能导致的病情加重、猝死等不良风险B.必须由患者本人或具有完全民事行为能力的陪同人员签字确认自动离院C.患者执意离院不肯签字的，医师应当详细记录过程，邀请两名医务人员见证签字，或录音录像留存后允许患者离院D.不需要记录告知内容，只要有患者签字即可E.昏迷患者家属要求强行转院离院的，也要记录风险，由家属签字后放行答案：ABCE解析：自动离院病历必须完整记录告知风险的内容，不能仅签字不记录告知过程，因此D选项错误，其余选项均符合规范要求。16.下列哪些情况需要在急诊病历中记录医患沟通内容并由相关人员签字确认？A.有创操作前，包括胸腔穿刺、气管插管、中心静脉置管等操作B.急诊手术前的知情告知C.改变治疗方案，或使用高值药品、特殊治疗D.患者病情发生重大变化，预后告知E.普通上呼吸道感染患者开具口服药物答案：ABCD解析：普通常规诊疗不需要特殊签字告知，仅针对有创操作、手术、特殊治疗、病情变化等需要知情同意的场景，需要记录沟通内容并签字，因此E选项错误，其余选项均正确。17.关于急诊留观病历的书写要求，正确的有哪些？A.留观病历需要记录病程记录，急危重症患者至少每日记录一次，病情稳定的患者可每2-3日记录一次B.留观超过72小时的患者，需要书写阶段小结C.留观出院患者需要有出院记录，明确出院诊断、出院医嘱、随访要求D.留观转住院患者需要有转科记录，明确转科原因，交代病情变化E.留观病历只需要护士记录，不需要医师签名答案：ABCD解析：留观病历所有病程记录都需要经治医师签名，因此E选项错误，其余选项均符合留观病历书写要求。三、判断题18.急诊接诊记录因为病情紧急，可以先抢救后补写，抢救结束后12小时内完成即可。（）答案：错误解析：急诊接诊记录需要即时完成，医师接诊后应当立即记录患者基本信息、初步评估结果，仅抢救记录允许在抢救结束后6小时内补记，不能拖延至12小时。19.所有急诊抢救记录的时间记录，都应当精确到分钟，包括抢救开始时间、抢救结束时间、宣布死亡时间等。（）答案：正确解析：急诊急救病历核心要求就是时间节点可追溯，所有关键时间都要求精确到分钟，符合病历书写规范和质控要求。20.120转运来的急诊患者，院前急救已经写了院前记录，急诊接诊医师不需要再重新询问病史、书写接诊记录，直接照搬院前记录即可。（）答案：错误解析：院前急救记录是院前诊疗的记录，急诊接诊医师必须亲自评估患者，独立书写自己的接诊记录，明确诊断思路和处置方案，不能直接照搬院前记录。21.急诊病历书写中，初步诊断可以写“急性腹痛待查”“发热待查”等症状待查诊断，不需要首次就诊就必须给出明确诊断。（）答案：正确解析：急诊很多患者首次就诊时，辅助检查结果未回报，病情未充分显露，可以书写症状待查作为初步诊断，后续完善检查明确诊断后再补充诊断即可，符合急诊诊疗特点。22.医师修改急诊病历时，可以直接刮除原有字迹，不需要保留修改痕迹，也不需要签名和注明修改时间。（）答案：错误解析：修改病历时应当采用划线修改方式，保留原有字迹清晰可辨，标注修改时间，由修改医师签名，不得刮擦、涂改、掩盖原有内容。23.无名急诊患者后续身份明确后，不需要修改原始病历的姓名标注，直接在病历补充页补充真实身份信息即可。（）答案：正确解析：原始病历记录不得修改，身份明确后仅需要在新的记录中补充真实身份信息，留存身份信息复印件即可，原始标注保留不变，符合病历书写的真实性要求。四、案例分析题24.案例分析：患者男性，56岁，因“突发胸痛2小时”由120送入我院急诊，患者来诊时意识清楚，血压150/90mmHg，心率88次/分，血氧饱和度96%，接诊医师因启动胸痛中心导管室，时间紧张，仅在急诊病历本上写了“胸痛待查，做心电图”，未记录其他内容，心电图回报提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，医师立即推送患者进入导管室，抢救成功，术后患者因严重多器官并发症，抢救无效死亡，家属起诉医院，主张急诊病历书写不规范，医院存在过错。请回答以下问题：（1）该患者急诊病历书写存在哪些不规范问题？（2）按照规范要求，该患者急诊病历应当包含哪些核心内容？答案：（1）存在的不规范问题包括：①未按要求记录接诊时间，核心时间节点全部缺失，未标注患者到达急诊的具体时间，不满足胸痛中心质控要求；②未书写主诉、现病史核心内容，没有记录胸痛的性质、诱因、伴随症状、既往病史等关键信息；③未记录完整的体格检查内容，仅记录了血压心率，没有记录心肺查体等核心体征；④未标注初步诊断，未记录处置的核心内容，首份心电图完成时间、胸痛中心启动时间、给药时间等关键节点全部缺失；⑤没有接诊医师签名，不符合病历书写基本规范要求；⑥未记录医患沟通、知情告知内容，无法证明医院已经履行了病情告知义务。（2）按照规范要求，该患者急诊病历核心内容应当包括：①准确记录患者基本身份信息，落实双身份标识，接诊时间精确到分钟，明确记录患者发病时间；②规范书写主诉：突发胸痛2小时；③现病史详细记录胸痛发作的具体时间、诱因、疼痛部位、性质、持续时间、有无放射痛、伴随症状，记录120院前处置情况、用药情况，记录既往高血压、糖尿病、冠心病等病史，记录药物过敏史；④体格检查完整记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录一般状态、心肺查体、腹部查体、神经系统查体结果，重点标注异常体征；⑤辅助检查记录首份心电图完成时间（精确到分钟）、心电图结果，记录肌钙蛋白采血时间，初步回报结果；⑥标注初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死，高血压病；⑦记录处置内容，包括胸痛中心启动时间、双抗负荷剂量给药时间及剂量、交代病情及手术风险、导管室激活时间、推送导管室时间，最后由接诊医师签名；⑧所有核心时间节点都精确到分钟，完整记录医患沟通内容和家属知情同意情况，同时满足临床诊疗和胸痛中心质控要求。25.案例分析：患者女性，72岁，因“摔倒后意识不清1小时”被小区保安送诊，无法明确身份，没有家属陪同，来诊时血压80/50mmHg，心率120次/分，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，头部CT提示右侧颞叶大量脑出血，接诊医师立即启动绿色通道抢救，抢救3小时后患者抢救无效死亡，接诊医师抢救结束后下班，3天后才补写抢救记录，也没有按规范标注患者身份信息，仅写了“昏迷女患者”，也没有记录送诊保安的信息和联系方式，后来家属找到医院寻认患者，医院无法及时提供患者的抢救记录和身份信息，引发医疗纠纷。请回答以下问题：（1）该案例中医务人员在病历书写方面存在哪些违规行为？（2）针对该类无名急危重症患者，病历书写应当符合哪些规范要求？答案：（1