2026年结算异常首诊登记归档试题附答案

2026年结算异常首诊登记归档试题附答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共30分）1.根据2025年底国家医保局印发《医疗机构门诊首诊登记与费用结算合规管理规范》要求，医疗机构发生结算异常时，涉及普通门诊首诊的登记信息归档最小存储周期不得低于（）A.5年B.10年C.15年D.永久保存2.结算异常类型中，因首诊医师信息录入错误导致参保人身份匹配失败的异常属于以下哪一类（）A.系统技术类异常B.人为操作类异常C.政策合规类异常D.数据接口类异常3.对于首次发生的小额门诊结算异常，单张票据金额在1000元以下的，完成首诊登记补正后，归档责任人应当在几个工作日内完成归档校验（）A.1个B.3个C.5个D.7个4.异地参保人员跨省异地就医首诊发生结算失败异常，完成异常排查和手工结算后，首诊登记归档材料中不需要包含以下哪项材料（）A.参保人有效身份证件复印件B.异常结算排查记录表C.原失败结算的系统截图D.参保人异地参保凭证原件5.医疗机构结算异常处理完成后，首诊登记归档信息应当同步上传至哪一级医保信息平台（）A.统筹区本级B.省级C.国家D.不需要同步，仅本地留存6.下列哪种结算异常不属于首诊登记环节触发的异常（）A.首诊登记未勾选参保人身份标识导致无待遇享受资格B.首诊主诉信息录入不全导致DRG分组错误结算C.收费系统汇率计算错误导致门诊特药费用结算差额D.首诊医师权限未开通导致诊疗项目编码无法匹配7.对于涉及欺诈骗保嫌疑的结算异常，完成异常核查后，首诊登记归档材料应当怎么处理（）A.单独归档，永久留存B.和普通归档材料统一存放，保存10年C.移交医保部门后不再留存D.封存15年后可销毁8.电子首诊登记归档应当采用以下哪种存储格式保证符合国家标准的不可篡改要求（）A.PDFB.OFDC.WPSD.JPEG9.结算异常首诊登记归档的岗位责任主体是以下哪一个（）A.首诊医师B.收费处结算员C.医院医保办专职档案管理员D.科室病案管理员10.2026年全国推行的DIP付费改革中，因首诊登记的主要诊断选择错误导致的结算差额异常，归档时不需要附加哪项材料（）A.主要诊断修正说明B.病案首页修正签字页C.患者知情同意书D.医保部门结算复核意见书11.多个患者批量发生结算异常，因系统升级导致接口匹配错误，批量处理完成后，首诊登记归档应当遵循什么原则（）A.按异常发生时间集中归档B.按患者科室分别归档C.一人一档单独归档D.按异常类型集中归档12.对于急诊抢救的首诊患者，结算异常处理完成后，归档时限最长可以延长至多少个工作日（）A.3B.5C.7D.1013.首诊登记归档材料中，结算异常排查结论必须由谁签字确认（）A.首诊医师B.结算异常处理经办人C.医保办负责人D.医疗机构分管院长14.下列哪一项不属于结算异常首诊登记归档的合规性审核要点（）A.登记信息是否与患者有效身份证件一致B.异常处理流程是否符合院内及医保部门规定C.患者是否对异常处理结果签字确认D.归档材料是否完整齐全15.医保部门对医疗机构结算异常归档信息进行抽查时，医疗机构应当在几个工作日内提供归档材料（）A.1B.3C.5D.7单项选择题答案：1.B2.B3.B4.D5.C6.C7.A8.B9.C10.C11.C12.D13.C14.C15.B二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题4分，共40分）1.根据2026年医保结算管理最新要求，结算异常按照发生原因可以分为哪几大类（）A.人为操作类异常B.系统技术类异常C.政策适配类异常D.外部交互类异常2.结算异常发生后，补正后的首诊登记归档信息应当包含哪些核心内容（）A.患者基本身份信息B.首诊时间、首诊科室、首诊医师信息C.异常发生的时间、类型、具体表现D.异常处理的过程、结果、经办人信息3.下列哪些情况的结算异常，首诊登记归档需要同时保存电子档案和纸质档案（）A.涉及一千元以上大额费用的结算异常B.涉及欺诈骗保嫌疑的结算异常C.跨省异地就医的结算异常D.门诊慢特病资格登记关联的结算异常4.关于结算异常首诊登记归档的存储要求，下列说法正确的有（）A.电子档案应当存储于医疗机构内网加密服务器，严格落实网络安全防护要求B.电子档案应当定期做异地备份，防止数据丢失损坏C.纸质档案应当按规范做好防潮防蛀防火，存放于专用档案库房D.涉及患者个人信息的归档材料应当严格保密，不得随意向第三方泄露5.下列属于首诊登记环节错误引发的结算异常有（）A.患者身份信息录入错误，导致参保待遇享受等级错误B.主要诊断选择错误，导致DIP分组错误，产生结算差额C.门诊慢特病病种登记错误，导致报销比例核算错误D.收费系统接口中断，导致结算数据上传失败6.对于结算异常首诊登记归档的合规性要求，下列说法错误的有（）A.为了提高归档效率，可以将多例同类型异常合并归档B.电子归档可以仅保留修改后的信息，不需要保留修改前的原始错误记录C.归档材料可以根据需要随意涂改，涂改后经办人签字即可D.已经归档的材料不得随意修改，确需修改的应当注明修改原因、时间、经办人，保留原记录7.医疗机构医保管理部门对结算异常首诊登记归档的日常管理职责包括哪些（）A.按月对本院归档材料进行抽查，排查合规性问题B.对经办人员开展定期培训，及时更新最新政策要求C.及时整改医保部门抽查发现的归档不合规问题D.按要求向属地医保部门报送异常结算和归档管理情况8.下列哪些结算异常需要及时上报属地医保部门，完成核查后再归档（）A.同一患者30天内发生两次以上相同项目结算异常B.发现参保人冒用他人身份就诊引发的结算异常C.批量超过10例以上的系统升级引发的结算异常D.单次结算金额超过5万元的大额结算异常9.关于结算异常首诊登记信息归档和病案首页归档的关系，下列说法正确的有（）A.结算异常的首诊登记归档信息应当与病案首页信息保持一致B.如果两者信息不一致，应当以病案首页信息为准，修正首诊登记信息后再归档C.结算异常首诊登记归档仅针对结算环节异常，不需要和病案信息保持一致D.修正首诊登记信息后，应当同步修正病案首页信息，保证全流程数据一致性10.2026年新推行的医保基金监管智能监控全覆盖要求，结算异常首诊登记归档信息需要全流程留痕，下列哪些环节必须留下可追溯操作记录（）A.异常触发的时间、系统原生日志B.信息修改的操作人、修改时间、修改前后内容C.归档的时间、归档操作人D.调阅归档材料的人员、调阅时间、调阅用途多项选择题答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABD10.ABCD三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分，共10分）1.结算异常处理完成后，首诊登记归档只需要保存异常处理后的信息，不需要保存原始错误的登记信息。（）2.对于普通门诊100元以下的小额结算异常，处理完成后可以不需要专门归档，和日常收费票据存根放在一起即可。（）3.涉及参保人个人信息的结算异常首诊登记归档材料，除了医保监管部门和公检法机关因工作需要调阅外，不得向任何第三方提供。（）4.电子首诊登记归档只要完成初始备份就可以，不需要定期重复备份。（）5.因首诊登记错误导致的结算异常，处理完成后归档材料需要包含首诊医师的情况说明。（）6.批量结算异常处理完成后，可以按异常发生批次集中归档，不需要一人一档单独归档。（）7.跨省异地就医发生的结算异常，完成处理归档后，不需要同步到国家医保信息平台，只需要本地留存即可。（）8.医疗机构分管医疗的院长是本院结算异常首诊登记归档工作的第一责任人。（）9.对于已经完成归档的结算异常首诊登记材料，超过规定保存期限且不属于永久留存范围的，可以按照档案管理规定程序进行销毁。（）10.结算异常首诊登记归档材料中，异常排查处理结论必须加盖医疗机构医保管理部门公章才符合合规要求。（）判断题答案：1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某三级综合医院2026年3月完成HIS系统升级，升级后24小时内共有12名门诊参保患者发生结算失败异常，经医院信息科排查，原因为系统升级后首诊登记模块的参保人身份接口匹配规则发生错误，导致12名患者的参保身份识别失败，无法正常联网结算。经信息科修复接口后，医保办逐一为12名患者完成手工退费和重新结算，所有患者均对处理结果无异议。其中1名患者为跨省异地参保人员，结算费用为1280元，其余11名患者为本地参保，单张结算票据金额最高为860元，最低为120元。请结合2026年最新结算合规管理规范回答以下问题：（1）本次批量结算异常处理完成后，应当按照什么要求进行首诊登记归档？（2）本次异常归档中，针对该名跨省异地参保患者的归档材料，需要包含哪些特殊内容？2.某社区卫生服务中心2026年1月接诊一名65岁本地参保退休患者，首诊医师为规培医师，未开通医保处方登记权限，录入首诊登记时误将患者身份录为普通自费患者，导致患者本次购买高血压慢特病药品全额自费，没有享受慢特病报销待遇，患者一周后到社区中心投诉，要求更正结算享受对应报销。经医保办核查，情况属实，为患者办理了退费重新结算，退还了患者本应报销的费用共计328元。核查过程中发现，该中心近3个月已经发生了3起类似的规培医师未开通权限、身份录入错误导致的结算异常。请结合规范要求回答以下问题：（1）本次异常处理完成后，归档流程应当符合哪些要求？（2）针对该中心多次发生同类异常，归档管理环节应当增加哪些管控措施？案例分析题参考答案：1.（1）本次批量结算异常虽然属于同一原因引发的批量异常，仍应当严格遵循一人一档的核心归档原则，不得将12例异常集中合并归档，具体要求如下：第一，每一例异常都应当单独整理归档材料，基础材料内容必须包含患者基本身份信息、首诊登记原始错误记录、异常发生原因排查记录、异常处理过程记录、重新结算的票据信息、经办人签字、复核人签字等核心内容，不得缺项漏项；第二，本次异常属于系统技术类批量异常，应当在每一份归档材料中附加信息科出具的系统问题排查说明复印件，明确异常发生的客观原因，加盖信息科公章确认；第三，所有异常归档材料都应当在处理完成后3个工作日内完成归档校验，由医保办负责人对材料完整性、处理合规性进行审核签字后，存入专用档案库；第四，所有归档的电子信息都应当同步上传至国家医保信息平台，保证平台数据和本地归档数据完全一致，满足全国医保数据联网监管的要求；第五，电子档案统一采用符合国家标准的OFD格式加密存储，同步做好本地和异地双备份，纸质档案按照要求分类存放，除特殊标注的异常外，所有普通异常的归档材料保存期限不低于10年，符合规范要求。（2）针对该名跨省异地参保患者，除常规归档材料外，还需要附加三类特殊材料：第一，患者本人有效身份证件的复印件，以及本次结算对应的异地就医备案信息截图，满足跨省结算异常核查要求；第二，原结算失败的系统日志截图，包含异地参保待遇查询失败的完整界面记录，明确异常发生的原始状态；第三，该患者结算金额超过1000元，属于大额结算异常，需要同时留存完整的电子档案和纸质档案，并且在归档类目里单独标注，方便后续医保部门抽查复核，同时还需要附加手工结算备案表，满足跨省异地手工结算的备案管理要求。2.（1）本次异常属于人为操作类的结算异常，处理完成后的归档流程应当符合以下要求：首先，先补正完善首诊登记信息，核对患者的参保身份、慢特病资格信息，确认修正后的信息和患者实际情况一致，归档时必须同时保留原始错误录入记录和修正后的记录，不得删除或者覆盖原始错误信息；其次，整理完整的归档材料，核心内容包括患者投诉记录原件、首诊登记原始信息截图、异常原因核查说明、退费审批表、重新结算的票据，需要经办人、首诊医师签字确认，最后由医保办负责人签字并加盖医保办公章；第三，严格遵守归档时限要求，本次不属于急诊特殊情况，应当在异常处理完成后3个工作日内完成归档校验，存入对应类目档案库；第四，同步完成信息更新上传，将修正后的首诊登记信息和异常处理归档信息同步上传至统筹区和国家医保信息平台，更新患者的结算数据，保证数据一致性；第五，本次异常涉及患者投诉，需要在归档材料中单独标注，存入专门的投诉类异常档案类目，方便后续溯源核查和管理复盘。（2）针对该中心三个月内发生三起同类的规培医师操作错误导致的结算异常，在归档管理环节应当增加以下管控措施：第一，建立同类异常定期汇总分析机制，按月对所有结算异常进行分类统计梳理，对多次发生的同类异常，形成专题分析报告，报送医疗机构管理部门，针对性开展首诊登记操作和结算合规培训，要求所有新入职、规培、进修人员在上岗前必须完成首诊登记操作培训，考核合格后才能开通对应操作权限，从源头上减少操作错误；第二，在智能归档系统中增加同类异常预警标注功能，对同一科室、同一操作人多次引发同类异常的，自动触发管理预警，提示医保管理部门重点核查，定期组织相关人员学习合规要求，强化岗位责任意识；第三，增加归档前的二次复核环节，针对新上岗