胸外科围手术期肺保护中国专家共识

胸外科围手术期肺保护中国专家共识围手术期肺保护·专家共识·证据与推荐2026年课程导览01共识背景与核心价值建立PPCs负担与肺保护必要性02并发症与危险因素识别可干预的高危环节03术前评估与预康复分层评估与术前优化04术中肺保护核心技术肺保护性通气与单肺通气策略05术后管理与康复肌松拮抗、氧疗与早期活动06特殊患者与证据落地特殊人群策略与证据体系章节导览共识背景与核心价值肺保护是胸外科快速康复的关键支点01共识缘起与三个版本的演进肺保护并非静态规范，而是随证据累积不断精细化的临床实践框架。—共识演进的核心判断首发阶段2009年·首次发布确立围手术期肺保护概念明确肺泡与气道保护的核心地位由中华医学会胸心血管外科分会与中国医师协会胸外科医师分会快速康复外科专家组联合制定理念深化2019版·深度融合ERAS理念加速康复外科（ERAS）强调多模式干预缩短恢复时间围手术期管理策略的系统性升级技术迭代近年更新·引入前沿技术保留自主呼吸麻醉、精准液体管理等技术体现循证医学的持续迭代从理念到技术的临床实践精进这些数据构成肺保护策略必须落地的最直接理由，也是衡量干预效果的核心终点。肺保护核心定义与目标明确这一边界，有助于理解后续每条推荐意见的指向。因此同时面临内源性与外源性损伤。主动肺保护核心定义针对各种原因和危险因素引起的、可能或已发生的肺部损伤，主动进行预防和治疗，以维护肺功能、促进早日康复。肺脏的特殊暴露解剖特征唯一接受全部心输出量的器官全身静脉血必经的滤器经气道与外界相通保护对象全流程覆盖肺泡、各级呼吸道及肺间质，贯穿术前评估、术中通气优化到术后气道管理的全流程。术后肺部并发症的现实负担15%～40%胸外科术后PPCs总体发病率主要并发症分布肺炎19.5%肺不张8.4%持续肺漏气7%～15%胸腔积液6.8%肺水肿5.5%呼吸衰竭0.5%～3.7%ARDS约0.3%临床与经济后果住院时间延长1～2周医疗费用增加40%～60%术后30天死亡率上升术后1年生存率降低约15%～20%这些数据构成肺保护策略必须落地的最直接理由，也是衡量干预效果的核心终点。章节导览并发症与危险因素危险因素分层是精准干预的起点02常见并发症的类型谱系负担与心脏并发症相当：术后肺部并发症与心脏并发症同样常见，甚至更为常见。肺保护不是单一并发症的预防，而是对通气、气道、肺间质多个环节的系统维护。从轻到重的连续谱肺不张→肺水肿→肺炎→支气管炎→支气管痉挛→呼吸衰竭→ARDS并叠加基础慢性肺疾病加重上腹部手术数据35%肺部并发症发病率其中肺炎占

16.6%·支气管炎占

15%术后肺炎的威胁多为院内获得性死亡率高达

10%～30%术前危险因素：可从基础状况锁定吸烟与ASA分级吸烟者肺部并发症相对危险

1.4～4.3倍

；戒烟8周以上

显著获益冠脉旁路手术

：戒烟8周后并发症率约

14.5%，继续吸烟者约

33%ASA≥III级

并发症率约

26%，ASA≤II级约

16%基础疾病与功能状态营养状态差、糖尿病、贫血、心肝肾不全均增加风险糖尿病是下呼吸道感染及其严重程度的独立危险因素年龄超过70岁、COPD、哮喘、长期卧床、呼吸道致病菌定植需重点识别肺功能指标与阈值判断<1.0LFEV₁高风险·谨慎制定手术方案<40%DLCO高风险·谨慎制定手术方案<70%FEV₁/FVC气流受限·呼吸衰竭独立危险因素风险评估3项FEV₁<1.0L高风险，需谨慎制定手术方案DLCO<40%高风险，需谨慎制定手术方案FEV₁/FVC<70%气流受限，是术后呼吸衰竭的独立危险因素肥胖评估肥胖未被多数研究证实与PPCs直接相关，但仍被普遍视为危险因素以上阈值用于术前分层，在高危与普通人群间做出差异化决策。术中术后危险因素与损伤机制危险因素与机制共同指向：肺保护必须覆盖术前、术中、术后完整链条术中危险因素麻醉类型与药物选择手术部位、方式与时间大量输血输液单肺通气术后危险因素体液平衡不当、疼痛控制不佳排痰不充分、下床活动延迟血糖控制不佳、误吸、胸腔积气积液机制解析损伤机制手术创伤激活中性粒细胞和巨噬细胞，释放

TNF-α、IL-6

等促炎因子，引发肺毛细血管内皮损伤与通透性增加；补体系统激活、凝血功能紊乱与氧化应激损伤协同加重肺损伤。危险因素与机制共同指向：肺保护必须覆盖术前、术中、术后完整链条，任何环节疏漏都可能被放大。章节导览术前评估与预康复术前优化为肺保护赢得先机03病史询问与体格检查要点病史与肺功能结合，才能形成对手术风险的整体判断。问病史，抓关键信号发热、胸痛；呼吸困难区分吸气性、呼气性、混合性静息时呼吸困难提示心肺代偿差、手术耐受差追问哮喘诱因、抗生素与支气管扩张剂使用、吸烟量与戒烟时间、有害工种接触史、体重变化查体与肺功能，量化评估体格检查关注体型外貌与呼吸运动常规检测

FVC、FEV₁、最大通气量中度以上减退者加做动脉血气分析，掌握氧合与通气功能风险分层工具与证据等级单一工具存在盲区，建议结合加泰罗尼亚外科风险评分等多工具综合判断；急诊或高危患者动态评估叠加风险，避免漏判。LIPS评分评分指标整合老年、吸烟、BMI超过40、低蛋白血症、术前低氧血症等

12项指标风险阈值总分超过

4分提示PPCs高风险临床意义需启动肺保护策略ARISCAT评分评分指标基于

7项临床变量（年龄、SpO₂、近期呼吸道感染等）加权评分临床意义用于快速分层证据等级证据等级B戒烟呼吸训练与营养预康复围术期呼吸系统优化的四项核心举措戒烟先行吸烟者至少术前

4～8周

戒烟，降低气道高反应性与痰液分泌。呼吸训练腹式呼吸、缩唇呼吸、激励式肺量计为主，增强膈肌力量、减少术后肺不张；每次

10～15分钟，每天

3～4次。COPD患者可结合支气管舒张剂预处理。营养干预针对BMI小于

18

或白蛋白低下者，制定高蛋白、高热量饮食计划，必要时补充支链氨基酸。有氧训练中低危患者依据

MET

值评估活动耐量，推荐术前

2～4周

中等强度有氧训练，提升心肺储备。章节导览术中肺保护核心技术小潮气量与个体化PEEP是核心04肺保护性通气的核心参数参数须与PEEP滴定、肺复张联合，形成完整开放肺策略。潮气量、压力与二氧化碳管理，构成肺保护性通气的核心参数框架潮气量按通气模式分层双肺通气6～8ml/kg

理想体重单肺通气降至

4～6ml/kg，避免容积伤压力上限平台压控制在

30cmH₂O

以内驱动压ΔP=平台压−PEEP，宜维持

13～15cmH₂O

以下允许性高碳酸血症pH≥7.15

前提下，PaCO₂可适度升至

50～80mmHgPEEP滴定与周期性肺复张PEEP滴定3项个体化范围5～15cmH₂O基础值无法滴定时设

5cmH₂O反对ZEEP肺不张风险增加约

32%周期性肺复张3项30-30-30原则约

30cmH₂O

维持

30秒时机麻醉诱导后、摆放体位后、术毕拔管前分次进行关胸前可手控呼吸囊实施手法肺复张安全前提2项评估心脏功能实施前先评估，监测血流动力学与

SpO₂避免循环抑制防止高PEEP导致静脉回流减少单肺通气的专项管理导管定位与参数纤维支气管镜定位插管后及摆放体位后均定位，确保隔离可靠通气参数潮气量

4～6ml/kg，PEEP5cmH₂O，起始FiO₂40%，维持SpO₂＞90%风险机制右向左分流非通气侧持续灌注但无通气，分流增加、氧分压下降通气侧受损过度膨胀致损伤HPV抑制麻醉药物抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气/血流比例失调应对策略通气策略严格小潮气量配合适度PEEP苏醒期优先恢复双肺通气模式液体管理术中监测与其他细节问题→对策：以目标导向液体治疗与多维监测取代液体超负荷，共建术中肺保护闭环。01液体超负荷→诱发肺水肿，直接抬高术后肺部并发症风险。02液体管理·GDFT→目标导向液体治疗按指标控量：03术中监测→实时追踪驱动压、跨肺压与肺顺应性，联合血气分析精准调整。04氧浓度设限→双肺通气起始

FiO₂不超过40%，维持SpO₂目标，避免高氧诱导氧化应激损伤。液体、监测、氧浓度与气道管理共同构成术中肺保护的多维闭环，缺一不可维持每搏变异率（SVV）在

10%～13%胸腔手术患者术后24小时液体负平衡控制在

500～800ml章节导览术后管理与康复早期干预决定康复质量05肌松拮抗与苏醒期氧疗体位问题→对策：从肌松监测、氧浓度到气道管理，三步守住苏醒期安全。对策一·肌松拮抗与拔管判定监测达标常规使用肌松药拮抗剂，监测肌松水平直至

TOFr≥0.9

再考虑拔管老年患者肌松代谢缓慢时，可选用舒更葡糖钠特异性拮抗›对策二对策二·氧浓度与吸氧流量麻醉苏醒时控制

FiO₂不超过40%，拔管后鼻导管吸氧起始流量按需调整›对策三对策三·体位与气道吸引时机体位苏醒期保持头部抬高至少30°吸引在深镇静下进行气道吸引，避免拔管前即刻或同时吸引问题→对策：肌松残余与不当吸引是苏醒期误吸、气道痉挛的主要隐患。术后镇痛与早期康复路径第一阶段镇痛先行多模式镇痛策略优先椎旁神经阻滞或硬膜外镇痛，减少全身阿片类用量；联合对乙酰氨基酚、NSAIDs与加巴喷丁。疼痛评分控制在

≤3分，同时避免呼吸抑制。第二阶段康复按时间轴推进早期离床与活动监测术后

6小时：激励式肺量计训练，初始目标为预计肺活量的

30%，每日递增

10%；24小时内完成床旁坐起；48小时内实现病房内行走。活动全程监测SpO₂，下降超过

4%

立即暂停评估。第三阶段气道廓清防止肺不张与痰液滞留配合有效咳嗽与雾化治疗，促进分泌物清除，预防术后肺部并发症。与镇痛、早期活动协同，构成完整加速康复路径。高危患者的术后强化管理对策·共识建议术后转入ICU·HFNC预防性氧疗高危与肥胖患者术后转ICU监测，拔管后预防性使用经鼻高流量氧疗（HFNC），流速30～60L/min，借持续气道正压效应改善氧合并减少肺不张。术后维持

SpO₂92%～96%，避免长时间高浓度吸氧（FiO₂大于60%）。现状·风险提示沿用常规管理易致保护失守高危与肥胖患者术后若沿用常规管理，易在拔管后出现氧合下降、肺不张，前期保护可能失守。术后转运须具备监护条件，全程监测呼吸循环并完成安全交接。章节导览特殊患者与证据落地个体化与循证并重06特殊患者的分层管理策略分层管理是让指南个体化的最后一步。老年患者胸廓顺应性降低、呼吸肌力量减弱，肺活量与功能残气量减少免疫防御减弱使感染表现不典型，需加强术后监测COPD患者术前优化支气管扩张剂术中低潮气量联合

PEEP5～10cmH₂O肥胖患者功能残气量降低，建议上半身抬高

15°

以降低跨肺压ARDS患者脓毒症诱发者平台压上限

30cmH₂O中到重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤200mmHg）推荐较高PEEP证据体系与推荐分级方法多学会专家委员会基于德尔菲法多轮讨论投票，纳入84篇文献（含RCT与Meta分析）制定路径。分级框架证据质量：GRADE分高