2026年医疗保障基金监管业务考核完整试题及答案

2026年医疗保障基金监管业务考核完整试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年7月1日答案B解析《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）自2021年5月1日起施行，是我国医疗保障领域首部专门行政法规。2.基本医疗保险基金由（）构成。A.基本医疗保险统筹基金和个人账户基金B.基本医疗保险基金和大病保险基金C.职工医保基金和居民医保基金D.医疗救助基金和医保统筹基金答案A解析基本医疗保险基金包括基本医疗保险统筹基金和个人账户基金。大病保险基金、医疗救助基金与基本医疗保险基金属于不同制度安排。3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）负责医疗保障基金使用管理工作。A.医保办主任B.财务负责人C.专门机构或者专职人员D.医疗机构负责人答案C解析《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条规定，定点医药机构应当建立健全内部管理制度，明确专门机构或者专职人员负责医疗保障基金使用管理工作。4.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处造成损失金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.1倍以上5倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案C解析《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名就医购药等造成基金损失的，责令退回，处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款。5.医疗保障行政部门对定点医药机构实施监督检查，可以进入现场检查，但应当出示（）。A.工作证和执法证件B.身份证和执法证件C.行政执法证件或者出示有关证明文件D.检查通知书和执法证件答案C解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条及相关执法程序规定，行政执法人员实施监督检查时，应当出示行政执法证件或者出示有关证明文件。6.国家组织药品集中带量采购中选药品的采购主体是（）。A.公立医疗机构B.所有定点医疗机构C.医保定点零售药店D.医保定点医疗机构答案D解析国家组织药品集中带量采购的采购主体为医保定点医疗机构。非定点医疗机构不纳入集采范围，定点零售药店不在国家集采直接采购主体之列。7.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取的措施不包括（）。A.暂停医疗保障基金结算B.约谈主要负责人C.责令暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务D.直接吊销营业执照答案D解析医疗保障行政部门无权直接吊销营业执照。发现涉嫌骗保的，可以暂停医保基金结算、约谈主要负责人、责令暂停涉及医保基金使用的医药服务。吊销营业执照属于市场监督管理部门的职权。8.下列哪项不属于医疗保障基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合基本医疗保险诊疗项目的费用C.应当从工伤保险基金中支付的费用D.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的费用答案C解析根据《社会保险法》第二十八条，应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担以及在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。9.定点零售药店为参保人员提供医保药品处方外配服务时，应当（）。A.凭执业医师开具的处方调配销售B.凭参保人员口头说明即可销售C.销售非处方药一律凭处方D.允许非定点医疗机构处方直接调剂答案A解析定点零售药店提供处方外配服务时，必须凭定点医疗机构执业医师开具的处方，经药师审核后调配销售，并留存处方备查。10.医疗保障智能审核中发现疑似违规费用，定点医药机构有异议的，应当在收到审核结果之日起（）个工作日内提出申诉。A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案C解析参照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法》相关规定，定点医药机构对审核结果有异议的，可在收到结果之日起7个工作日内提出申诉。11.关于DRG/DIP支付方式改革，下列说法正确的是（）。A.DRG与DIP都是按疾病诊断相关分组付费B.DRG与DIP都是按病种分值付费C.DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费D.DRG与DIP都是按项目付费的改良形式答案C解析DRG（按疾病诊断相关分组）付费和DIP（按病种分值）付费是两种不同的支付方式。DRG依据疾病诊断和操作进行分组定价；DIP基于大数据对病种进行分值量化付费。12.定点医疗机构分解住院、挂床住院的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。拒不改正的，处（）的罚款。A.1万元以上3万元以下B.1万元以上5万元以下C.3万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医药机构分解住院、挂床住院等行为，拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。13.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并（）交由他人冒名使用。A.可以B.不得C.经备案后可以D.家庭成员之间可以答案B解析参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，不得出借、转让，更不得交由他人冒名使用。14.医疗保障基金监管中，"假病人、假病情、假票据"指的是（）。A.虚假住院、虚假诊断、虚假发票B.虚假身份、虚假治疗、虚假收费C.冒名就医、虚假病历、虚假费用清单D.虚构医疗服务、伪造医疗文书、虚报费用票据答案A解析国家医保局打击欺诈骗保专项整治中，"假病人、假病情、假票据"分别对应虚假住院、虚假诊断、虚假发票三类典型骗保问题。15.定点医疗机构应当如实记录参保人员就医信息，不得（）。A.对住院患者进行合理检查B.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入结算C.对患者进行健康教育D.按规定为参保人员出具费用清单答案B解析定点医疗机构不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算，如将自费项目、保健品、超标准床位费等计入医保支付。16.医疗保障行政部门依法实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得（）。A.拒绝、阻挠或者隐瞒B.申请行政复议C.向主管领导汇报D.委托法律顾问答复答案A解析配合监督检查是被检查对象的法定义务。拒绝、阻挠检查或者隐瞒、谎报、迟报相关信息的，依法承担相应法律责任。17.下列哪项费用可以使用职工基本医疗保险个人账户支付？（）A.应当由公共卫生负担的预防接种费用B.在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用C.参保人员发生交通事故产生的医疗费用D.在境外发生的医疗费用答案B解析职工医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。应当由第三人负担、公共卫生负担及境外就医的费用不得由医保基金支付。18.医疗保障基金监管行政执法与刑事司法衔接工作中，涉嫌欺诈骗保犯罪案件的移送主体是（）。A.医疗保障行政部门B.公安机关C.人民检察院D.人民法院答案A解析根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，医疗保障行政部门在执法检查中发现涉嫌欺诈骗保犯罪线索的，应当及时向公安机关移送。19.依参保人员申请，医疗保障经办机构应当对（）等费用进行核查。A.异地就医直接结算费用B.手工报销的医疗费用C.门诊统筹报销费用D.定点药店购药费用答案B解析医保经办机构对参保人员申请手工报销的医疗费用负有核查职责，经核查符合规定的方可纳入医保基金支付。20.医疗保障社会监督员发现定点医药机构涉嫌欺诈骗保行为的，应当（）。A.直接对涉事机构进行处罚B.通过举报渠道向医疗保障行政部门反映C.向社会公开曝光D.自行调查取证后移送公安机关答案B解析社会监督员的主要职责是宣传政策、收集线索、反映问题。发现涉嫌欺诈骗保的，应当通过举报投诉渠道向医保行政部门反映，由有权机关依法调查处理。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列行为中，属于虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的有（）。A.通过伪造处方虚构诊疗项目B.将自费药品串换为医保目录内药品C.超量开具药品并倒卖牟利D.虚记住院天数骗取统筹基金答案AD解析虚构医药服务项目是指将未实际发生的诊疗项目、药品、耗材等虚构成已发生。伪造处方虚构诊疗项目、虚记住院天数属于典型虚构服务行为。B项属于串换项目，C项属于超量开药，均不属于虚构医药服务项目。2.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构有权采取下列哪些措施？（）A.与定点医药机构签订服务协议B.对定点医药机构进行履约稽核C.发现违规行为的，可以暂停拨付相关费用D.对欺诈骗保的定点医药机构负责人进行行政拘留答案ABC解析经办机构负责协议签订、履行管理和费用审核拨付，可采取暂停拨付、不予支付、追回违规费用等措施。行政拘留属于公安机关的职权，经办机构无权实施。3.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制有关资料C.询问有关人员D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以查封、扣押答案ABCD解析《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定了上述监督检查措施，其中查封、扣押需依照法定程序实施。4.定点医药机构有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务？（）A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.未按照规定保管财务账目、会计凭证C.未按照规定向社会公开医药费用信息D.拒绝医疗保障行政部门监督检查答案ABCD解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，上述行为经责令改正仍不改正的，暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务。5.下列费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）。A.在非定点医疗机构发生的急诊抢救费用B.应当从工伤保险基金中支付的费用C.应当由第三人负担的费用D.在境外就医的费用答案BCD解析根据《社会保险法》第三十条，应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担以及在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。非定点医疗机构急诊抢救费用符合规定的可以纳入支付。6.医疗保障基金飞行检查中，检查组的职权包括（）。A.进入被检机构现场进行检查B.询问相关人员并制作笔录C.查阅、复制病历资料、财务票据D.对被检机构作出行政处罚决定答案ABC解析飞行检查组负责检查取证，向派出的医疗保障行政部门报告检查结果并提出处理建议，行政处罚由有权机关依法作出，检查组无权直接处罚。7.关于医疗保障智能审核和监控，下列说法正确的有（）。A.智能审核应当嵌入医保基金结算全流程B.定点医药机构对审核结果有异议的可以申诉C.智能审核中发现的问题直接作为行政处罚依据D.智能审核结果应当与协议管理、绩效考核挂钩答案ABD解析智能审核发现的问题线索须经人工复核等程序确认后，方可作为处理依据，不能直接作为行政处罚依据。8.定点零售药店下列行为中，属于欺诈骗保行为的有（）。A.盗刷参保人员医疗保障凭证B.为参保人员串换药品C.为参保人员代刷医保卡购买生活用品D.凭处方销售医保目录内处方药答案ABC解析盗刷、串换药品、代刷医保卡购买生活用品均属于欺诈骗保。凭处方销售处方药是定点零售药店的法定要求，属于合规行为。9.医疗保障基金监管中，对定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以（）。A.约谈相关责任人B.暂停或者不予拨付费用C.追回违规费用D.中止或者解除服务协议答案ABCD解析上述措施均为协议管理中的常见处理方式，具体处理依据服务协议约定执行。10.医疗保障基金监管中，涉嫌构成犯罪应当移送公安机关的情形包括（）。A.个人骗取医保基金数额较大B.定点医药机构以欺诈手段骗取医保基金数额较大C.伪造、变造、买卖医疗保障凭证D.定点医药机构未按规定悬挂标牌答案ABC解析诈骗公私财物数额较大、伪造变造买卖医疗保障凭证等涉嫌犯罪应移送公安机关。未悬挂标牌属于一般违规行为，不涉及刑事移送。三、判断题（每题1分，共20分）1.基本医疗保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确解析《社会保险法》第六十四条明确，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。2.参保人员可以将本人的医疗保障凭证交由亲属使用。答案错误解析医疗保障凭证实行实名制，仅供参保人员本人使用，不得出借、转让或者交由他人冒名使用，家庭成员之间也不得互借。3.医疗保障经办机构可以根据管理服务需要，与定点医药机构签订服务协议。答案正确4.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守诊疗规范和用药指南。答案正确5.医保目录谈判药品协议期内，定点医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制为由影响谈判药品配备、使用。答案正确解析国家医保局明确规定，协议期内谈判药品应应配尽配，不得以药占比、总额控制等为由影响其配备使用。6.定点医药机构被中止服务协议期间，可以继续收治医保患者，但费用不予结算。答案错误解析中止服务协议期间，定点医药机构不得为参保人员提供医疗保障基金支付范围内的医药服务，发生的费用医保基金不予支付。7.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以依法向有关单位和个人调查了解情况。答案正确8.参保人员以骗取医疗保障基金为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。答案正确解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人骗取医保基金的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。9.医疗保障基金支付的药品、医用耗材应当符合国家规定的支付标准。答案正确10.定点医药机构采取串换药品、医用耗材等方式造成医保基金损失的，属于欺诈骗保行为。答案正确解析串换药品、耗材、诊疗项目等属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的骗保情形之一。11.医疗保障智能审核和监控中，知识库和规则库由国家统一制定，各地不得自行调整。答案错误解析国家和省级医疗保障部门分别负责知识库、规则库的建设维护。省级可在国家基础上结合本地政策细化完善。12.定点医疗机构超标准收费造成医保基金损失的，应当退回基金并承担相应责任。答案正确13.医疗保障经办机构工作人员在基金结算审核中滥用职权、玩忽职守的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。答案正确14.定点医药机构违反服务协议约定，医疗保障经办机构只能依据协议处理，不能向医疗保障行政部门报告。答案错误解析经办机构处理协议违约的同时，对涉嫌违反法律法规的行为，应当及时向医疗保障行政部门报告，由行政部门依法处理。15.国家组织药品集中采购中选药品的价格一般低于同通用名未中选药品。答案正确16.医疗保障基金飞行检查可以不提前告知被检查对象。答案正确解析飞行检查的核心特征就是"不打招呼、直奔现场"，随机确定检查对象和检查时间，以掌握真实情况。17.参保人员发生意外伤害后，就医时无须向定点医疗机构说明受伤原因。答案错误解析参保人员应当如实说明受伤原因，以便医疗机构判断是否属于医保支付范围。隐瞒第三方责任等情形骗取医保基金的，承担法律责任。18.医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。答案正确解析这是《行政处罚法》关于行政处罚程序的基本要求。19.举报欺诈骗保行为经查证属实的，医疗保障行政部门应当按照规定给予举报人奖励。答案正确20.DRG付费改革后，定点医疗机构低标准入院、分解住院的行为风险明显降低。答案错误解析DRG付费下，低标准入院和分解住院反而可能成为新的违规风险点。医疗机构可能通过压低入院标准增加病例数，或将高倍率病例分解为多次住院来规避费用超支。因此DRG付费需要加强入院标准审核和住院行为监管。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述定点医药机构有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当如何处理：诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据。答案由医疗保障行政部门责令退回造成的医疗保障基金损失，处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；属于公立医疗机构的相关责任人员，依法给予处分；情节严重的，由医疗保障行政部门解除服务协议。2.简述医疗保障基金飞行检查的重点核查内容。答案（1）定点医疗机构是否存在虚构医药服务项目、伪造医疗文书、串换药品耗材、分解住院、挂床住院等欺诈骗保行为；（2）定点零售药店是否存在盗刷医保凭证、串换药品、为非定点机构代刷等违规行为；（3）参保人员是否存在冒名就医、伪造票据、倒卖药品等骗保行为；（4）异地就医结算、门诊统筹、门诊慢特病等政策执行情况。3.简述医疗保障智能审核和监控中，发现定点医药机构违规行为后的处理程序。答案（1）智能审核系统筛查出疑点问题，生成审核结果；（2）医疗保障经办机构将审核结果反馈定点医药机构；（3）定点医药机构有异议的，在7个工作日内提出申诉并提交佐证材料；（4）经办机构对申诉进行复核，确认违规的按规定拒付、追回或协议处理；涉嫌违法的移送医疗保障行政部门依法查处。4.简述参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用应当承担的法律责任。答案由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。骗取医疗保障基金支出的，还应当处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某县医保局在开展打击欺诈骗保专项整治中发现，辖区内某定点民营医院存在以下问题：收治部分