2026医保执法考试及答案

2026医保执法考试及答案一、单项选择题（每题1分，共30题，共30分）1.医疗保障基金使用监督管理的行政执法主体是（）A.医疗保障经办机构B.医疗保障行政部门C.卫生健康行政部门D.市场监督管理部门2.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围？（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.商业健康保险基金D.医疗救助基金3.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A.按照诊疗规范为参保人员提供医疗服务B.严格执行医保药品目录规定C.为参保人员提供挂床住院服务D.如实上传医疗费用明细4.医保行政部门拟作出下列哪项行政处罚决定前，无需告知当事人有要求听证的权利？（）A.对某定点医院罚款8万元B.吊销某定点药店的医保定点资格C.对某参保人罚款200元D.责令某医疗机构暂停涉及医保基金的住院服务6个月5.违法行为在（）内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。A.6个月B.1年C.2年D.3年6.医保执法人员进行现场检查或者调查取证时，执法人员不得少于（）人，并应当向当事人或者有关人员出示执法证件。A.1B.2C.3D.47.当事人提出回避申请的，在行政机关作出回避决定之前，执法人员（）对案件的调查工作。A.停止B.不停止C.暂停D.经负责人批准后继续8.违法事实确凿并有法定依据，对公民处以（）以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。A.50元B.100元C.200元D.500元9.医疗保障行政部门对符合奖励条件的普通举报人（不含定点医药机构内部人员），按照查实的欺诈骗保金额给予奖励，最高奖励金额不得超过（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元10.医保行政部门在监督检查中，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等，可以采取的行政强制措施是（）。A.没收B.查封、扣押C.冻结D.拍卖11.查封、扣押的期限不得超过（）；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。法律、行政法规另有规定的除外。A.7日B.15日C.30日D.60日12.行政机关采取先行登记保存措施的，应当在（）内及时作出处理决定。A.3日B.7日C.10日D.15日13.医疗保险欺诈骗保案件的管辖，一般由（）的医疗保障行政部门负责。A.违法行为发生地B.当事人住所地C.医保经办机构所在地D.上一级行政机关指定14.两个以上行政机关对同一违法行为都有管辖权的，由（）的行政机关管辖。A.最先收到举报B.最先立案C.最先到达现场D.级别最高15.医保行政部门发现违法行为涉嫌犯罪的，应当（）。A.作出行政处罚后再移送B.及时移送司法机关C.加重行政处罚以代替刑罚D.要求当事人补缴基金后不予移送16.当事人对医保行政机关作出的行政处罚决定不服，直接向人民法院提起行政诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起（）内提出。法律另有规定的除外。A.30日B.60日C.3个月D.6个月17.当事人对医保行政机关的行政处罚决定不服，申请行政复议的期限是自知道该具体行政行为之日起（）内，法律规定申请期限超过该期限的除外。A.30日B.60日C.90日D.180日18.下列哪项不属于行政诉讼的法定证据种类？（）A.现场笔录B.电子数据C.测谎结论D.鉴定意见19.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下20.个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下21.下列哪项不属于医保行政部门可以委托第三方机构开展的工作？（）A.医保基金使用情况审计B.医疗费用合理性评审C.作出行政处罚决定D.医药服务行为调查辅助22.行政机关组织听证的费用，由（）承担。A.申请人B.行政机关C.被申请人D.败诉方23.行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在（）内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。A.3日B.7日C.10日D.15日24.当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以对到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的（）加处罚款。A.百分之一B.百分之三C.百分之五D.千分之三25.下列关于定点医药机构服务协议的说法，错误的是（）。A.由医保经办机构与定点医药机构签订B.是平等主体之间的民事协议C.医保经办机构可以依据协议解除定点服务关系D.定点医药机构违反协议的，只能通过民事诉讼解决26.参保人员的下列行为中，合法的是（）。A.将本人医保凭证借给亲友使用B.持本人医保凭证到定点医院就诊C.用医保报销的药品转卖给他人牟利D.伪造病历骗取医保待遇27.医疗保障基金应当支付的费用范围不包括（）。A.国家医保药品目录内药品B.医保诊疗项目目录内项目C.符合标准的医疗服务设施费用D.所有自费药品和项目28.执法人员当场作出的行政处罚决定书，应当载明的内容不包括（）。A.当事人的违法行为B.行政处罚的依据C.申请行政复议的途径和期限D.执法人员的家庭住址29.下列关于医保执法中证据收集的说法，错误的是（）。A.可以采用照相、录音、录像等方式收集证据B.可以以利诱方式获取当事人的陈述C.收集的证据应当经查证属实D.以非法手段取得的证据不得作为定案依据30.医疗保障行政部门作出行政处罚决定，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书必须盖有（）的印章。A.执法科室B.作出行政处罚决定的医疗保障行政部门C.医保经办机构D.法制审核部门二、多项选择题（每题2分，共15题，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列基金类型中，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围的有（）。A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.大病保险基金D.商业健康保险基金E.医疗救助基金2.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.诱导参保人员虚假住院D.挂床住院E.分解住院、重复收费3.个人的下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.冒用他人医保凭证就医购药B.伪造病历骗取医保待遇C.转卖医保报销的药品牟利D.持本人医保卡购买处方药E.重复享受医保待遇4.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.询问有关单位和个人C.查阅、复制相关病历、处方、财务账目等资料D.对可能被转移、隐匿的资料予以封存E.拘留涉嫌骗保的当事人5.下列行政处罚种类中，医疗保障行政部门有权作出的有（）。A.警告、通报批评B.罚款C.没收违法所得D.行政拘留E.暂停涉及医保基金的医药服务6.行政机关拟作出下列哪些行政处罚决定，应当告知当事人有要求听证的权利？（）A.较大数额罚款B.没收较大数额违法所得C.吊销定点医药机构服务协议资格D.责令暂停涉及医保基金的医药服务6个月E.对公民罚款200元7.下列关于医保执法程序的说法，正确的有（）。A.执法人员不得少于2人B.应当出示执法证件C.与当事人有直接利害关系的，应当回避D.现场检查应当制作现场笔录E.当事人拒绝在笔录上签字的，笔录无效8.当事人有下列哪些情形的，应当从轻或者减轻行政处罚？（）A.主动消除或者减轻违法行为危害后果的B.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的C.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的D.配合行政机关查处违法行为有立功表现的E.已满14周岁不满18周岁的未成年人有违法行为的9.下列关于医保基金行刑衔接的说法，正确的有（）。A.医保行政部门发现违法行为涉嫌犯罪的，应当及时移送司法机关B.移送案件时应当一并移送案件材料和证据C.已经作出行政处罚的，不得再移送司法机关D.不得以行政处罚代替刑事处罚E.移送司法机关后，行政机关一律不再作出任何处理10.下列证据中，属于行政诉讼法定证据种类的有（）。A.书证B.物证C.电子数据D.现场笔录E.证人证言11.定点医药机构应当履行的医保义务包括（）。A.如实提供医疗服务相关资料B.配合医保行政部门的监督检查C.严格执行医保支付范围和标准D.公示医药价格和医保报销政策E.为参保人员提供虚假费用清单12.下列关于行政复议和行政诉讼的说法，正确的有（）。A.当事人对行政处罚决定不服的，可以申请行政复议B.当事人对行政处罚决定不服的，可以直接提起行政诉讼C.行政复议期间，行政处罚一律停止执行D.行政诉讼期间，行政处罚原则上不停止执行E.当事人对复议决定不服的，仍可以提起行政诉讼13.医疗保障经办机构的职责包括（）。A.与定点医药机构签订服务协议B.审核医药费用并支付医保基金C.开展医保基金使用稽核D.作出行政处罚决定E.提供医保政策咨询服务14.下列关于医保举报奖励的说法，正确的有（）。A.举报人应当对举报内容的真实性负责B.举报奖励资金应当纳入财政预算C.定点医药机构内部人员举报的可以提高奖励比例D.匿名举报的一律不予奖励E.奖励金额最高不超过50万元15.当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取的措施有（）。A.每日按罚款数额的百分之三加处罚款B.将查封、扣押的财物依法拍卖抵缴罚款C.申请人民法院强制执行D.对当事人实施行政拘留E.直接划拨当事人的银行存款抵缴罚款三、判断题（每题1分，共10题，共10分。正确请填“正确”，错误请填“错误”）1.医疗保障经办机构具有医疗保障行政执法权。2.定点医疗机构为参保人员提供过度医疗服务造成医保基金浪费的，一律属于欺诈骗保行为。3.医保执法人员在调查取证时，应当向当事人或者有关人员出示执法证件。4.当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚停止执行。5.医保行政部门可以委托符合条件的第三方机构对医保基金使用情况进行审计、评估。6.参保人员可以将本人的医保凭证借给近亲属使用。7.行政处罚的追溯时效从违法行为发生之日起计算，违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。8.定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可以解除服务协议。9.以非法手段取得的证据，经查证属实后可以作为定案依据。10.医保行政部门在作出行政处罚决定前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩等权利。四、案例分析题（每题15分，共2题，共30分）1.2025年8月，某市医保局执法人员对辖区内A民营医院开展日常现场检查，查实该院2025年1-6月存在以下违规行为：（1）通过办理虚假住院、挂床住院等方式，虚构26名参保人员的住院医药服务，骗取医保基金支出共计18万元；（2）将不属于医保支付范围的美容整形项目串换为医保目录内的理疗项目，涉及基金支出7万元；（3）伪造42份门诊处方及费用明细，骗取门诊统筹基金5万元。以上三项合计骗取医保基金30万元。执法人员按法定程序完成调查、告知、听证等程序后，市医保局拟作出行政处罚。根据上述材料，回答下列问题：（1）A医院的行为属于什么性质的违法行为？法律依据是什么？（2）市医保局可以对A医院作出哪些行政处罚？（3）如果A医院对行政处罚决定不服，有哪些法定救济途径？（4）如果A医院逾期不履行处罚决定，市医保局可以采取哪些措施？2.2025年10月，某县医保局接到群众举报，称辖区内B药店存在刷医保卡销售日用品（洗发水、牙膏、食用油等）的违规行为。该局执法人员李某独自一人前往药店检查，当场出示了执法证件，对药店货架上摆放的日用品进行了清点，发现日用品旁贴有“可刷医保卡”的标识，涉及日用品货值金额1200元。李某当场制作了现场笔录，药店负责人王某拒绝签字，李某在笔录上注明情况后，当场作出罚款4000元的行政处罚决定，并向王某送达了当场行政处罚决定书。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金使用监督管理工作，是法定的行政执法主体。2.答案：C解析：条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用监管，商业健康保险属于商业保险范畴，不适用本条例。3.答案：C4.答案：C解析：较大数额罚款、吊销许可证件、责令停产停业等较重行政处罚属于听证范围，对公民罚款200元属于较小数额罚款，无需告知听证权利。5.答案：C6.答案：B7.答案：B解析：《行政处罚法》第四十三条规定，回避决定作出之前，不停止案件调查。8.答案：C9.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，普通举报最高奖励不超过10万元，内部人员举报最高不超过20万元。10.答案：B11.答案：C12.答案：B13.答案：A14.答案：B15.答案：B16.答案：D17.答案：B18.答案：C19.答案：B20.答案：B21.答案：C解析：行政处罚决定权属于行政机关法定职权，不得委托第三方行使。22.答案：B23.答案：B24.答案：B25.答案：D解析：定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可按协议约定处理，涉及违法的由医保行政部门给予行政处罚，并非只能通过民事诉讼解决。26.答案：B27.答案：D28.答案：D29.答案：B30.答案：B二、多项选择题1.答案：ABCE解析：条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金，大病保险属于基本医保延伸保障，纳入监管范围；商业健康保险属于商业保险，不适用本条例。2.答案：ABCDE解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，上述行为均属于定点医疗机构违法使用医保基金的行为，其中虚构服务、串换项目、挂床住院等属于典型骗保情形。3.答案：ABCE解析：持本人医保卡按规定购买处方药属于合法行为，其余选项均为条例明确禁止的骗保行为。4.答案：ABCD解析：行政拘留属于公安机关专属职权，医保行政部门无权实施。5.答案：ABCE6.答案：ABCD解析：《行政处罚法》第六十三条规定了听证适用范围，对公民罚款200元属于较小数额罚款，不属于听证范围。7.答案：ABCD解析：当事人拒绝在现场笔录上签名的，执法人员应当在笔录中注明原因，有见证人在场的可由见证人签名，笔录仍然具有法律效力。8.答案：ABCDE解析：《行政处罚法》第三十条、第三十二条明确规定了上述应当从轻或减轻处罚的情形。9.答案：ABD解析：移送前已作出行政处罚的不影响案件移送；司法机关认为不构成犯罪但需行政处罚的，行政机关可继续作出处理。10.答案：ABCDE11.答案：ABCD解析：提供虚假费用清单属于欺诈骗保违法行为，不属于法定义务。12.答案：ABDE解析：行政复议和诉讼期间，具体行政行为原则上不停止执行，符合法定情形的才可停止，并非一律停止。13.答案：ABCE解析：行政处罚权由医保行政部门行使，医保经办机构不具有行政执法主体资格。14.答案：ABC解析：匿名举报经查证属实且可确认举报人身份的，也可给予奖励；普通举报最高奖励10万元，内部人员举报最高20万元。15.答案：ABC解析：行政拘留由公安机关实施，划拨存款属于法律赋予特定机关的职权，医保行政部门无直接划拨权，需申请法院强制执行。三、判断题1.答案：错误解析：医保行政执法权由医疗保障行政部门行使，医保经办机构仅承担经办服务和稽核等事务性工作，不具有行政执法主体资格。2.答案：错误解析：过度医疗属于违反诊疗规范的违规行为，若不存在虚构服务、伪造资料等欺骗手段，一般不认定为欺诈骗保，按一般违规处理。3.答案：正确4.答案：错误解析：行政复议和行政诉讼期间，具体行政行为原则上不停止执行，法律另有规定的除外。5.答案：正确6.答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，转借他人使用属于欺诈骗保行为。7.答案：正确8.答案：正确9.答案：错误解析：《行政处罚法》第四十六条明确规定，以非法手段取得的证据，不得作为认定案件事实的根据。10.答案：正确四、案例分析题1.答案：（1）A医院的行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为（2分）。法律依据是《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的相关规定（1分）。（2）市医保局可以作出的行政处罚包括：①责令A医院退回骗取的30万元医保基金（2分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（即60万元以上150万元以下罚款）（2分）；③责令A医院暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务（2分）；④若情节严重，可由医保经办机构解除服务协议；对有执业资格的相关责任人员，移送有关主管部门依法吊销执业资格（1分）。（3）A医院的法定救济途径包括：①自知道或应当知道行政处罚决定之日起60日内，向作出处罚决定的市医保局的本级人民政府或者上一级医疗保障行政部门申请行政复议（2分）；②自知道或应当知道行政处罚决定之日起6个月内，向有管辖权的人民法院提起行政诉讼（1分）。（4）市医保局可以采取的措施包括：①对到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额（1分）；②申请人民法院强制执行（