癫痫持续状态急诊诊疗专家共识（2026版）

癫痫持续状态急诊诊疗专家共识（2026版）一、定义与分诊分级统一的定义与前置分诊是癫痫持续状态（SE）抢救抢时间的核心前提，所有急诊接诊人员必须在接触患者的第一时间完成分级判定，避免因分级不清延误抢救。1.核心定义■惊厥性癫痫持续状态（CSE）：全面性强直-阵挛发作持续≥5分钟，或2次发作间期意识未完全恢复；该病的风险演化路径为：发作持续>5分钟→肌肉强直收缩致通气不足、血氧降至90%以下→脑缺氧加重神经元兴奋性升高→发作药物敏感性下降→持续缺氧诱发误吸、横纹肌溶解、脑水肿→多器官功能衰竭，每延迟1分钟给药，进展为难治性SE的风险升高4%。■非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：无明显肢体抽搐，表现为意识模糊、行为异常、认知障碍持续≥10分钟，脑电图可见持续性痫样放电；这类患者漏诊率达62%，常被误诊为谵妄、卒中、精神疾病。2.分诊分级与响应要求分级判定标准响应时限到场人员资质一级（濒危）发作持续≥10分钟、血氧饱和度<90%、气道梗阻、心率>140次/分或<50次/分、合并呼吸心跳骤停风险1分钟内启动抢救急诊主治医师及以上、麻醉科值班医师二级（危重）发作持续5~10分钟、既往有SE病史、合并妊娠/肝肾功能衰竭/颅脑外伤/脑卒中、体温≥39℃3分钟内启动处置急诊住院总医师、责任护士三级（非急症）发作<5分钟已自行终止、意识完全恢复（GCS评分15分）、无合并外伤/缺氧表现10分钟内完成评估急诊值班医师二、院前与急诊初始处置流程初始处置的优先级永远是生命支持先于抗癫痫用药，任何跳过气道/循环评估直接给药的操作均可能增加患者窒息死亡风险。所有动作必须在规定时间内完成，无例外场景：1.0~1分钟：气道开放与体位管理■必须将患者调整为侧卧位，头偏向一侧15°~30°，徒手清除口腔内呕吐物、假牙、分泌物；■舌后坠患者放置口咽通气管开放气道，优先选择合适型号（嘴角至下颌角长度），避免插入过深刺激迷走神经诱发心跳骤停；■严禁往患者口腔内塞入压舌板、手指、毛巾等任何物品（行为后果：撬落牙齿坠入气道引发窒息、按压舌根加重呕吐误吸；无任何循证证据表明该操作可预防舌咬伤），替代方案：侧卧位即可避免舌后坠阻塞气道，即使发生轻微舌咬伤也不会危及生命。■严禁掐人中、针刺穴位等无循证依据操作，此类操作会延误抢救时间、造成皮肤软组织损伤。2.1~3分钟：呼吸循环支持■立即给予鼻导管吸氧3~5L/min，维持血氧饱和度≥95%；若血氧<90%，必须在30秒内启动球囊面罩通气，通气频率10~12次/分，潮气量500~600ml（以可见胸廓起伏为标准），严禁过度通气（机制：过度通气会导致脑血管收缩，脑血流量下降，加重神经元缺氧损伤）。■连接心电监护，实时监测心率、血压、血氧、呼吸频率，每5分钟记录1次生命体征。3.3~5分钟：通路建立与快速排查■优先留置18G及以上口径肘正中静脉留置针；若30秒内静脉穿刺失败，必须立即启动骨髓腔通路穿刺（穿刺点：胫骨结节下1~2cm胫骨前内侧，成人深度2~3cm），严禁反复穿刺外周静脉耽误给药时间。■通路建立后立即采血送检：指尖血糖、电解质（钠、钙、镁）、肝肾功能、动脉血气、毒理学筛查、抗癫痫药物血药浓度；■若指尖血糖<3.9mmol/L，立即静脉推注50%葡萄糖40~60ml（儿童2ml/kg），随后以10%葡萄糖维持血糖在6~8mmol/L；低血糖诱发的SE若未纠正，所有抗癫痫药物均无法起效。■长期饮酒、营养不良患者同步肌注维生素B1100mg，预防Wernicke脑病。三、分层给药方案SE的给药严格按时间窗分层执行，所有药物剂量、推注速度、适应症必须严格对应发作阶段，严禁无指征提前越级用药或频繁更换药物。1.第一阶段（发作0~5分钟，早期SE）：快速止痉■优先方案：已建立静脉通路者，静脉推注地西泮10mg（成人），推注速度2mg/min，15分钟后发作未终止可重复1次，总剂量不超过20mg；■备选方案：未建立静脉通路者，深部肌肉注射咪达唑仑10mg（成人体重≥40kg；<40kg及6~12岁儿童5mg；<6岁儿童0.2mg/kg）；■过敏替代：苯二氮卓类药物过敏者，15分钟内静脉输注左乙拉西坦1500mg；■禁忌：严禁第一阶段直接使用丙泊酚、肌松药物（后果：药物会抑制自主呼吸、掩盖肢体抽搐表现，导致误判发作状态，引发窒息）。2.第二阶段（发作5~20分钟，确定性SE）：病因控制性给药若第一阶段苯二氮卓类药物给药后发作未终止，必须启动二线药物治疗，优先选择以下方案之一：■首选丙戊酸钠：15mg/kg静脉推注，推注速度3mg/kg/min，推注完成后以1mg/kg/h静脉泵入维持；肝功能衰竭、线粒体病、妊娠前3个月患者禁用；■老年/肝功能异常患者优先选择左乙拉西坦：3000mg静脉滴注，15分钟输完，之后以1500mg/12h维持，无需根据肝肾功能调整剂量；■备选苯妥英钠：18mg/kg静脉推注，推注速度≤50mg/min，给药过程中持续监测心电，若出现QT间期延长、低血压、房室传导阻滞立即停药；二度及以上房室传导阻滞患者严禁使用。■二线给药后5分钟必须评估发作终止情况，判定标准：肢体强直阵挛停止、自主呼吸节律恢复、血氧饱和度回升至95%以上，无需等待意识完全恢复。3.第三阶段（发作≥20分钟，难治性SE）：麻醉级止痉■必须立即行经口气管插管、机械通气，参数设置为潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12~14次/分，维持呼气末二氧化碳35~40mmHg；■首选丙泊酚：2mg/kg静脉推注负荷量，随后以2~10mg/kg/h静脉泵入维持，给药后30分钟内安排床旁脑电图监测，目标是达到脑电图爆发抑制模式（每10秒1~2个爆发波）；■丙泊酚无效者换用咪达唑仑：0.2mg/kg静脉推注负荷量，随后以0.05~0.5mg/kg/h静脉泵入维持；■备选硫喷妥钠：2~3mg/kg静脉推注负荷量，随后以3~5mg/kg/h静脉泵入维持，适用于前两种药物无效的患者；■严禁在未完成气管插管、未建立机械通气的情况下使用第三阶段麻醉药物（后果：药物会快速抑制呼吸中枢，导致呼吸骤停，引发猝死）。4.超级难治性SE（发作≥24小时，麻醉药物维持下仍有痫样放电）必须立即启动神经内科、ICU、麻醉科、神经外科多学科会诊，可选择以下联合方案：氯胺酮1~5mg/kg/h静脉泵入、亚低温治疗（核心温度32~34℃，维持24小时后缓慢复温）、生酮饮食；存在明确颅内病灶（肿瘤、出血、脓肿）者评估外科手术指征。四、病因排查与针对性处置30%以上的SE存在明确可逆性诱因，单纯抗癫痫治疗而不纠正诱因，会导致SE反复发作甚至死亡。所有病因排查必须在规定时间内完成：1.接诊后30分钟内必须完成的排查：头颅CT平扫、心电图、静脉电解质、肝肾功能、血气分析；严禁因等待检查结果延误抗癫痫给药，给药与检查同步进行。2.常见可逆性诱因处置标准■低钠血症：血钠<120mmol/L时给予3%氯化钠静脉泵入，每小时血钠升高速度控制在0.5mmol/L，24小时升高不超过8mmol/L；严禁快速补钠（后果：引发脑桥中央髓鞘溶解，造成永久性瘫痪、昏迷）。■异烟肼中毒：按照每服用1g异烟肼对应1g维生素B6的剂量静脉推注，无明确服药剂量时先给予5g维生素B6静推，30分钟后可重复给药。■酒精/镇静药物戒断：以地西泮静脉维持为核心，避免使用苯妥英钠（该药对戒断性惊厥无效），同时补充维生素B1、叶酸。■中枢神经系统感染：存在发热、颈强直、脑脊液检查指征者，若头颅CT排除颅内占位，必须在1小时内完成腰椎穿刺，留取脑脊液送检，同时经验性给予广谱抗生素、抗病毒药物。■颅脑外伤/脑卒中：存在颅内血肿、大面积脑梗死、脑疝征象者，请神经外科会诊，2小时内评估是否需要急诊手术干预。3.接诊后24小时内完善的排查：头颅磁共振、24小时动态脑电图、自身免疫性脑炎抗体、肿瘤标志物。五、并发症防控SE患者的死亡70%源于并发症而非发作本身，所有抢救环节必须同步监测并发症风险，提前干预，避免处置滞后。1.误吸防控：发作持续≥5分钟的患者，在气道稳定后立即留置胃管行胃肠减压，严禁在患者意识未恢复（GCS<12分）时经口喂水、喂药；若听诊双肺有湿啰音、气道吸出胃内容物，立即行支气管镜吸引，无需等待胸片结果（早期误吸胸片无异常显影，延迟吸引会导致化学性肺炎、呼吸衰竭）。2.横纹肌溶解防控：发作持续≥10分钟的患者必须检测肌酸激酶（CK）、肌红蛋白；若CK>5000U/L，给予生理盐水100~150ml/h静脉输注，维持尿量1~2ml/kg/h，同时给予5%碳酸氢钠静脉泵入，维持尿液pH≥6.5；若尿量<0.5ml/kg/h持续2小时，请肾内科会诊启动床旁血滤，严禁使用氨基糖苷类、甘露醇等肾毒性药物。3.高热防控：发作持续≥10分钟的患者因肌肉持续收缩，体温常升至39℃以上，必须在15分钟内启动物理降温（冰毯、冰袋放置于腋窝/腹股沟大血管处），将核心体温维持在36.5~37.5℃；严禁使用阿司匹林等水杨酸类退热药物（后果：加重代谢性酸中毒、诱发Reye综合征）。4.脑水肿防控：发作持续≥30分钟的患者给予20%甘露醇0.5g/kg静脉滴注，15分钟输完，每6小时1次；持续监测血浆渗透压，渗透压>320mOsm/L时立即停用甘露醇（后果：渗透性肾病、急性肾损伤）。六、特殊人群处置规范特殊人群的药代动力学与不良反应阈值存在显著差异，严禁直接套用成年人常规剂量方案。1.儿童（<14岁）：地西泮静脉剂量0.3mg/kg，最大不超过10mg，推注速度1mg/min；咪达唑仑肌注剂量0.2mg/kg，最大不超过5mg；<2岁儿童慎用丙戊酸钠（肝损伤风险），二线用药优先选择左乙拉西坦40mg/kg。2.老年人（≥65岁）：苯二氮卓类药物剂量减半（地西泮5mg静推），避免呼吸抑制、低血压；二线用药优先选择左乙拉西坦，慎用苯妥英钠（易诱发心律失常、共济失调）。3.妊娠患者：首选用药为苯二氮卓类、左乙拉西坦，妊娠中晚期可安全使用丙泊酚；严禁使用丙戊酸钠（致畸风险，可导致胎儿神经管缺陷、认知发育障碍）；发作持续≥10分钟需请产科会诊，监测胎儿胎心，存在胎儿窘迫征象时做好急诊剖宫产准备。4.终末期肾病/肝功能衰竭患者：咪达唑仑剂量减半，避免使用丙戊酸钠、苯妥英钠，优先选择左乙拉西坦，无需调整剂量。七、效果评估与转归判定标准化的评估流程可避免将非惊厥性SE误判为发作终止，减少患者远期癫痫复发与认知损伤风险。1.评估节点与标准■每次给药后5分钟：临床评估肢体抽搐是否停止、眼球是否存在持续性偏斜、面部/肢体是否存在微小震颤；■临床抽搐停止后10分钟：评估意识状态，若GCS评分<8分，必须30分钟内完成床旁脑电图检查，排查非惊厥性SE；严禁仅凭抽搐停止就判定发作终止，NCSE持续存在同样会造成脑损伤。■发作终止后24小时：评估神经功能缺损体征，排查Todd麻痹、卒中、颅内感染等病因，调整口服抗癫痫药物方案。2.转归判定■临床治愈：发作终止24小时无复发，意识恢复正常，无严重并发症，可转入普通病房；■好转：发作终止，存在轻度神经功能损伤，需调整口服抗癫痫药物，出院后神经内科随访；■未愈：进展为难治性/超级难治性SE，需ICU持续监护治疗。八、质量控制与持续改进SE抢救的核心质控指标是从接诊到首剂抗癫痫药的时间，所有急诊单元必须建立常态化监测机制，持续压缩处置延误。1.抢救物资配置要求：每个急诊抢救单元必须固定位置放置SE专用抢救包，包内配备：咪达唑仑10mg2支、地西泮10mg2支、丙戊酸钠0.4g5支、左乙拉西坦0.5g6支、骨髓腔穿刺包1套、各型号口咽通气管、快速血糖仪；每班交接清点，缺药必须在10分钟内补充到位。2.质控阈值要求：首剂苯二氮卓类药物给药时间（door-to-drugtime）必须≤5分钟，达标率要求100%；二线药物给药时间≤20分钟；难治性SE患者气管插管时间≤25分钟。3.培训与演练：每季度开展1次SE模拟抢救演练，所有急诊医护、院前急救人员必须参与，考核内容包括处置流程、药物剂量、并发症识别，考核不合格者暂停急诊岗位资格，补考通过后方可上岗。4.复盘机制：每例SE患者抢救结束后24小时内由急诊主任主持病例复盘，记录各环节时间节点，分析处置延误原因，提出可落地的改进措施，所有整改措施3天内落实到位。附件1：癫痫持续状态急诊处置时间核对表时间节点（接诊后）必须完成的处置动作完成情况（√/×）责任人签字0~1分钟侧卧位开放气道、清除口腔异物、放置口咽通气管（必要时）1~3分钟高流量吸氧、球囊面罩通气（血氧<90%时）、连接心电监护3~5分钟建立静脉/骨髓腔通路、测指尖血糖、低血糖时补糖、首剂苯二氮卓类药物给药10分钟抽血送检、头颅CT申请、二线药物配制备用20分钟发作未终止者给予二线药物、评估气道准备气管插管30分钟发作未终止者启动难治性SE流程、气管插管机械通气、安排床旁脑电图60分钟病因排查完成、针对性处置启动、并发症风险评估附件2：SE抢救常用药物剂量速查表人群地西泮（静脉）咪达唑仑（肌注）丙戊酸钠（静脉）左乙拉西坦（静脉）丙泊酚（RSE用）成人（18~64岁）10mg/次，推速2mg/min，总量≤20mg10mg/次（体重≥40kg）15mg/kg负荷，1mg/kg/h维持3000mg负荷，1500mgq12h维持2mg/kg负荷，2~10mg/kg/h维持儿童（<14岁）0.3mg/kg/次，推速1mg/min，最大10mg0.2mg/kg/次，最大5mg2岁以上20mg/kg负荷，1mg/kg/