妇产科笔记妇产科重点-卵巢肿瘤

妇产科笔记妇产科重点—

卵巢肿瘤会计学

1概

述：■

卵巢组织复杂

，

肿瘤类型多■

其中10%为恶性■

早期无症状

，

因而诊断困难■

恶性肿瘤五年生存率仅为25~30%第3页/共113页第一节4.年龄分布特征:30y:5/10万55y:39/10万70y:50/10万卵巢肿瘤概论5.影响生存因素:分期

，

分化

，

组织类型2.发病率为恶性女生殖癌第三位1.恶性卵巢肿瘤占女癌的4%以上3.有地区及种族差异年龄

，

手术彻底性【流行病学第4页/共113页】【1.家族史及遗传因素:■

家族聚集性卵巢癌:上皮性Ca■

染色体显性多倍体■

血型:A型血较2.第二原发癌:患乳腺癌内膜癌

、肠癌者危险度↑3.月经史:与患病危险有相关初潮及绝经年龄危险因素与发病因素与患病危险有相关O型危险性高20%第5页/共113页】4.妊娠及哺乳有保护口服避孕药服用5年以上者上皮性Ca危险下降50%儿童期病毒感染（腮腺炎

、风疹)第6页/共113页5.外源雌激素:孕期服用外源雌激素子代女性危险增加:高热量高胆固醇

、

油煎食品生殖因素：

不孕危险性

↑6.饮食危险因素7.其它:滑石粉~90%分为良性

，

恶性

，

交界性平均诊断年龄52y■发生过程：体腔上皮→卵巢生发上皮→陷入皮质→包涵囊肿→化生→各类上皮肿瘤(浆液性

黏液性

子宫内1.上皮性肿瘤:构成比~70%，

占恶性卵巢肿瘤85组织学分类膜样）第7页/共113页50向上皮分化→颗粒细胞瘤

，（低度恶性)向间质分化→卵泡膜细胞瘤,（多为良性)纤维瘤②支持细胞—间质细胞瘤睾丸母细胞瘤2.性索间质肿瘤：占4.3%～6%，

常分泌雌激素故称功能性肿瘤①颗粒细胞—间质细胞瘤第8页/共113页■青春期前发病占60～90%3.生殖细胞肿瘤：■

构成比20~40%■

生殖细胞来源生殖腺以外的内胚叶组织■

生殖细胞具有发生所有组织的功能:无性细胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤

内胚窦瘤

绒毛膜癌第9页/共113页4.转移性肿瘤：占卵巢肿瘤5-

10%原发灶可来源生殖道

、

消化道

、

乳癌第10页/共113页卵巢恶性肿瘤的转移途径⒉淋巴转移

①沿卵巢血管周围淋巴

腹主动脉旁②沿卵巢门淋巴髂血管周围淋巴-

腹主动脉旁③沿圆韧带一

髂外及腹股沟淋巴⒈

直接蔓延及腹腔种植⒊

血行转移少见第11页/共113页第12页/共113页对预后的影响

:

组织学分级＞组织学类型低度分化预后最差第13页/共113页■FIGO分期（2000年)根据临床

、手术

、病理【临床分期】第14页/共113页第15页/共113页■

病程长

，

发展慢

，

无症状■

中等大以上可自扪及包块

■

有压迫征

，

并发症症状■

检查:多为囊性

，

光滑轮廓清

，

活动好临床表现1.良性肿瘤:第16页/共113页第17页/共113页恶病质

、

疼痛

、压迫征■

症状取决:肿瘤大小位置和侵犯，组织学类型

并发症■

检查:肿瘤不光滑

、

活动差散在结节

，

淋巴结肿大第18页/共113页■

病程短,发展快■

早期无症状■

晚期腹胀

、腹块

、腹水2.恶性肿瘤：■

突然一侧腹痛

，

恶心

、

呕吐

、休克■

下腹肌紧张

、盆腔包块

、

蒂根部压痛蒂组成:漏斗韧带

、

固有韧带

、输卵管

结局:感染

、坏死

、破裂。处理:确诊后立即手术并发症1.蒂扭转：

发生率10%■

中等大

，

蒂长

、偏心性肿瘤好发第19页/共113页第20页/共113页■

表现:腹痛

，

恶心

，

呕吐内出血

腹膜炎

休克■

检查:腹压痛

、肌紧张

、包块缩小■

处理:立即剖腹探查2.破裂：

发生率3%■

原因：

自发

外伤第21页/共113页3.感染：

少见多为扭转

、破裂结局或邻近感染灶蔓延■

表现:发热

、腹痛肌紧张WBC升高■

处理:先应用抗生素手术切除肿瘤第22页/共113页4.恶变：

早期不易发现表现为肿瘤增大快,双侧性出现腹水属晚期第23页/共113页诊断■

病史:年龄

、

月经

、婚育生活习惯

、过去史

、

家族史■

临床表现:症状

局部体征■

辅助检查:第24页/共113页卵巢肿瘤的辅助检查1.B型超声波检查：■

检测肿块部位

、

大小形态

、

性质

、来源■

区别良恶性:按瘤壁边界

、

回声间隔

、腹水分级第25页/共113页2.：80%上皮性癌↑,(>35u/ml)AFP：

内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤

无性细胞瘤CEA：

黏液性囊腺癌■

激素βHcG：

原发绒癌E2：

功能性肿瘤■酶AKP:转移性癌第26页/共113页抗原标志物CA125肿瘤标志物：■⒊腹腔镜：诊断

、

分期

，

治疗⒋放射学诊断：■

平片

、造影（静脉

、气钡

、

淋巴)■DSA（诊断

、

治疗)■CT、

MRI、PET第27页/共113页■

阴

脱

胞■腹水找癌细胞■细针穿刺包块抽吸活检5.细胞学检查:道

落细涂片第28页/共113页1.良恶性肿瘤的鉴别:第29页/共113页鉴别诊断第30页/共113页蛙腹中间鼓,边缘浊音有移动性浊音中间隆起中浊,边鼓音无移动性浊音液性暗区边界变化液暗区界清不变巨大卵巢囊肿腹胀腹

水肝病

心脏病2.

卵巢囊肿与腹水的鉴别平卧叩诊第31页/共113页病史B超■■■■:

第32页/共113页第33页/共113页3.

良性肿瘤的鉴别诊断：■

瘤样病变

、

炎症包块■子宫肌瘤

、妊娠子宫4.恶性肿瘤的鉴别诊断■

子宫内膜异位症■结核性腹膜炎■

生殖道外肿瘤■

转移性卵巢肿瘤第34页/共113页【治疗】1.首选手术手术方式及范围的选择：年龄

生育要求

肿瘤性质临床分期

患者全身情况2.恶性肿瘤:术中快速病理术后化/放疗第35页/共113页【相关因素■

临床分期■

组织学分类及分级■

年龄■

治疗方式其中恶性肿瘤的预后:临床分期最重要第36页/共113页】【1年:每月一次■

术后2年:3月一次

■

术后3年:2.内容:症状

体征

全身及盆腔检查6月一次■3年以上:每年一次1.时间:■

术后随访与监测肿瘤标志物超

、CT、MRI第37页/共113页】B预防1.高危因素的预防宣教

，

避免高胆固醇饮食应用口服避孕药预防2.开展普查普治高危人群的随访:乳癌

、

胃肠癌第38页/共113页3

B超

CA125

AFP30岁以上每年妇检配合.早期发现,及时处理4.3第二节

卵巢上皮性肿瘤epithelial

ovarian

tumor最常见的卵巢肿瘤发病年龄30~60岁分良性

、恶性

、交界性恶性上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的90%第39页/共113页核不典型,核分裂相增多上皮细胞层次增加但无间质浸润属低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢,转移率低,复发迟上皮细胞增生活跃交界性肿瘤:第40页/共113页【发病的高危因素】1.持续排卵:修复过程出现细胞突变卵巢上皮损伤

上皮性包涵囊肿形成增加2.内分泌因素：

过多FSH和LH刺激，雌激素作用3.遗传因素：10%恶性者遗传异常第41页/共113页【1.浆液性肿瘤：

⑴浆液性囊腺瘤：

占卵巢良性肿瘤25%多为单侧

，

壁薄

，

淡黄囊液■

单纯型 -多房

、

内面粗乳头镜下:囊壁为纤维结缔组织内衬单层立方上皮或柱状上皮-单房

、壁光滑■

乳头型上皮性肿瘤常见亚型间质见沙粒体病理第42页/共113页】第43页/共113页第44页/共113页■

镜下：

上皮复层不超过3层

，

细胞轻度异型核大色深

，

分裂相＜1/1HP无间质浸润■5年存活率达90%以上（2)交界性浆液性囊腺瘤：■

中等大

，

多双侧■

乳头囊外生长

，

分支细密第45页/共113页■

半实性

、

多房

，

结节或分叶状

，

内外乳头■

镜下:囊壁复层4~5层以上细胞立方或柱形

，

无极性，核分裂多间质浸润■5年存活率（3)浆液性囊腺癌：■

占卵巢恶性肿瘤40～50%；

占上皮性癌75%■

多双侧

，

体积较大~30%第46页/共113页20第47页/共113页第48页/共113页第49页/共113页第50页/共113页第51页/共113页第52页/共113页、■

常为多房

、

乳头少■

镜下：

囊壁内衬单层高柱状上皮有时可见杯状细胞及嗜银细胞■

可自破形成腹膜黏液瘤

，

限腹膜面生长■

恶变率5～10%(1)粘液性囊腺瘤：■

占卵巢良性瘤的20%■

多单侧

体积大2.粘液性肿瘤：第53页/共113页第54页/共113页第55页/共113页第56页/共113页■

在腹膜上形成胶冻样黏液团块■

类似卵巢癌转移■

但细胞异型和核分裂少■

不浸润脏器实质腹膜黏液瘤myxomapritonei■

良性肿瘤,分泌旺盛第57页/共113页■

较大

，

表面光滑

，

少数双侧■

多房

，

内乳头细小■

镜下;上皮不超过3层

，

细胞轻度异型核大色深但低分裂相无间质浸润（2)交界性黏液性囊腺瘤：■

低度恶性第58页/共113页（3）

粘液性囊腺癌：■

占卵巢恶性肿瘤10%■多单侧

瘤体较大3层■

预后较浆液性癌好■

5年存活率/血性■

镜下:腺体密集

，

间质少有浸润细胞明显异型

，

上皮超过,■半实性,囊液浑浊~50%第59页/共113页40第60页/共113页第61页/共113页第62页/共113页卵巢内膜样癌:■

镜下极似子宫内膜癌

，

为腺癌或腺棘皮癌■

单侧

，

中等大

、有乳头

，

血性囊液■

常并发子宫内膜癌■5年存活率卵巢内膜样肿瘤endometrioidtumor■

良性,少见,临界恶性瘤亦少见■

单房,表面光滑,囊内扁平上皮,■

间质吞噬细胞内有含铁血黄素~50%第63页/共113页403.第64页/共113页术中快速病理

年轻者尽量保留卵巢绝经后期全子宫+双附件切除瘤样病变＜5cm,短期观察治疗1.良性肿瘤:确诊即手术第65页/共113页2.交界性肿瘤①早期(Ⅰ

、

Ⅱ期）全子宫+双附件切除。年轻须生育者

，Ⅰ术后无须化

、放疗②晚期(Ⅲ、Ⅳ期)同卵巢癌期患侧附件/肿瘤切除第66页/共113页3. /冲洗液细胞学检查全面探查多处活检:横膈

肝

、脾

、

消化道

腹膜后淋巴

、

内生殖器等决定分期和及手术范围第67页/共113页■

治疗原则:手术为主

，

辅以化疗

、放疗剖腹探查:腹水恶性肿瘤：①手术范围+大网膜切除Ⅱ期：

肿瘤细胞减灭术(术后残存灶＜1cm)腹膜后淋巴清扫术 Ⅰa期,分化好②剖视对侧未见肿瘤

③有条件严密随访:①临床保留卵巢的条件+双附件切除、b全子宫Ⅰ期:第68页/共113页ac②—铂类（顺铂

、

卡铂)烷化剂（CTX，

塞替哌)抗生素（放线菌素D，

平阳霉素)抗肿瘤植物：

长春新碱

、

紫杉醇酶抑制剂：

托泊替康等■

途径：

联合化疗

，

腹腔用药■

疗程：■

预防复发,缓解病情,创造手术条件■

常用药物~8个第69页/共113页化学药物治疗：6第70页/共113页常见:生殖细胞肿瘤

性索间质肿瘤转移性肿瘤【病理】1.生殖细胞肿瘤germcelltumor:来源原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤

发病率仅次于上皮性肿瘤第三节

卵巢非上皮性肿瘤好发儿童及青少年第71页/共113页⑴~15cm)壁光滑

，

多胚层组织内可含毛发

、

油脂

、牙齿

、骨骼等■

恶变率2,多为囊性■

良恶性取决组织分化程度

①成熟畸胎瘤（皮样囊肿)：

■

生殖细胞肿瘤的8540岁

，

多为单房单侧，■

中等大(5~97%，

畸胎瘤的95%■

多胚层组织构成畸胎瘤teratoma多见第72页/共113页~4%20■:~第73页/共113页■

皮样囊肿腔内囊壁

小

状突起■

该处上皮易恶变—鳞状细胞癌5年存活率15～31%第74页/共113页头结上

丘第75页/共113页第76页/共113页第77页/共113页■

由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成主要为原始神经组织■

好发青少年,复发②未成熟畸胎瘤：■

属恶性肿瘤

，5年存活率20%■

多实性

，

含2~3胚层/转移率高■复发有恶性程度逆转现象第78页/共113页■

中等大

、

实性

，

可有分叶状■

多单侧

，

右多于左■

间质多有淋巴细胞浸润■

对放疗极敏感■5年存活率90%⑵无性细胞瘤dysgerminoma：■

中等恶性

，

占卵巢恶性肿瘤5%■

好发青春期

，

生育期第80页/共113页第81页/共113页第82页/共113页■

罕见

，

恶性高

，

多见儿童及年轻妇女■

单侧

，

瘤体较大■

镜下:疏松网状和内皮窦样结构■

瘤细胞产生AFP，

诊断和监测的标志物■

生长快

，

转移早预后差⑶内胚窦瘤

endodermal又名卵黄囊瘤sinustumor第83页/共113页第84页/共113页2.卵巢性索间质肿瘤：ovariansexcordstromaltumor■

占卵巢恶性肿瘤5-8%■

来源原始性腺及间质■

保留原来的分化特性第85页/共113页⑴颗粒细胞瘤：■

占性索间质肿瘤的80%

，

低度恶性■发病高峰45-55y

，

肿瘤组织分泌雌激素■

单侧

实性或部分囊性,■

细胞小多边形

，

可有黄素化■

镜下见call-exner小体■5年存活率80%，

但可多年后复发■

常合并子宫内膜增生症第86页/共113页第87页/共113页第88页/共113页第89页/共113页■

切面实性,灰白色■

分泌雌激素,女性化作用■

常与颗粒细胞瘤并存■

常合并子宫内膜增殖症■

恶性卵泡膜细胞瘤预后较好⑵卵泡膜细胞瘤thecacelltumor:■

多良性

，

多单侧第90页/共113页第91页/共113页⑶Meigs

syndrome■纤维瘤患者伴胸

、腹水者

■腹水经淋巴或横膈至胸腔

■右胸水多见■■

较常见的卵巢肿瘤

，

构成比2~5%■

多见中年妇女■

良性

，

多单侧

，

中等大■

切面灰白色

，

实性坚硬手术切除肿瘤后胸腹水自退第92页/共113页梅格斯综合征

fibroma纤维瘤:第93页/共113页第94页/共113页（4）

睾丸母细胞瘤•属支持细胞-

间质细胞瘤

，

较罕见•

多见40岁以下妇女•较小

，

多单侧

，

实性

，

有时分叶•镜下不同分化程度的支持细胞和间质细胞•良性

，

男性化作用

，

少数女性化•10~30%呈恶性

，5年存活率70~90%第95页/共113页3.卵巢转移性肿瘤■

占卵巢肿瘤5Krukenbergtumor■

特殊的转移性腺癌,来源胃

、肠道

■

预后极差■

双侧性,中等大,多呈卵巢状或肾形

■

多伴腹水■

镜下见印戒细胞,产生黏液第96页/共113页—

乳腺

、

胃

、肠道

生殖道

、

泌尿道

、其他~10%■

原发灶癌第97页/共113页第98页/共113页第99页/共113页【治疗】1.

良性肿瘤单侧行肿瘤剥出或患侧附件切除双侧应力争保留部分卵巢组织50岁以上可切除全子宫+双附件2.恶性肿瘤：（1)手术：

全子宫+双附件切除Ⅰ期可保留生育能力晚期-肿瘤细胞减灭术第100页/共113页（2）

化疗：

生殖细胞瘤/性索间质肿瘤术后3~6疗程化疗第101页/共113页Co，

直线加速器指征:残余灶＜2cm，

无腹水

，

无转移■

内照:腹腔灌32p■

腹腔粘连禁用（3)放射治疗-有组织敏感性无性细胞瘤最敏感颗粒细胞瘤中度■

外照:第102页/共