临床用药不安全现象剖析和防范专家讲座

临床用药不安全现象剖析与防范临床用药不安全现象剖析和防范第1页影响用药不安全相关原因药品副作用和不良反应（ADRs)所致伤害质量低下药品制剂或过期药品所致伤害假劣药品（CounterfeitDrugs)所致伤害临床用药品治疗错误（medicationerrors,ME)

所致伤害未知原因（如新非预期副作用、未经临床试验特殊人群非预期用药反应)所致伤害临床用药不安全现象剖析和防范第2页药品治疗错误表现及危害ME:药品在临床处方、配发和使用过程中发生错误ME是造成临床用药伤害,威胁临床用药安全主要原因之一—美国科学院医学研究所（IOM)年估算：美每年因医疗差错致死病例44,000-98000例消耗医疗费用达170亿至290亿美元—民众因担心成为医疗差错受害者，延误必要医疗处治，而造成病情恶化---TheReportfromTheInstituteofMedicine,US,临床用药不安全现象剖析和防范第3页药品治疗错误危害

每100例非产科住院患者中发生6.5次ADEs，ADEs中28%是可预防致命性、严重ADEs中，42%是可预防每例可预防ADEs,造成住院时间延长4.6天受调研单位因ADEs造成医药费增加达$560万元—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugeventsinhospitalizedpatients.JAMA1997277:307临床用药不安全现象剖析和防范第4页药品治疗错误与医疗安全美国报道每年因医疗差错(medicalerror)致命达98,000例。（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233)

医疗差错中20%与药品治疗错误相关。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.BMJ;320:741)19临床用药不安全现象剖析和防范第5页不一样类型药品治疗错误频度分析医嘱错误（orderingprocess)56%书面医嘱转录错误

（transcriptionofwrittenorders)6%药品调制错误（pharmacydispensing)4%药品使用错误（administration)34%

—BatesDW,etal.Incidenceofadversedrugeventsandpotentialadversedrugevents.

Implicationforprevention.JAMA1995;274:29临床用药不安全现象剖析和防范第6页药品治疗错误表现处方错误（主要为医师责任):药品用于非适应症患者、禁忌症患者错用药品剂型、规格或剂量错用给药路径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患)错用给药疗程未注意药品间相互作用临床用药不安全现象剖析和防范第7页药品用于已知对该药过敏患者过分使用注射制剂,尤其是过分使用静脉注射制剂临床一次用药种类过多(大处方)同一药品不一样商品名制剂重复应用使用含同一成份各种复方制剂药品治疗错误表现临床用药不安全现象剖析和防范第8页药品治疗错误表现药品配制错误（药师责任)：

药品与处方不符剂型与处方不符剂量与处方不符质量不符（过期或降解)药品调配错误(如药品浓度配制错误)23临床用药不安全现象剖析和防范第9页药品治疗错误表现用药监测错误（医师、药师责任)

肾毒性药品使用前后未作肾功效检测

慢性病患者加用药品时，未作药历复习造成无须要药品相互作用治疗窗窄小药品，未作TDM临床用药不安全现象剖析和防范第10页药品治疗错误表现药品治疗过程错误:处方转抄错误（护士、医师、药师有责):

电子处方输入错误，手写处方辩别错误药品分发错误（药师有责):

因药名近似，包装相同，造成混同。使用方法说明不清,造成患者不能了解（药师有责)依从性错误（患者、药师责任):

患者不按医嘱用药，与药师指导不力临床用药不安全现象剖析和防范第11页药品治疗错误表现

药品使用方法错误

未按预定剂量用药

未按预定时间用药（漏服)

未按预定间隔时间用药

未按预定方法用药

（静注速度过快;肌注药误作静注)临床用药不安全现象剖析和防范第12页临床用药过程及相关人员

临床用药过程相关人员

药品选择（selection)医师

药品采购（procurement)护士

药品处方（prescribing)药师

药品准备（preparation)患者

药品调配（dispensing)

药品使用（administration)

临床用药监测（monitoring)

临床用药不安全现象剖析和防范第13页医嘱错误实例临床用药不安全现象剖析和防范第14页用于禁忌症患者复方愈木酚磺酸钾口服液用于婴儿雷尼替丁针用于八岁以下儿童甲硝唑栓用于孕妇沙丁醇胺用于保胎阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇临床用药不安全现象剖析和防范第15页用于非适应症患者二甲双胍片氢氯噻嗪片临床用药不安全现象剖析和防范第16页用于非适应症患者"骨筋丸”---------上消化道出血病人成份：红花、三七、乳香、没药等说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。临床用药不安全现象剖析和防范第17页用于禁忌症支气管哮喘病例,错用”心得安”致患者窒息死亡男性哮喘患者,ECG示窦性动过速HR107次/分医生处方：心得安10mgtid，服第1片5分钟后,即"难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死

临床用药不安全现象剖析和防范第18页用药剂量超量新斯明过量致小儿死亡。

男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中,因腹胀加剧拟用新斯明注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量,误用后50分钟后面色发绀,用药后1小时死亡。不熟悉儿科用药量,肌注量超出要求量10倍,造成患儿中毒死亡。临床用药不安全现象剖析和防范第19页用药剂量超量处方一美司康定片30mg＊30sig:150mgq12h处方二美司康定片30mg＊30sig:必要时90mg

临床用药不安全现象剖析和防范第20页用药剂量超量处方三杜冷丁针0.1*10支使用方法:0.1q2h处方四杜冷丁针0.1*10支使用方法:必要时1支

临床用药不安全现象剖析和防范第21页用药剂量超量处方五地西泮注射液10mg*8支

Sig:40mg稀释后静滴bid临床用药不安全现象剖析和防范第22页用药剂量超量住院病人

-年纪85岁性别男

1月18~1月22(5天)来立信0.2bid1月19~1月28(10天)头孢曲松3.0bid1月22~1月30(9天)依替米星20万qd

长时间使用未做肾功效测定

临床用药不安全现象剖析和防范第23页用药剂量超量尼群地平片20mg*100*3sig:60mgt.i.d维生素C片0.1*100*5

sig:0.5t.i.d阿斯匹林片0.1*30

sig:0.1q.d临床用药不安全现象剖析和防范第24页用药剂量未个体化病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次50mg，服用一周后出现双影;医生诊疗为癫痫未完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊疗为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mg、晚70mg。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。血药浓度测定50mg/L临床用药不安全现象剖析和防范第25页用药剂量未个体化苯妥英钠治疗癫痫：

血浆浓度在10g/ml~20g/ml时为最适治疗浓度;血药浓度过低于10g/ml时疗效较差;血药浓度超出20g/ml时可引发头痛、运动失调和眼球震颤等不良反应;血药浓度超出40g/ml时可引发精神错乱。

一日口服苯妥英钠300mg,不一样病人血药浓度范围可在4～40g/ml之间.

临床用药不安全现象剖析和防范第26页用药疗程过长奈替米星在某一病区使用后出现３例视觉障碍．全院一年来应用奈替米星病人为人左右,共约18000人次,不良反应３例,以人次计为0.15%,高于文件视觉障碍发生率为0.1%.调查这３例用药和该科100份出院病历，发觉该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。----疗程偏长。临床用药不安全现象剖析和防范第27页给药剂型不适当胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功效异常者,引发急性肝损害。助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。心功效损害造成肝细胞对胺碘酮毒性效应易感性增加学说静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引发肝损害学说。ADRJ,April,Vol,8,No.2临床用药不安全现象剖析和防范第28页用药途征错误阿托品注射液5mg*1支sig:2滴滴鼻人流手术,预防病人出汗等症状。2滴相当于0.5mg,似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔吸收快而完全,使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语等症状。临床用药不安全现象剖析和防范第29页一次用药种类过多(大处方)

用药品种不良反应发生率5种4％6-10种10％11-15种28％16-20种54％临床用药不安全现象剖析和防范第30页药品相互作用处方一年纪35性别女消炎痛片25mg*48片sig:2片tid扶他林片25mg*20片sig:2片tid法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid地塞米松片0.75mg*24片sig:1片bid阿司匹林片300mg*100片sig:2片tid大黄苏打片300mg*100片sig:4片tid临床用药不安全现象剖析和防范第31页药品相互作用处方二年纪40

性别男柳氮磺胺吡啶片0.25g*200片

sig:4片qid扶他林片25mg*30片sig:2片tid甲氮喋呤片2.5mg*24片sig:4片qw叶酸片5mg*100片sig:1片bid

临床用药不安全现象剖析和防范第32页药品相互作用处方三年纪40

性别男苯妥英钠片0.1g*100片sig:1片tid维生素B1片10mg*100片sig:2片tid卡马西平片0.1g*100片sig:1片tid尼美舒利胶囊0.1g*30粒sig:1粒bid对乙酰氨基酚片0.5g*30片sig:1片qid

临床用药不安全现象剖析和防范第33页药品相互作用处方四年纪32

性别女铝碳酸镁片0.5g*40片

sig:2片tid奥美拉唑胶囊20mg*7粒

sig:1粒qd枸椽酸莫沙必利片5mg*12片

sig:1片tid唯安林片48片

sig:2片tid

临床用药不安全现象剖析和防范第34页药品相互作用处方五-年纪65

性别女肠溶阿斯匹林片25mg*100片sig:2片bid环丙沙星滴药液8ml*2支sig:2滴tid滴眼环丙沙星胶囊0.25g*20粒sig:1粒bid维生素B6片10mg*100片sig:2片tid克霉唑软膏10g*2支sig:适量tid外用硫糖铝片0.25g*200粒sig:4片bid地奥心血康100mg*80片sig:2片tid

大黄苏打片300mg*100片sig:4片tid

临床用药不安全现象剖析和防范第35页药品相互作用处方六年纪58性别男环丙沙星胶囊0.25g*40粒

sig:2粒bid茶碱控释胶囊0.1g*48粒

sig:2粒bid酮替酸片1mg*60片

sig:2片bid临床用药不安全现象剖析和防范第36页药品相互作用处方七年纪40

性别男氯霉素滴耳液8ml*1支

sig:适量tid滴耳罗红梅素胶囊150mg*12片

sig:1片bid金嗓清音丸36g*1sig:12gbid咪唑斯汀缓释片10mg*7片

sig:1片qd双氧水100mlsig:适量tid外用

临床用药不安全现象剖析和防范第37页药品相互作用处方八年纪3性别女颠茄合剂10ml*10支sig:3mltid盐酸阿米替林片25mg*100片

sig:1/3片tid临床用药不安全现象剖析和防范第38页药品相互作用处方九年纪33

性别女胺碘酮片0.2g*40sig:0.2gbid苯妥英钠片0.1g*100片sig:0.1tid临床用药不安全现象剖析和防范第39页药品相互作用处方十年纪58

性别男氯化钠注射液250ml

头孢哌酮钠针2gsig:ivgtt驱风合剂10ml*10支

sig:10mltid临床用药不安全现象剖析和防范第40页药品相互作用醇和醛脱氢酶:

醇脱氢酶醛脱氢酶乙醇乙醛醋酸甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿平临床用药不安全现象剖析和防范第41页双硫仑样反应双硫仑样反应:

面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内防止同用含醇制剂口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时马上出现症状，数小时消失。临床用药不安全现象剖析和防范第42页重复用药罗钙全胶囊0.25*30

sig:1qd凯思立D片0.5*40

sig:1qd力蜚能胶囊0.15*30

sig:1qd乳果糖口服液10ml*80sig:10mltid临床用药不安全现象剖析和防范第43页调配差错实例临床用药不安全现象剖析和防范第44页一)包装相同，凭印象发药

1.博利康尼倍他乐克2.舒降之 悦宁定

3.氨甲喋呤阿糖胞苷4.息斯敏 里素劳

临床用药不安全现象剖析和防范第45页二)名称相同，看头不看尾或看尾不看头

1.地巴唑他巴唑2.阿拉明 可拉明

3.氯化钠氯化钾4.必可酮必可灵

临床用药不安全现象剖析和防范第46页二)名称相同，看头不看尾或看尾不看头5.灭澳灵灭滴灵6.卡价苗卡价苗素

7.氨茶碱Aminophylline

氨苄青霉素Ampicillin8.甲硝唑片剂甲硝唑栓剂临床用药不安全现象剖析和防范第47页三)数量、剂量差错1.氨茶碱100mg错算成4支（0.25*4)，致呼吸困难，患者死亡临床用药不安全现象剖析和防范第48页四)药品位置摆放不合理,造成差错1.青霉素钾（西林瓶)当成是丁胺卡那粉针（西林瓶)2.链霉素（西林瓶)当成是红霉素（西林瓶)3.排石冲剂当成是板兰根冲剂临床用药不安全现象剖析和防范第49页五)病人姓名呼叫不清，张冠李戴临床用药不安全现象剖析和防范第50页

(七)分装标签错打药名，加药装错瓶1.内服制剂氯化钾错打成碘化钾

2.硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中临床用药不安全现象剖析和防范第51页八)药师责任医疗事故实例误将氯化钾看成氯化钠配制血液透析液，

致肾衰透析患者死亡误将“信石”（三氧化二砷)看成“寒水石’’发出，致病儿死亡—药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，信石放进寒水石抽屉，酿成事故

26临床用药不安全现象剖析和防范第52页药师责任医疗事故实例误将

氨酰胆碱（去极化类肌松药)看成

氨甲酰胆碱（拟M胆碱药)使用致患者死亡手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可)有利消除尿潴留。药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，致呼吸衰竭死亡—药名相近，易致混同，不懂药理，又不阅读说明书、酿成事故。这类事故临床常有发生，应予高度警觉临床用药不安全现象剖析和防范第53页药师责任医疗事故实例误将"阿朴吗啡”当"吗啡”发出

骨折患者,可用吗啡注射剂止痛药房发出"阿朴吗啡”致药后出现严重恶心等不良反应—反应单位麻醉药品管理混乱缺乏必要核查制度药剂人员工作马虎。

临床用药不安全现象剖析和防范第54页药师责任医疗事故实例误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼"药苦”母亲再尝才知药错经药房核查方知发出硼酸粉但当班医师未行解救办法，次日病情恶化、休克死亡—药房管理混乱、配发手续不分，无查对制度，注定引发大祸30临床用药不安全现象剖析和防范第55页药师责任医疗事故实例2％丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成2人死亡

制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡—医院制剂室，应严格恪守GMP要求，方可杜绝类似事件临床用药不安全现象剖析和防范第56页药物使用错误实例临床用药不安全现象剖析和防范第57页一)使用方法交待不清楚,造成病人误用1.安定每晚1片,病人错看成每晚7片

2.雷尼替丁每次0.15G,病人错看成每次15片3.沙丁醇胺片使用方法小儿每次1/3,看成一次吃1片,造成病人心悸来院投诉

临床用药不安全现象剖析和防范第58页一)使用方法交待不清楚,造成病人误用4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服5.达克宁霜、散、栓不一样路径给药用途不一样

6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶解后滴眼

临床用药不安全现象剖析和防范第59页一)使用方法交待不清楚,造成病人误用8.把包装中干燥剂当药引子服用9.外用混悬剂不摇匀10.注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相差悬殊临床用药不安全现象剖析和防范第60页二)给药速率有误某单纯疱疹病毒患者,静滴阿昔洛韦后出现少尿,怀疑发生药品不良反应。该患者使用阿昔洛韦剂量为1.0qd静滴,半小时滴注。通惯使用方法为10-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次静滴时间最少1小时。该药输注过快易致肾小管结晶损害。调整使用方法为0.25tid迟缓静滴,患者逐步好转。临床用药不安全现象剖析和防范第61页护理人员责任医疗事故实例误将氯化钾注射看成碳酸氢钠注射液,

致肠炎脱水病儿高血钾症死亡误将氯化钾注射液看成溴化钙注射

液静注,致皮疹患者死亡临床用药不安全现象剖析和防范第62页护理人员责任医疗事故实例

青霉素皮试阳性,因标识不清而误行注射,引发过敏性休克

男性发烧患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。经皮试证实"阳性”，并通知"青霉素过敏,不能用”,但未通知医生开退药单和另行处方护士仅在注射单上作"普青”过敏记号，但未划掉药名及肌注字样执行护士未观察到"普青”过敏记号，照单注射，引发强烈过敏性反应临床用药不安全现象剖析和防范第63页护理人员责任医疗事故实例正常临产妇,误注催产素,引发子宫强直收缩。41床产妇甲,产后胎盘残留,暂时医嘱,催产素10uim。39床产妇乙,临产前,需做奴夫卡因过敏试验。执行护士备药后,不问床号,竟直走向39床,将催产素为临产妇注入,10分钟后引发子宫强直收缩,被迫急行剖宫术。—施药前不查对姓名、床号、粗枝大叶,酿成事故。临床用药不安全现象剖析和防范第64页护理人员责任医疗事故实例误将产妇用药给其婴儿注射致死。

产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药麦角新碱0.2mg误作Vitk给男婴注射,20分钟后,婴儿全身紫绀、呼吸困难,虽经抢救婴儿终因结肠坏死,并发穿孔,死亡。—值班护士工作粗枝大叶,缺乏责任心、违反护理基本操作规程,酿成重大医疗事故。临床用药不安全现象剖析和防范第65页对过敏体质患者预防过敏性休克办法尽可能降低无须要用药病人用药前应详细问询过敏史尽可能采取口服制剂注射用药后观察15-20分钟,此点对有过敏体质者尤应注意对有药品过敏史者,宜在病史首页详尽统计对一些过敏体质者,在必须接收有可能诱发过敏性休克药品前,宜应用强松20-30mg及抗组胺药品以作预防临床用药不安全现象剖析和防范第66页过敏性休克救治中肾上腺素应用一旦发生过敏性休克早期症状，马上皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。建立静脉给药通道，0.1%肾上腺素0.1-0.2ml静注后，5%葡萄糖液维持补液。病程中若需重复应用，每次0.1%肾上腺素0.1ml或皮下注射0.1-0.3ml已足。肾上腺素静脉滴注维持速度：1-4µg/min肾上腺素皮下注射量误用于静脉注射可致心律失常，包含室颤、并引发肺水肿心脏骤停：肾上腺素0.5-1mgi·v临床用药不安全现象剖析和防范第67页造成临床药品治疗错误相关原因医药工作者工作负荷过重、过于疲劳医药工作者缺乏对应专业技术知识和实际经验医药工作者间工作交流不充分。处方医嘱字迹潦草语言表述不清,以致临床用药信息传递错误医药工作者工作环境不佳,光线不足,噪音太大或工作受到频繁干扰临床用药不安全现象剖析和防范第68页造成临床药品治疗错误相关原因处方用药种类过多,处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算不一样药品药名、包装和标签近似,造成用药混同医院缺乏有效管理制度和合理工作程序经济利益驱使,致使处方行为扭曲临床用药不安全现象剖析和防范第69页依据ADEs分析,实施相关防范办法限制使用不合格制剂依据临床实际需要，修改临床用药方案改进不妥药品配制方法亲密监测高风险药品（如庆大霉素、地高辛、肝素、华法令及抗癌药品)临床应用ADEs亲密监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人

、幼儿及肝、肾功效不良患者)用药反应临床用药不安全现象剖析和防范第70页提倡合理使用注射制剂WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药使用率列为指标之一。注射剂过分使用,是引发ADE潜在原因。注射剂过分及不规范注射操作:是血源