血栓性静脉炎（血液性）病历模版

血栓性静脉炎（血液性）病历模版一般项目：姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：职业：籍贯：现住址：联系方式：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉：[单侧/双侧][上肢/下肢]肿胀、疼痛、皮温升高天，加重天，[伴发热/伴条索状硬结/伴皮肤溃疡/无其他伴随症状]现病史：患者于天前无明显诱因/[可填写具体诱因：长期卧床≥3天/长途旅行超过4小时/外科手术后/产后/流产后/恶性肿瘤放化疗后/停用抗凝药物后/感染诱发高凝状态等]出现[患侧肢体]肿胀、疼痛，活动后（行走、站立）疼痛加重，休息抬高患肢后可/不可缓解，伴随出现患侧皮肤[发红/发绀/色素沉着]、皮温升高，曾于医院就诊，完善[血管超声/凝血功能等]检查，诊断为“血栓性静脉炎”，予以[具体药物：低分子肝素抗凝/阿司匹林口服/抗生素静滴等]治疗，上述症状[缓解/无明显缓解/稍缓解后再次加重]，天前上述症状加重，肿胀范围延伸至（如大腿根部/锁骨下区域），疼痛程度加重，影响日常活动，伴随出现[体温升高，最高℃/胸闷/胸痛/咳嗽咯血/头晕乏力/皮肤溃疡形成，大小约×cm，伴渗出]，为求进一步诊治来我院，门诊以“血栓性静脉炎（血液性）”收入院。本次发病以来，患者精神状态：□好□一般□差，饮食：□正常□纳差□禁食，睡眠：□正常□失眠□嗜睡，大小便：□正常□血尿□黑便□便秘□便血，体重较发病前：□无明显变化□增加kg□下降kg。针对血液性病因相关病史补充：患者既往是否有反复血栓史：□是□否，如有，上次血栓发生时间，部位，治疗方案，疗程；是否有血液系统疾病病史：□有□否，如有，具体疾病名称，确诊时间，治疗方案，最近一次血常规结果：白细胞×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L；是否长期使用影响凝血功能的药物：□是□否，如有，药物名称，使用时长；是否有恶性肿瘤病史：□有□否，如有，肿瘤类型，确诊时间，治疗方案（手术/化疗/放疗/靶向治疗），最近一次评估时间，评估结果。既往史：既往一般健康状况：□良好□一般□较差。疾病史：高血压史年，最高血压mmHg，规律服用[药物名称]控制，血压控制情况：□良好□一般□不佳；糖尿病史年，空腹血糖最高mmol/L，规律服用[药物名称]控制，血糖控制情况：□良好□一般□不佳；冠心病史年，末次心绞痛发作时间，置入支架枚，时间；脑梗死史年，遗留后遗症：□无□有（具体）；凝血功能异常病史年；血液系统疾病史（如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、巨球蛋白血症、抗磷脂综合征等）：□有（具体）□无；风湿免疫性疾病史：□有（具体）□无；传染病史：肝炎年，结核年，；手术外伤史：年因行手术，年部位外伤，恢复情况：□良好□不佳；输血史：年因输注成分血U，有无不良反应：□无□有（具体）；药物过敏史：□有（具体药物，过敏表现）□无；食物过敏史：□有（具体食物，过敏表现）□无；预防接种史：按国家计划接种□是□否，其他疫苗接种。个人史：职业及工作条件：，是否需要长期久坐/久站：□是□否；有无疫区、疫水接触史：；有无毒物、放射性物质接触史：□有（接触类型，接触时长）□无；吸烟史：□有，支/天，共年，□已戒年□未戒；饮酒史：□有，g/天，共年，□已戒年□未戒；不洁性生活史：□有□无；长期用药史：口服避孕药年，糖皮质激素年，促红细胞生成素年，其他。婚育史：男性：结婚年龄岁，配偶身体健康状况：□健康□患病（具体），生育子女人，子女身体健康状况。女性：结婚年龄岁，妊娠次，分娩次，流产次，末次月经年月日，绝经年龄岁，孕期/产褥期是否发生血栓：□是□否，是否长期口服避孕药：□是□否，月经周期，经期，经量：□正常□过多□过少，有无痛经。家族史：父母身体健康状况：父，母；兄弟姐妹人，子女身体健康状况；家族中是否有遗传性易栓症病史：□是□否；家族中是否有反复静脉血栓栓塞病史：□是□否，具体患病亲属；家族中是否有血液系统疾病、恶性肿瘤病史：□是□否，具体疾病；有无遗传性疾病病史：□是□否，具体疾病。体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHgBMIkg/m²一般情况：神志□清楚□嗜睡□昏迷，精神□好□差，发育□正常□不良，营养□良好□中等□差，步入病房□轮椅推入□平车推入□，自主体位□被动体位□，查体□合作□不合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染□黄染（巩膜/全身）□，无出血点□紫癜□瘀斑□（部位，大小），无蜘蛛痣□肝掌□，弹性□好□差，贫血貌□无□有，发绀□无□有，皮下脂肪厚度。淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）□无肿大□肿大（部位，大小，质地□软□中□硬，活动度□好□差，有无压痛□有□无，有无粘连□有□无）。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰□，可闻及干啰音□湿啰音□（部位，性质），无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及□肝肋下cm，脾肋下cm，质地□软□中□硬，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟次，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，活动正常，除患侧肢体，其余肢体无水肿，无畸形，关节活动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肌张力正常。肛门直肠及外生殖器：未查（必要时补充）。专科检查（患肢）：[上肢/下肢]（□左□右□双侧）：1.肿胀评估：患侧肢体肿胀明显□轻度肿胀□无明显肿胀□，凹陷性水肿□非凹陷性水肿□；测量周径：上肢：肱骨内上髁上方10cm，健侧cm，患侧cm；肱骨内上髁下方10cm，健侧cm，患侧cm；下肢：髌骨上缘15cm，健侧cm，患侧cm；髌骨下缘10cm，健侧cm，患侧cm；差值≥1cm为有临床意义，本次患侧差值为cm。2.皮肤评估：皮肤颜色：正常□发红□发绀□色素沉着□湿疹样变□；皮温：患侧皮温较健侧□升高□降低□一致；皮肤完整性：完整□溃疡形成□，溃疡位置，大小cm×cm，深度cm，创面情况：清洁□脓性渗出□坏死组织□；有无静脉曲张：无□有□，曲张范围；有无皮下硬结：无□有□，硬结沿静脉走行分布□非沿静脉分布□，数量，大小cm×cm，质地□硬□中，有无触痛□有□无，活动度□好□差，有无粘连□有□无。3.体征检查：Homans征（直腿伸踝试验）：□阴性□阳性；Neuhof征（压迫腓肠肌试验）：□阴性□阳性；腓肠肌压痛：□无□有；动脉搏动：桡动脉/尺动脉（上肢）、足背动脉/胫后动脉（下肢）：患侧搏动□正常□减弱□消失。4.功能评估：患侧肢体活动：正常□活动受限□，可正常行走□行走后疼痛无法耐受□。辅助检查：1.外院检查（年月日，医院）：血常规：WBC×10^9/L，N%，Hbg/L，PLT×10^9/L；凝血功能：PTs，APTTs，INR，D-二聚体mg/LFEU，FIBg/L；血管彩色多普勒超声：提示[左侧/右侧][浅静脉/深静脉]血栓形成，血栓范围，血管堵塞程度□部分堵塞□完全堵塞；其他检查：。2.入院后急诊/本院检查（年月日）：血常规：WBC×10^9/L，N%，Hbg/L，PLT×10^9/L；凝血功能+D-二聚体：PTs（参考范围11-13.7s），APTTs（参考范围25.5-36.5s），INR，D-二聚体mg/LFEU（参考范围<0.5mg/LFEU），FIBg/L（参考范围2-4g/L），AT-Ⅲ活性%（参考范围80-120%）；血生化：ALTU/L，ASTU/L，TBILμmol/L，DBILμmol/L，Crμmol/L，BUNmmol/L，GLUmmol/L，TGmmol/L，TCmmol/L；肿瘤标志物：CEAng/ml，AFPng/ml，CA125U/ml，CA199U/ml，CA153U/ml；易栓症筛查：蛋白C活性%（参考范围70-140%），蛋白S活性%（参考范围55-120%），凝血因子VLeiden突变：□野生型□杂合突变□纯合突变，凝血酶原G20210A突变：□野生型□突变型，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体IgGU/ml（参考<12U/ml），抗心磷脂抗体IgMU/ml（参考<12U/ml），β2糖蛋白1抗体IgG/IgMU/ml（参考<20U/ml）；血管彩色多普勒超声：检查部位：[双侧上下肢静脉]，超声表现：，超声提示：[左侧/右侧][大隐静脉/小隐静脉/股静脉/腘静脉/髂静脉/锁骨下静脉]血栓形成，血管内径，血流充盈缺损□血流中断□，瓣膜功能□正常□不全；胸部CT/CT肺动脉造影：□无肺栓塞□可见段肺动脉栓塞；下肢静脉CTV/上肢静脉MRV：提示血栓范围从到，血管闭塞程度%，有无静脉外压迫□有□无，压迫部位；骨髓穿刺+活检+基因检测（JAK2V617F、CALR、MPL）：结果，提示；心电图：；心脏超声：。初步诊断：1.血栓性静脉炎（血液性）：□左侧□右侧□双侧□浅静脉□深静脉，部位：2.（病因诊断，如：遗传性易栓症，蛋白C缺乏症；原发性血小板增多症；抗磷脂综合征；前列腺恶性肿瘤；真性红细胞增多症等）3.（其他合并疾病，如：高血压病1级很高危；2型糖尿病等）鉴别诊断：1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：该病多表现为长期反复发作的下肢肿胀，晨起肿胀减轻，活动后加重，多合并浅静脉曲张、小腿色素沉着，无急性疼痛、皮温升高表现，D-二聚体多为正常，血管超声可见深静脉瓣膜反流，无血栓充盈缺损，可与本病鉴别。2.下肢丹毒：丹毒为皮肤网状淋巴管的急性细菌感染，多有足癣、皮肤破损诱因，起病急，寒战高热等全身症状明显，局部皮肤红肿热痛，边界清楚，一般无静脉走行区条索状硬结，无深静脉血栓形成的影像学表现，D-二聚体可轻度升高但无进行性升高，抗感染治疗有效，可与本病鉴别。3.急性动脉栓塞：急性动脉栓塞多表现为患肢“5P征”：疼痛、苍白、麻木、无脉、冰凉，皮温明显降低，动脉搏动消失，血管超声可发现动脉栓塞病灶，无静脉血栓，可与本病鉴别。4.原发性淋巴水肿：淋巴水肿多起病缓慢，早期为凹陷性水肿，后期为非凹陷性纤维化，无明显疼痛、皮温升高，D-二聚体正常，静脉影像学无血栓形成，可与本病鉴别。5.肿瘤压迫性静脉血栓：盆腔、纵隔肿瘤可压迫静脉导致回流障碍继发血栓，除血栓表现外，影像学可发现占位性病变，肿瘤标志物多升高，可与原发性血液性血栓性静脉炎鉴别。诊疗计划：一、检查计划：1.完善相关检查：未完成易栓症全套筛查、骨髓穿刺活检、肿瘤全身排查（必要时行PET-CT）者，尽快完善上述检查，明确血液性高凝的病因，评估复发风险。2.动态监测：每日监测患肢肿胀程度、周径变化、疼痛变化，每周监测血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能，根据抗凝药物种类调整INR监测频率（华法林每周1-2次，稳定后每月1次；新型口服抗凝药每1-3个月监测一次肝肾功能、凝血）。3.常规排查肺栓塞：常规完善胸部CT、心电图、血气分析，必要时行CT肺动脉造影，明确有无合并肺栓塞，评估风险分层。二、一般治疗：1.急性期嘱患者卧床休息1-2周，抬高患肢15°-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。2.禁止按摩、挤压患肢，避免血栓脱落诱发肺栓塞。3.症状缓解后，可适当活动，穿医用分级压力弹力袜（压力20-30mmHg）促进静脉回流，减少血栓后综合征发生。4.饮食指导：给予低脂、高纤维、高蛋白饮食，多饮水，保持大便通畅，避免腹压增高影响静脉回流，戒烟限酒。三、药物治疗：1.抗凝治疗：为血液性血栓性静脉炎的基础治疗，可有效防止血栓蔓延、复发，降低肺栓塞发生风险：（1）低分子肝素：按体重给药，如那屈肝素钙4100IU（体重<50kg）/6150IU（体重50-80kg）/8200IU（体重>80kg），皮下注射，每日1次/每日2次，疗程至少5天，直到INR达标（2.0-3.0）；恶性肿瘤相关血栓首选低分子肝素长期抗凝。（2）华法林：起始剂量2.5-5mg口服，每日1次，根据INR调整剂量，目标INR维持在2.0-3.0，适用于需要长期抗凝的患者，价格低廉，需规律监测。（3）新型口服抗凝药：利伐沙班，急性期15mg口服，每日2次，连用3周后改为20mg口服，每日1次；阿哌沙班10mg口服，每日2次，连用7天后改为5mg口服，每日2次，无需常规监测凝血，出血风险低于华法林，适用于多数非肿瘤血液性血栓患者。（4）抗凝疗程调整：根据血液性病因分层：①一过性获得性高凝（如产后、术后、短期激素使用）：抗凝疗程3-6个月；②特发性血栓合并轻度易栓缺陷：抗凝疗程6-12个月；③高危遗传性易栓症（纯合突变、多种缺陷合并）、活动性恶性肿瘤、复发性血栓、抗磷脂综合征：长期甚至终身抗凝。2.溶栓治疗：适应症为急性期（发病14天以内）中央型深静脉血栓形成，无溶栓禁忌证者：（1）系统溶栓：尿激酶50-100万U加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，连用3-7天，监测FIB，FIB<1.0g/L停止溶栓。（2）导管接触性溶栓：将溶栓导管置入血栓段静脉，持续泵入尿激酶，总剂量较系统溶栓小30%-50%，出血风险低，疗效更优，适合髂股静脉血栓。3.对症治疗：（1）消肿治疗：迈之灵片0.3g口服，每日2次，或七叶皂苷钠20mg加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，减轻患肢水肿。（2）止痛治疗：疼痛明显者，塞来昔布200mg口服，每日2次，或布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，对症止痛。（3）病因针对性治疗：合并骨髓增殖性疾病患者，加用阿司匹林100mg口服，每日1次，同时予降血小板治疗（羟基脲