血栓性静脉炎病历模版

血栓性静脉炎病历模版姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：出生地：现住址：联系方式：入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉：侧肢体肿胀、疼痛，沿静脉走行条索状硬结形成天/周/月，伴/不伴发热天，伴/不伴胸闷、呼吸困难天。现病史：患者缘于天前因（诱因：长期卧床/外科手术后/妊娠/久坐久站/静脉输注刺激性药物/外伤/肿瘤化疗/无明显诱因）出现侧肢体肿胀、疼痛，疼痛性质为□胀痛□刺痛□烧灼痛，NRS疼痛评分分，行走活动后疼痛□加重□减轻，休息抬高患肢后□缓解□无缓解，随后发现沿静脉走行出现条索状硬结，局部皮肤发红、皮温升高，伴/不伴发热，最高体温℃，伴/不伴乏力、寒战，发病以来，患者□出现过胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥□无上述不适，伴/不伴间歇性跛行，伴/不伴肢体末端麻木发凉，伴/不伴浅静脉曲张，曾于医院就诊，行（检查项目：静脉超声/凝血功能/CT等）检查，提示：静脉血栓形成，血栓性静脉炎，予（治疗措施：抗凝/抗炎/外用药物/手术等）治疗，治疗后症状□好转□无明显改善□进行性加重，现为求进一步诊治来我院，门诊以“血栓性静脉炎”收入我科。本次发病以来，患者精神状态：□良好□一般□差，饮食：□正常□食欲不振□禁食，睡眠：□正常□失眠□嗜睡，大小便：□正常□便秘□血尿□黑便，体重变化：□无明显变化□体重下降kg/增加kg。既往史：既往体质：□良好□一般□差，高血压病史年，最高血压/mmHg，规律服用药物降压，血压控制情况：□良好（波动于130/80mmHg以下）□一般（波动于140-159/90-99mmHg）□差（持续高于160/100mmHg）；2型糖尿病病史年，空腹血糖波动于mmol/L，目前服用药物/胰岛素控制血糖，血糖控制情况：□良好□一般□差；冠心病病史年，行治疗（药物/介入/搭桥），日常活动耐量：；脑血管病病史年，遗留后遗症；下肢静脉曲张病史年，未行特殊治疗；血液高凝状态/易栓症病史：□有（疾病名称：真性红细胞增多症/原发性血小板增多症/抗磷脂抗体综合征/蛋白C缺乏症/蛋白S缺乏症/抗凝血酶III缺乏症/其他）□无；恶性肿瘤病史：□有（原发部位：，病理类型：，发现时间：年月，治疗方式：手术切除/化疗/放疗/靶向治疗/免疫治疗，目前病情评估：□完全缓解□部分缓解□进展□稳定）□无；手术史：□有（手术名称：，手术时间：年月，术后恢复情况：）□无；外伤史：□有（外伤部位：，外伤时间：，处理情况：）□无；输血史：□有（输血时间：，输血原因：）□无；药物过敏史：□有（过敏药物：，过敏表现：皮疹/瘙痒/过敏性休克/其他）□无；食物过敏史：□有（过敏食物：）□无；预防接种史：按国家规范接种/未规律接种/不详。个人史：职业：，工作性质：□长期久坐久站□轻体力劳动□重体力劳动□长期卧床；吸烟史：□有（吸烟年限年，日均吸烟支，已戒烟年）□无；饮酒史：□有（饮酒年限年，日均摄入酒精g，已戒酒年）□无；饮食习惯：□高盐高脂高糖□低盐低脂清淡□其他；日常活动量：日均活动时间小时，□长期静坐缺乏运动□规律运动；旅居史：□长期旅居高海拔地区□疫区旅居史□无特殊；婚育史：男性：结婚年，配偶身体健康状况：□良好□患病（疾病名称）；女性：初潮年龄岁，月经周期天，经期天，末次月经时间年月日，经量：□过多□正常□过少，无痛经/有痛经，孕产，现有子女人，□长期口服避孕药（用药时长年）□未口服避孕药，目前：□妊娠周□产后个月□绝经年□未绝经。家族史：父亲：健康状况□良好□患病（疾病名称）□已故（死亡原因，死亡年龄岁）；母亲：健康状况□良好□患病（疾病名称）□已故（死亡原因，死亡年龄岁）；兄弟姐妹：人，健康状况：；子女：人，健康状况：；家族中有无遗传性血栓病史、易栓症病史：□有（具体情况）□无；家族中有无高血压、糖尿病、恶性肿瘤病史：□有（具体情况）□无；家族中有无类似肢体肿胀、血栓性疾病病史：□有（具体情况）□无。体格检查一般检查：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg身高cm体重kgBMIkg/m²静息指脉氧饱和度%发育：□正常□异常营养：□良好□中等□差神志：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷体位：□自主体位□被动体位查体：□合作□不合作；全身皮肤黏膜：无黄染、苍白、发绀、出血点、皮疹/（异常描述）；全身浅表淋巴结：未触及肿大/触及枚肿大淋巴结，最大约cm×cm，质地，活动度，无压痛；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见明显异常；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音，未闻及干湿性啰音；心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约次/分；脊柱生理弯曲存在，无叩压痛；生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：□下肢：周径测量：左侧：髌骨上缘15cm处cm，髌骨下缘10cm处cm；右侧：髌骨上缘15cm处cm，髌骨下缘10cm处cm；患侧-健侧周径差cm（周径差>1cm提示存在临床意义的肿胀）；视诊：患侧病变区域皮肤颜色：（潮红/淡红/紫暗/色素沉着/正常），皮温：较健侧□升高□降低□一致；可见/未见浅静脉迂曲扩张；沿静脉走行可见/未见条索状硬结，范围：长cm，宽cm，高出皮面mm；局部可见/未见皮肤溃疡，溃疡大小：cm×cm，深度cm，创面：□新鲜肉芽组织□坏死组织，分泌物：□无□浆液性□脓性，周围皮肤色素沉着/红肿；可见/未见皮肤水疱、皮下坏疽；患侧趾甲：□红润光滑□发绀增厚。触诊：病变区域条索状硬结质地：□硬韧□柔软，压痛：□明显□轻度□无，活动度：□可推动□与皮肤粘连固定；患侧皮肤张力：□升高□正常□降低；腓肠肌压痛：患侧□阳性□阴性，健侧□阴性；直腿伸踝试验（Homans征）：患侧□阳性□阴性，健侧□阴性；压迫腓肠肌试验（Neuhof征）：患侧□阳性□阴性，健侧□阴性；动脉搏动：患侧：股动脉（可触及/搏动减弱/搏动消失），腘动脉，足背动脉，胫后动脉；健侧对应动脉搏动均正常；肢体感觉：患侧□正常□感觉减退□感觉消失；肢体运动功能：患侧□正常□活动受限□运动丧失。叩诊：病变区域无叩痛/叩痛阳性；听诊：未闻及动静脉杂音/病变区域闻及杂音。□上肢：周径测量：患侧：肘横纹上10cm处cm，肘横纹下10cm处cm；健侧对应部位周径cm，周径差cm；其余专科检查：沿静脉走行可触及条索状硬结，局部皮温，压痛，动脉搏动：桡动脉尺动脉，肢体感觉运动正常（具体描述）。□胸腹壁：视诊：沿胸腹壁浅静脉走行可见条索状硬结，长cm，宽cm，皮肤颜色，皮温；触诊：条索状硬结质地硬韧，压痛，活动度，与胸壁皮肤粘连，提拉皮肤时条索状硬结轮廓更明显；胸廓无叩痛，心肺听诊无异常。辅助检查：1.血常规（年月日，医院）：白细胞计数×10⁹/L，中性粒细胞百分比%，红细胞计数×10¹²/L，血红蛋白g/L，血小板计数×10⁹/L，C反应蛋白mg/L，红细胞沉降率mm/h；2.凝血功能+D-二聚体（年月日，医院）：凝血酶原时间（PT）s，国际标准化比值（INR），活化部分凝血活酶时间（APTT）s，纤维蛋白原（FIB）g/L，D-二聚体mg/LFEU（参考值0-0.5mg/LFEU）；3.血栓弹力图（年月日，医院）：R值min，K值min，Angle°，MA值mm，凝血综合指数CI，提示：□血液高凝状态□凝血功能正常□血液低凝状态□纤维蛋白原功能异常；4.静脉彩色多普勒超声（年月日，医院）：检查部位：侧静脉，超声表现：静脉管腔内可见回声（低回声/中等回声/高回声），探头加压管腔（不压瘪/可压瘪），彩色多普勒血流成像（CDFI）：病变区域（无血流充盈/充盈缺损/血流充盈良好），血栓范围：自至，静脉狭窄程度：□<50%□50%-99%□完全闭塞，伴/不伴浅静脉曲张，超声结论：侧静脉血栓形成，符合血栓性静脉炎表现；5.静脉CTV成像（年月日，医院）：提示：静脉血栓形成，累及范围：，栓塞程度：，未见盆腔/腹腔占位性病变；6.胸部CT肺动脉造影（CTPA，年月日，医院）：□未见明显肺栓塞□可见肺动脉分支充盈缺损，提示肺栓塞；7.其他检查：易栓症筛查/肿瘤标志物/心电图/胸部X线，结果：。初步诊断：1.血栓性□浅□深静脉炎（侧静脉，ICD-10编码：）2.并发症：□肺栓塞□静脉性溃疡□下肢深静脉血栓后综合征□其他3.基础疾病：（按疾病严重程度排序：如原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、下肢静脉曲张、易栓症、恶性肿瘤（放化疗后）等）鉴别诊断：1.原发性下肢静脉曲张：原发性下肢静脉曲张以久站后下肢酸胀、沉重感为主要临床表现，可见浅静脉迂曲扩张，多无急性沿静脉走行的红肿热痛、条索状硬结形成，无明显肢体肿胀，D-二聚体多在正常范围，静脉超声无血栓回声可资鉴别；2.急性下肢动脉栓塞：急性动脉栓塞起病急骤，典型表现为“5P征”：疼痛、苍白、麻木、发凉、运动障碍，动脉搏动消失，肢体肿胀多不明显，无沿静脉走行的条索状硬结，静脉超声无血栓形成，动脉超声可见动脉栓塞灶可鉴别；3.丹毒：丹毒是β溶血性链球菌感染引起的皮肤淋巴管网炎症，病变区域为片状鲜红色红疹，边界清楚，病变范围广泛，不沿静脉走行分布，无条索状硬结形成，多伴高热、寒战等全身感染症状，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，静脉超声无血栓形成可鉴别；4.急性软组织蜂窝织炎：急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下软组织的弥漫性化脓性感染，局部红肿热痛范围广泛，中心区域可出现软化、破溃，全身感染症状明显，无沿静脉走行分布的条索状硬结，静脉超声检查无血栓形成可鉴别；5.慢性淋巴水肿：淋巴水肿多为慢性病程，早期表现为肢体非凹陷性水肿，后期皮肤增厚、粗糙呈橡皮肿改变，无明显急性红肿疼痛，无条索状硬结，D-二聚体正常，静脉超声无血栓形成可鉴别；6.肌肉软组织拉伤：肌肉拉伤多有明确的外伤、剧烈运动病史，疼痛部位位于肌肉组织，无沿静脉走行的条索状硬结，皮肤无发红、皮温升高，静脉超声检查无血栓形成可鉴别；7.胸腹壁血栓性静脉炎需与肋间神经痛、冠心病心绞痛鉴别：肋间神经痛疼痛沿肋间神经走行分布，为刺痛或灼痛，咳嗽、转身活动时加重，局部无皮下条索状硬结；冠心病心绞痛多为胸骨后压榨性疼痛，多于劳累、情绪激动后诱发，休息或含服硝酸甘油后数分钟可缓解，心电图可见心肌缺血改变，局部无条索状硬结，可资鉴别。诊疗计划：一、进一步完善相关检查：1.完善肝肾功能、电解质、血糖、血脂、易栓症全套筛查（抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III）、肿瘤标志物筛查（排查潜在恶性肿瘤相关血栓）、心电图、心脏超声，常规行胸部CT平扫排查无症状肺栓塞，必要时行静脉CTV明确血栓范围，根据结果调整治疗方案；2.病情监测：密切监测患者生命体征、血氧饱和度、患肢肿胀、疼痛、皮温变化，重点观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等肺栓塞表现，一旦出现异常立即处理。二、一般治疗：1.嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢20°-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀；禁止按摩、挤压患肢，避免血栓脱落诱发肺栓塞；2.病变急性期局部冷敷，缓解期可予温敷，穿医用梯度压力弹力袜（压力20-30mmHg），促进静脉回流，减轻症状，预防血栓后综合征；3.清淡饮食，多饮水，保持大便通畅，避免腹压增高影响下肢静脉回流，戒烟限酒，控制体重。三、药物治疗：1.抗凝治疗：为血栓性静脉炎的基础治疗，对于深静脉血栓性静脉炎、累及隐股静脉交界处距离<5cm的广泛浅静脉血栓、复发型血栓性浅静脉炎，均需规范抗凝：方案选择：①低分子肝素：低分子肝素钙IU皮下注射每12小时1次/每日1次，疗程天；②直接口服抗凝药（DOAC）：利伐沙班15mg口服每日2次，连用3周后改为20mg口服每日1次；或阿哌沙班10mg口服每日2次，连用7天后改为5mg口服每日2次；③华法林：初始剂量2.5-5mg口服每日1次，监测INR调整剂量，维持INR在2.0-3.0之间；疗程：首发继发性血栓性浅静脉炎疗程1-3个月，深静脉血栓疗程3-6个月，易栓症或活动期恶性肿瘤相关血栓需长期抗凝治疗；2.抗炎镇痛治疗：病变区域红肿疼痛明显者，予非甾体类抗炎药：塞来昔布200mg口服每日2次，或布洛芬0.3g口服每日2次；局部外用多磺酸粘多糖乳膏/双氯芬酸二乙胺乳膏局部涂抹每日3次，促进炎症吸收，缓解疼痛；3.消肿改善静脉功能治疗：迈之灵片2片口服每日2次，或地奥司明片0.5g口服每日3次，降低静脉张力，促进静脉回流，减轻肿胀；4.溶栓治疗：对于发病7天以内的中央型/混合型深静脉血栓，无溶栓禁忌证者，可行导管接触性溶栓：尿激酶20-100万U导管内持续泵入，每日监测凝血功能，根据溶栓效果调整剂量；5.抗感染治疗：合并皮肤溃疡、软组织感染，或全身发热、白细胞升高提示细菌感染者，予（头孢类/喹诺酮类）抗生素抗感染治疗，根据细菌培养+药敏结果调整用药。四、有创治疗（手术/介入）：1.适应证：①血栓性浅静脉炎反复发作，保守治疗效果不佳；②浅静脉血栓累及隐股静脉交界处，有蔓延至深静脉风险；③急性期中央型深静脉血栓，抗凝治疗效果不佳；④出现股青肿等肢体缺血坏死紧急情况；⑤肺栓塞高危人群需要预防肺栓塞；2.术式选择：□大隐静脉高位结扎+浅静脉血栓切除术□深静脉导管溶栓术□经皮腔内静脉成形术□下腔静脉滤器置入术（预防肺栓塞）□深静脉取栓术□其他。五、并发症防治：1.肺栓塞：一旦患者出现胸闷、呼吸困难、胸痛、血氧饱和度下降，立即予绝对卧床、吸氧、生命体征监护，完善CTPA明确诊断，根据栓塞面积、病情严重程度，选择抗凝、溶栓、介入取栓治疗；2.抗凝相关出血：抗凝治疗期间密切观察皮肤黏膜出血、牙龈出血、黑便、血尿，定期监测凝血功能，若出现轻微出血可调整抗凝剂量，若出现颅内出血、消化道大出血等严重出血，立即停用抗凝药物，予止血、拮抗治疗，必要时手术干预；3.血栓后综合征：规范抗凝治疗，长期穿梯度压力弹力袜，配合改善静脉功能药物，促进血栓再通，降低血栓后综合征发生风险。首次病程记录患者，岁，□男/□女，因“侧肢体肿胀疼痛伴条索状硬结形成天”于年月日时入院。病例特点：1.患者为（年龄性别人群），□急性起病□慢性病程急性加重，起病前有明确血栓诱因（长期卧床/手术/化疗/静脉输液/久坐等）；2.主要临床表现：侧肢体肿胀疼痛，沿静脉走行可及条索状硬结，伴（发热/无发热，无胸闷呼吸困难/有胸闷呼吸困难）；3.既往史：既往有病史（高血压/糖尿病/肿瘤/易栓症/静脉曲张等），无药物过敏史；4.体征：T℃P次/分R次/分BP/mmHgSpO2%，一般情况可，心肺腹未见明显异常，专科检查：侧肢体周径较