血液内科病历病历书写规范

血液内科病历病历书写规范一、血液内科病历基本要求1.适用范围与基本原则本规范适用于各级各类医疗机构血液内科住院病历、门急诊病历的书写，所有从事血液内科临床工作的执业医师、实习医师、进修医师均需严格遵照执行。病历书写应严格遵循《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》的通用要求，同时结合血液系统疾病的专科特点，突出病史采集的针对性、体格检查的全面性、辅助检查的溯源性、诊断分层的精准性。血液内科病历需满足“可追溯、可复核、可支撑诊疗决策”三大核心要求：所有涉及患者既往血液学异常、既往诊疗方案、疗效评估结果的内容必须提供具体时间、检测机构、关键指标数值；所有体格检查异常发现需量化描述（如淋巴结大小、脾脏肋下长度、瘀斑范围）；所有诊断需对应明确的实验室、影像学或病理证据，禁止无依据下诊断。2.书写时限要求门急诊病历应在接诊患者时即时完成；急诊留观病历需在患者留观结束后6小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；入院记录需在患者入院后24小时内完成；急危重症患者入院时需即刻书写首次病程记录，入院记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、参与抢救人员及抢救过程。血液系统疾病特殊检查记录时限要求：骨髓穿刺/活检术后24小时内完成操作记录；腰椎穿刺鞘内注射术后6小时内完成操作记录；输血治疗结束后24小时内完成输血记录，其中输血不良反应需在发生后1小时内完成专项记录并上报不良事件系统。3.权责划分实习医师、进修医师书写的病历需由本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字确认，修改时需保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签字；主治医师需对患者入院72小时内的病历内容进行审核，重点确认病史准确性、查体完整性、辅助检查判读正确性；副主任医师及以上职称人员需对疑难病例、危重病例、恶性血液病病例的诊断分层、治疗方案相关记录进行审核签字，确保诊疗决策符合指南规范。二、入院记录书写规范1.一般项目除通用的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等项目外，需补充3项专科必填信息：①血型（含ABO血型及Rh血型，未知的需标注“入院后即刻完善”）；②既往输血史（明确输血次数、最近一次输血时间、输血成分、有无输血不良反应，无输血史需明确标注）；③造血干细胞移植史（如有需标注移植类型、供者来源、移植时间、预处理方案、移植后嵌合率变化及慢性移植物抗宿主病发生情况）。病史陈述者为非患者本人的，需标注与患者的关系及陈述内容的可靠程度（“可靠”“基本可靠”“仅供参考”）。2.主诉主诉需精准体现血液系统疾病的核心症状及持续时间，禁止使用“贫血待查”“发热查因”等诊断性表述作为主诉。常见症状表述规范如下：出血相关：需明确出血部位、程度、诱因，如“反复皮肤瘀点瘀斑1个月，鼻出血2小时”“月经量增多伴头晕乏力6个月，牙龈出血3天”；贫血相关：需体现核心伴随症状，如“活动后心悸、气促3个月，加重伴面色苍白1周”；恶性血液病相关：需包含特征性症状组合，如“反复发热伴颈部淋巴结进行性肿大2个月，体重下降5kg”“全血细胞减少1个月，骨痛伴低热10天”；复诊患者：需明确既往诊断及本次就诊目的，如“确诊急性髓系白血病（M2型）3个月，拟行第2次巩固化疗入院”。主诉字数控制在20-30字，特殊情况可适当延长，但需避免冗长。3.现病史现病史需围绕主诉展开，按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状态，核心包含以下7个专科模块：（1）起病诱因与首发症状：明确起病前有无感染史（尤其是病毒感染、结核感染）、有毒有害物质接触史（如苯、甲醛、放射性物质接触的时间、浓度、防护情况）、特殊药物服用史（如氯霉素、磺胺类、解热镇痛药、化疗药、免疫抑制剂的服用剂量、疗程）、疫苗接种史；首发症状的出现时间、具体表现、进展速度，如贫血症状是进行性加重还是间歇性发作，出血症状是自发性还是外伤后出现，淋巴结肿大是否伴有疼痛、皮温升高。（2）伴随症状排查：需系统罗列血液系统疾病常见伴随症状，无异常也需明确标注。包括：①发热：热型、最高体温、有无畏寒寒战、有无伴随咳嗽、腹痛、尿频尿急等感染定位症状，抗感染治疗后体温变化情况；②出血：除首发症状外其他部位的出血表现，如有无结膜出血、口腔血疱、黑便、血尿、头痛呕吐（提示颅内出血）；③浸润相关：有无骨痛（部位、程度、是否影响活动）、关节痛、皮肤结节、牙龈增生、纵隔/腹腔肿块压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难、腹胀、下肢水肿）；④全身症状：有无盗汗、体重下降、乏力、瘙痒（淋巴瘤常见症状）。（3）外院诊疗经过：对起病后至本次入院前的所有诊疗行为进行溯源性记录，所有检查结果需标注检测时间、检测机构、具体数值，禁止使用“外院提示贫血”“外院考虑白血病”等模糊表述。举例：“2024年3月10日因乏力至当地社区医院就诊，查血常规示白细胞2.1×10^9/L，血红蛋白65g/L，血小板32×10^9/L，予复方阿胶浆口服治疗1周症状无改善；2024年3月17日至当地市人民医院就诊，行骨髓穿刺术，骨髓涂片提示增生明显活跃，原始粒细胞占38%，流式细胞学检测提示异常髓系原始细胞表达CD34、CD117、CD13、CD33，考虑急性髓系白血病，予头孢哌酮舒巴坦抗感染、输注红细胞2U治疗，为进一步诊疗转入我院。”化疗患者需详细记录既往化疗方案（药物通用名、剂量、给药方式、用药时间）、化疗后不良反应（骨髓抑制程度、感染、出血、脏器功能损伤情况）、化疗后疗效评估结果（完全缓解/部分缓解/未缓解，标注评估时间及关键指标，如“2024年2月15日复查骨髓提示原始粒细胞占2.5%，流式未见异常免疫表型，达到完全缓解”）。（4）一般情况：详细记录患者起病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化情况，其中大便需明确有无黑便、血便，小便有无浓茶色、酱油色（提示溶血），体重需标注具体下降/升高数值及时间范围。（5）专科症状阴性排查：需明确记录无溶血相关症状（腰痛、黄疸、浓茶色尿）、无严重出血倾向（颅内出血、消化道大出血）、无中枢神经系统浸润相关症状（头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动异常）等重要阴性表现，为诊断鉴别提供依据。（6）饮食与生活习惯：对于贫血患者需额外记录饮食习惯，如是否素食、有无偏食、有无长期饮浓茶/咖啡（影响铁吸收）；对于出血性疾病患者需记录有无吸烟、酗酒史，有无长期使用抗凝/抗血小板药物史。（7）育龄期女性专项：需记录末次月经时间、月经周期、月经量（可用“每次使用卫生巾数量”“是否有血块”量化）、有无孕产史、有无产后大出血史。4.既往史、个人史、婚育史、家族史（1）既往史：需重点排查有无自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等，可继发免疫性血细胞减少）、慢性肝病（可导致凝血功能异常、脾功能亢进）、慢性肾病（可导致肾性贫血）、结核病史、病毒性肝炎史（乙肝/丙肝可继发淋巴瘤、再生障碍性贫血）、甲状腺疾病史；有无手术史、外伤史，手术需记录术中出血情况、输血史；药物过敏史需明确过敏药物名称、过敏反应表现（皮疹、休克、发热等）。（2）个人史：需详细记录职业暴露史，如是否从事化工、印染、装修、放射科、核工业等相关工作，工作年限、防护措施；有无吸烟史（吸烟年支数）、饮酒史（酒精摄入量g/天，饮酒年限）；有无吸毒史、不洁性行为史（排查HIV感染、血液病相关病毒感染）；有无疫区旅居史、寄生虫感染史（如疟原虫、利什曼原虫感染可导致溶血、全血细胞减少）。（3）婚育史：男性患者需记录配偶健康状况、有无不良孕产史；女性患者除常规婚育内容外，需记录妊娠期间有无贫血、血小板减少病史，有无多次流产史（排查抗磷脂综合征、遗传性血栓性疾病）。（4）家族史：为血液内科重点内容，需至少追溯3代家族成员的健康情况，重点排查：①遗传性血液病：如地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症、范可尼贫血等，需明确患病亲属与患者的关系、诊断情况、治疗及预后；②恶性血液病家族史：家族中有无白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等疾病患者，发病年龄、预后情况；③出血性疾病家族史：家族中有无反复皮肤瘀斑、鼻出血、关节出血、术后出血不止的患者，有无女性亲属月经量过多、产后大出血史。无相关家族史需明确标注“否认家族中遗传性血液病、恶性血液病及类似病史”，禁止简单写“无特殊”。5.体格检查除常规全身体格检查外，需重点完善以下专科内容，所有异常结果需量化，正常结果也需明确记录：（1）一般状态：需记录面色（有无苍白、潮红、黄染）、步态（有无骨痛导致的行走异常）、意识状态，测量体重、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。（2）皮肤黏膜：①贫血体征：睑结膜、口唇、甲床苍白程度（轻度/中度/重度，对应血红蛋白90-120g/L、60-90g/L、<60g/L）；②出血体征：皮肤瘀点瘀斑的部位、范围（如“双下肢散在瘀点，最大直径0.3cm，无融合”“右侧腰背部大片瘀斑，范围约15cm×8cm，按压不褪色”），有无牙龈出血、口腔血疱、鼻出血、结膜出血；③黄疸：皮肤巩膜黄染程度，有无酱油色尿；④浸润体征：有无皮肤结节、斑块（白血病、淋巴瘤皮肤浸润），有无蜘蛛痣、肝掌（慢性肝病相关凝血异常），有无下肢水肿。（3）淋巴结：按顺序检查耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结，异常淋巴结需标注部位、数量、大小（cm×cm）、质地（软/韧/硬）、活动度、有无压痛、局部皮肤有无红肿破溃，如“双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，最大者位于左侧颈后区，约2cm×1.5cm，质地韧，活动度可，无压痛，局部皮温正常”；无肿大淋巴结需明确标注“全身浅表淋巴结未触及肿大”。（4）头颈部：有无胸骨压痛、叩击痛（白血病、多发性骨髓瘤常见体征，需标注疼痛程度、是否拒按），有无甲状腺肿大，有无牙龈增生、扁桃体肿大。（5）胸部：有无肋骨压痛，心肺听诊除常规记录外，需注意有无肺部啰音（感染、白血病肺部浸润）、心包摩擦音（白血病浸润、化疗后心包炎）。（6）腹部：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛，肝脾触诊需明确大小、质地、边缘、有无压痛，如“肝脏肋下未触及，脾脏肋下3cm，质地韧，边缘钝，无压痛，Murphy征阴性”；巨脾患者需测量三条线：①甲乙线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；②甲丙线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离；③丁戊线：脾右缘至前正中线的距离，超过正中线标注“+”，未超过标注“-”，如“脾大，甲乙线12cm，甲丙线15cm，丁戊线+3cm，质地硬，无压痛”。腹部移动性浊音需常规排查，有无腹水。（7）四肢与神经系统：有无骨压痛（肋骨、胸椎、腰椎、四肢长骨，多发性骨髓瘤需重点检查）、关节肿痛、活动障碍，有无下肢水肿，病理征需常规检查，排查中枢神经系统白血病/淋巴瘤浸润。6.专科情况总结将血液内科相关阳性体征、重要阴性体征进行归纳总结，独立成段，为初步诊断提供快速参考。举例：“专科情况：1.贫血貌，睑结膜、口唇苍白，双下肢散在瘀点，最大直径0.3cm，无巩膜黄染；2.双侧颈部、左侧腋窝可触及多枚肿大淋巴结，最大约2cm×1.5cm，质地韧，活动可，无压痛；3.胸骨下段压痛阳性，无叩击痛；4.脾脏肋下3cm，质地韧，无压痛；5.全身骨痛不明显，四肢活动正常，病理征阴性。”7.辅助检查入院前已完成的辅助检查需按“时间-机构-检查项目-具体结果”的顺序分类罗列，优先罗列血液学、骨髓相关检查，其次为生化、影像学、病理检查。举例：“2024-03-17XX市人民医院1.血常规：白细胞2.1×10^9/L，中性粒细胞0.8×10^9/L，血红蛋白65g/L，平均红细胞体积82fL，血小板32×10^9/L，网织红细胞百分比1.2%；2.骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占38%，粒系增生受抑，红系、巨核系增生减低；3.骨髓流式细胞学：异常髓系原始细胞占37.2%，表达CD34、CD117、CD13、CD33、MPO，不表达CD3、CD19、CD79a，符合急性髓系白血病免疫表型；4.胸部CT：双侧颈部多发淋巴结肿大，双肺未见明显异常。”8.初步诊断血液系统疾病诊断需遵循“分层、分型、分期”原则，按主要诊断、次要诊断顺序排列，所有诊断需对应明确的诊断依据：（1）良性血液病诊断规范：需明确病因、分型，如“缺铁性贫血（中度）”“免疫性血小板减少症（慢性型，初治）”“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（急性溶血发作）”“遗传性球形红细胞增多症（合并胆石症）”；（2）恶性血液病诊断规范：需包含疾病名称、分型、分期、预后分层、特殊基因突变状态，如“急性髓系白血病（AML-M2型，伴t(8;21)，低危，首次确诊）”“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源，AnnArbor分期Ⅲ期B组，IPI评分3分，中高危）”“多发性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期A组，R-ISS分期Ⅱ期，高危）”“慢性髓系白血病（慢性期，Sokal评分低危，伴BCR-ABL1P210融合基因阳性）”；（3）合并症诊断：需详细罗列，如“乙型病毒性肝炎（小三阳，HBV-DNA2.3×10^3IU/ml）”“2型糖尿病”“肺部感染”。初步诊断需在入院记录末尾右下方标注医师姓名及职称。三、首次病程记录书写规范首次病程记录需在入院后8小时内完成，核心包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，内容需突出专科针对性，避免套话。1.病例特点需提炼患者核心临床信息，分点列出：①一般情况：性别、年龄、主诉、起病特点；②病史要点：关键症状、外院诊疗经过及重要检查结果；③体格检查要点：专科阳性体征及重要阴性体征；④辅助检查要点：入院前及入院即刻完成的关键血液学、影像学检查结果。2.拟诊讨论（1）诊断依据：结合患者症状、体征、辅助检查结果，逐条对应列出初步诊断的支持依据，如急性髓系白血病诊断依据需包含“全血细胞减少表现、胸骨压痛、骨髓原始细胞占比≥20%、流式符合髓系免疫表型”。（2）鉴别诊断：结合患者临床表现，列出3-5个最需鉴别的疾病，逐条说明鉴别要点及需要完善的检查。举例：“鉴别诊断：1.骨髓增生异常综合征（MDS）：患者表现为全血细胞减少，需鉴别。MDS骨髓原始细胞占比<20%，常伴有病态造血，可行骨髓活检、染色体核型分析、MDS相关基因突变检测进一步排除；2.巨幼细胞性贫血：患者有贫血、全血细胞减少表现，需鉴别。巨幼细胞性贫血常伴有叶酸/维生素B12缺乏，骨髓可见巨幼样变，无原始细胞增高，可完善叶酸、维生素B12水平检测进一步排除；3.急性淋巴细胞白血病：患者有发热、淋巴结肿大、全血细胞减少表现，需鉴别。该疾病流式细胞学提示淋巴系抗原表达，可通过骨髓流式免疫分型进一步鉴别。”3.诊疗计划需明确、可落地，按检查计划、治疗计划、病情评估与知情告知三部分列出：（1）检查计划：分“急查项目”“常规检查项目”“专科特殊检查项目”三类，明确检查目的。举例：“检查计划：1.急查项目（2小时内完成）：血常规+网织红细胞、血型、凝血功能+D-二聚体、肝肾功能、电解质、心肌酶、血气分析、感染四项（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、血培养，评估当前造血功能、凝血状态、脏器功能，排除感染；2.常规检查项目（24小时内完成）：尿常规、便常规+潜血、心电图、胸部CT、腹部B超，评估全身基础情况；3.专科特殊检查项目（48小时内完成）：①骨髓相关：骨髓穿刺术+涂片形态学检查、骨髓流式细胞学免疫分型、骨髓活检+病理检查、染色体核型分析、白血病融合基因筛查、血液病相关基因突变检测、骨髓细胞化学染色（MPO、PAS、NASDCE、NAE），明确白血病分型及预后分层；②中枢评估：腰椎穿刺术+脑脊液常规、生化、流式细胞学检测，排查中枢神经系统白血病；③溶血相关：直接抗人球蛋白试验、酸溶血试验、蔗糖溶血试验、G6PD活性检测，排除合并溶血。”（2）治疗计划：分“对症支持治疗”“专科针对性治疗”两部分，明确药物剂量、给药方式、用药目的。举例：“治疗计划：1.对症支持治疗：①保护性隔离，嘱患者卧床休息，软食，避免磕碰；②血红蛋白<60g/L时输注去白细胞悬浮红细胞，血小板<20×10^9/L或有活动性出血时输注单采血小板，输注前常规予异丙嗪预防过敏反应；③予G-CSF300μg皮下注射qd升中性粒细胞，中性粒细胞<0.5×10^9/L时予左氧氟沙星+复方磺胺甲恶唑预防感染，体温≥38.5℃时经验性予哌拉西林他唑巴坦抗感染，留取病原学标本后根据药敏结果调整方案；④予奥美拉唑40mg静脉滴注bid护胃，水化、碱化尿液，预防肿瘤溶解综合征；2.专科针对性治疗：待明确诊断、完善预后分层后，根据指南选用IA方案（去甲氧柔红霉素12mg/m²d1-3，阿糖胞苷100mg/m²d1-7）行诱导化疗，化疗前完善心功能评估，化疗期间监测血常规、肝肾功能、心肌酶变化。”（3）病情评估与知情告知：明确告知内容及对象，如“已向患者及家属告知目前病情危重，诊断尚未完全明确，治疗过程中可能出现感染、出血、多脏器功能衰竭等风险，患者及家属表示理解，配合诊疗，待骨髓结果回报后进一步沟通化疗方案。”四、日常病程记录书写规范1.常规病程记录（1）普通患者：病情稳定的良性血液病患者每3天记录1次，病情稳定的化疗后缓解期患者每2天记录1次，内容包括：①患者自觉症状：乏力、发热、出血等症状变化，饮食、睡眠、大小便情况；②体格检查变化：生命体征、贫血/出血体征、淋巴结/肝脾大小变化；③辅助检查结果判读：最新血常规、生化、骨髓检查结果的分析，异常结果的处理措施；④当前治疗方案调整的原因及依据，下一步诊疗计划。（2）危重患者：白细胞缺乏期、化疗后骨髓抑制期、合并严重感染/出血的患者每日至少记录1次，病情变化时随时记录，内容需包含生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）的动态变化，感染部位的症状演变，出血情况的评估，输血及抗感染等治疗的效果，重要脏器功能的监测结果，抢救措施的实施过程及效果。2.特殊检查/治疗记录（1）骨髓穿刺/活检、腰椎穿刺等有创操作记录：需在操作后24小时内完成，内容包含：①操作名称、操作时间、操作地点；②患者术前状态、适应证、有无禁忌证；③操作过程：患者体位、穿刺部位、消毒麻醉方式、操作步骤、术中出血量、患者有无不适、标本送检项目；④术后注意事项（如骨髓穿刺后压迫止血10分钟，腰椎穿刺后去枕平卧6小时）；⑤操作医师签字。（2）输血记录：需在输血结束后24小时内完成，内容包含：①输血指征（如血红蛋白58g/L，伴有活动后心悸，申请输注去白细胞悬浮红细胞2U）；②输血前核对信息（患者姓名、血型、血袋号、血液成分、血量、交叉配血结果）；③输血起止时间、输注过程是否通畅、有无输血不良反应（发热、皮疹、寒战、溶血反应等）；④输血后评估：患者症状改善情况，输血后相关指标变化。如发生输血不良反应，需记录不良反应的具体表现、处理措施、处理后效果，并上报不良事件。（3）化疗记录：每次化疗前需记录化疗方案的依据（诊断、分型、分层、指南推荐级别）、化疗药物的剂量（按体表面积计算的依据、体表面积计算值）、给药方式、用药时间、化疗前患者的脏器功能评估结果、预处理用药（如止吐、护胃、保肝、水化碱化）情况；化疗期间每日记录化疗药物不良反应（恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制、肝肾功能损伤、心肌损伤等）及处理措施；化疗结束后记录本次化疗的总剂量、患者耐受情况、下一步随访计划。（4）疗效评估记录：恶性血液病患者每疗程化疗结束后、下一疗程开始前需完成疗效评估记录，内容包含：①评估时间、评估目的；②评估所用检查项目（血常规、骨髓涂片、流式、融合基因定量、影像学检查等）的具体结果；③疗效判定结果（完全缓解/部分缓解/疾病稳定/疾病进展，依据国际通用疗效判定标准）；④下一步治疗方案调整的依据。3.上级医师查房记录（1）主治医师查房记录：需在患者入院72小时内完成，每周至少记录2次，内容包含：①主治医师对病史、查体的补充及纠正；②对患者诊断的进一步分析、鉴别诊断的补充、诊断的确定；③对当前治疗方案的评价及调整意见；④对下一步检查、治疗的指导意见。（2）副主任医师/主任医师查房记录：危重患者、疑难患者、新诊断恶性血液病患者入院72小时内需有副主任医师及以上职称人员查房记录，每周至少记录1次，内容包含：①对疾病诊断的深入分析（结合最新指南、研究进展）；②对预后分层的评估；③对诊疗方案的决策意见；④对患者病情风险的评估及应对措施；⑤对教学相关内容的记录（如疾病的诊断要点、诊疗新进展等）。4.知情同意记录所有有创操作、化疗、输血、造血干细胞移植、临床试验、昂贵检查/治疗项目实施前，需完成知情同意记录，内容包含：①告知的具体内容（诊疗措施的目的、必要性、可能的风险、替代方案）；②告知对象（患者本人/授权委托人，需注明与患者的关系）；③患者/家属的意见（是否同意，签字确认）；④告知医师签字。五、出院记录书写规范出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱6部分，需保证患者及基层医疗机构可依据出院记录完成后续随访及治疗。1.入院情况：简要描述患者入院时的核心症状、体征、关键辅助检查结果。2.入院诊断：同入院记录初步诊断内容。3.诊