严重创伤休克救治疑难病例讨论记录

严重创伤休克救治疑难病例讨论记录讨论时间202X年X月X日14:30-16:30讨论地点医院外科ICU医生办公室参加人员ICU副主任医师张XX（主持）、创伤外科主任医师李XX、麻醉科主任医师王XX、输血科副主任医师刘XX、放射科副主任医师陈XX、心内科主治医师赵XX、呼吸科主治医师周XX、ICU主治医师郑XX（汇报病例）、住院医师全体规培医师病例汇报（ICU主治医师郑XX）患者男性，42岁，因“车祸致全身多发伤1小时40分钟”于202X年X月X日急诊入院。患者入院前1小时40分钟骑行电动车与重型货车相撞，当即昏迷，呼之不应，左耳、鼻腔大量流血，胸腹部疼痛，四肢活动障碍，由120送入我院急诊。入急诊时生命体征：体温35.8℃，心率138次/分，呼吸32次/分，血压72/41mmHg，血氧饱和度84%（面罩吸氧8L/min），意识GCS评分6分（E1V1M4）。体格检查：全身皮肤黏膜苍白湿冷，左颞部头皮挫裂伤，长约6cm，活动性渗血；双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，对光反射消失，右侧直径2.5mm，对光反射迟钝；左耳鼻腔持续流出血性脑脊液；胸廓挤压征阳性，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音粗；腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性；左股骨开放性骨折，左小腿中段开放性粉碎性骨折，右胫腓骨闭合性骨折，骨盆挤压分离试验阳性；生理反射消失，病理征未引出。急诊辅助检查：动脉血气分析：pH7.21，PaCO₂32mmHg，PaO₂58mmHg，BE-16.8mmol/L，乳酸12.3mmol/L，HCO₃⁻11.2mmol/L，血红蛋白62g/L，红细胞压积18.2%，血小板121×10⁹/L；凝血功能：PT18.2s，APTT51.3s，纤维蛋白原1.4g/L，D-二聚体5.6mg/LFEU；胸片提示左侧多根多处肋骨骨折（第3-9肋），左侧大量血气胸；骨盆平片提示骨盆TileC型骨折，耻骨联合分离3cm，左侧骶髂关节脱位；腹部超声提示腹腔大量积液，肝脾破裂不除外；头颅CT提示左侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧颅中窝骨折，颅内出血量约12ml，中线结构移位1.2cm；胸腹增强CT提示左侧膈肌破裂，部分胃疝入左侧胸腔，脾脏下极破裂，裂口长约3.2cm，深度1.8cm，肝右叶被膜下血肿，大小约4.5cm×3.2cm，左侧血气胸量约1200ml，肺组织压缩85%。入急诊诊断：1.严重多发伤（ISS评分48分）；2.失血性休克；3.重型颅脑损伤：左侧额颞叶脑挫裂伤，颅底骨折，脑脊液漏，GCS6分；4.胸部损伤：左侧多根多处肋骨骨折，左侧血气胸，左侧膈肌破裂，肺挫伤；5.腹部损伤：脾脏破裂，肝被膜下血肿，腹腔积血；6.骨盆TileC型骨折；7.左股骨开放性骨折，左胫骨开放性粉碎性骨折，右胫腓骨骨折；8.急性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；9.急性凝血功能障碍。急诊处理流程：入急诊后立即建立2条16G外周静脉通路，快速输注复方氯化钠注射液，5分钟内留置右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）初始为2cmH₂O，同时予以气管插管机械通气，模式为容量控制，VT420ml（6ml/kgIBW），PEEP5cmH₂O，FiO₂100%；左侧锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术，引出不凝血约1100ml，同时于左腋后线第六肋间低位引流，引出120ml不凝血；急诊申请同型红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆240ml，予以快速输注；予以氨基己酸抗纤溶治疗；急诊于25分钟后送入手术室行急诊剖腹探查术，术前再次复查动脉血气：pH7.18，乳酸14.2mmol/L，血红蛋白51g/L。手术过程：麻醉诱导予以依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，诱导平稳，术中持续监测有创动脉血压、CVP、血气、体温、凝血弹性图（TEG）。入腹后吸出不凝血约2200ml，探查见脾脏下极撕裂，活动性出血，予以脾脏切除术；探查见肝右叶被膜下血肿无破裂，无活动性出血，予以保留；探查见左侧膈肌破裂口长约6cm，部分胃体疝入胸腔，予以复位后缝合膈肌破裂口；探查肠道、胰腺、肾脏无损伤，予以盆腔留置引流管2根，关腹。同时骨科医师予以清创缝合左股骨、左小腿开放性骨折创口，复位后予以外固定支架固定，右胫腓骨予以石膏托固定，完毕后关闭切口。手术时间155分钟，术中累计出血约3800ml，尿量150ml，术中输注红细胞悬液10U，新鲜冰冻血浆800ml，冷沉淀10U，晶体液2800ml，胶体液1000ml，术中自体血回输红细胞420ml。术中最低血压68/35mmHg，最低体温34.2℃，手术结束时复查血气：pH7.26，乳酸10.1mmol/L，BE-11.2mmol/L，血红蛋白78g/L，纤维蛋白原1.2g/L，TEG提示R值6.8min，K值3.1min，Angle角52°，MA值48mm，提示轻度低纤维蛋白原血症，血小板功能轻度降低。术后转入ICU，入ICU时生命体征：体温35.1℃，心率128次/分，血压88/52mmHg（去甲肾上腺素0.6μg/kg·min维持），CVP6cmH₂O，机械通气FiO₂80%，SpO₂94%。入ICU诊断：严重多发伤术后，失血性休克，急性创伤性凝血病，低体温，酸中毒，致死三联征。入ICU后予以持续复苏，目标为MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，CVP8-12cmH₂O，ScvO₂≥70%。入ICU2小时累计输注红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆400ml，冷沉淀10U，血小板1个治疗量，予以复温毯持续复温，血管活性药物维持循环，纠正酸中毒。入ICU4小时患者体温升至36.2℃，复查血气：pH7.32，乳酸5.8mmol/L，血红蛋白92g/L，BE-6.2mmol/L，凝血功能PT14.1s，APTT38.2s，纤维蛋白原2.1g/L，去甲肾上腺素用量减至0.3μg/kg·min，生命体征暂时平稳。入ICU12小时患者出现心率增快至142次/分，血压进行性下降，降至82/45mmHg，去甲肾上腺素加量至0.8μg/kg·min仍无法维持MAP≥65mmHg，CVP升至14cmH₂O，复查血气：pH7.28，乳酸升至7.2mmol/L，血红蛋白88g/L，心肌钙蛋白I0.82ng/L，BNP1860pg/ml，心脏超声提示左心室射血分数（LVEF）42%，左心室壁弥漫性运动减弱，心包腔内可见少量积液（深度约8mm），无明显心脏压塞表现；复查凝血功能PT15.6s，APTT44.2s，纤维蛋白原1.6g/L，D-二聚体12.8mg/LFEU；复查床旁超声提示腹腔引流管引出淡红色液体约200ml，左侧胸腔闭式引流引出淡红色液体180ml，盆腔积液深度2.1cm，无明显活动性大量出血表现。目前存在疑问：患者休克纠正后再次出现循环不稳定，原因是什么？下一步复苏策略如何调整？凝血功能再次异常是否需要继续大量输血？颅脑损伤合并多发出血的降压目标如何设定？损伤控制策略是否需要调整？病例讨论发言放射科副主任医师陈XX首先复核患者影像学资料：患者入院时头颅CT明确左侧额颞叶脑挫裂伤，出血量约12ml，中线移位1.2cm，颅底骨折明确，目前没有手术减压指征，动态复查头颅CT（入ICU6小时复查）提示颅内出血量无增加，中线移位无进展，排除颅内出血增多导致的颅内压升高引起休克可能；胸腹CT明确左侧膈肌破裂、脾脏破裂，术中已经处理，术后复查胸腹床旁超声没有提示腹腔内新发大量积液，胸腔引流液性质也没有提示活动性大出血，骨盆骨折端未见明显大血管损伤征象，CTA检查没有提示盆腔大血管断裂，因此可以排除腹腔、胸腔、骨盆隐蔽性活动性大出血导致的再次休克，目前循环不稳定的原因不考虑继续出血，结合心功能改变，首先考虑创伤相关心功能抑制。心内科主治医师赵XX结合患者术后的心肌损伤标志物和心脏超声结果，目前符合“创伤性心功能抑制”也称为“创伤性心肌病”的诊断。该疾病在严重多发伤休克患者中的发生率约为12%-25%，主要机制为：严重休克时心肌缺血再灌注损伤、炎症因子风暴对心肌的直接抑制、循环中心肌抑制因子的作用，部分患者可合并心肌挫伤，本例患者胸部多根多处肋骨骨折，不能除外轻微心肌挫伤，多重因素共同导致左心室收缩功能障碍，从而表现为CVP升高、低血压、对血管活性药物反应下降。患者BNP和肌钙蛋白升高，LVEF降至42%，支持该诊断，建议：1.监测心排量，有条件可行脉搏指示连续心排量监测（PiCCO），明确容量反应性和心功能状态；2.限制晶体液输入，避免容量过负荷加重心功能损伤；3.加用小剂量正性肌力药物，如多巴酚丁胺2-5μg/kg·min，增强心肌收缩力，不需要立即使用大剂量去甲肾上腺素提升血压，可在维持心肌收缩力的基础上调整血管活性药物用量；4.监测肌钙蛋白和BNP变化，一般创伤性心功能抑制为可逆性，多数3-5天可恢复。输血科副主任医师刘XX患者创伤后凝血功能的变化符合严重创伤失血性休克的改变，入院时合并急性创伤性凝血病（ATC），发生率在ISS>40分的患者中可达40%以上，其核心机制是组织损伤后凝血系统激活过度纤溶，同时合并低体温、酸中毒加重凝血功能障碍。患者术中采用了损伤控制的输血策略，按照1:1.5输注红细胞和血浆，补充了冷沉淀和血小板，术后早期凝血功能一度恢复，但入ICU12小时再次出现凝血功能轻度异常，纤维蛋白原降至1.6g/L，结合目前没有明确活动性出血，暂时不需要继续大量输注红细胞，建议：1.维持纤维蛋白原≥1.5g/L，目前可输注冷沉淀6-8U，即可达标；2.根据TEG结果调整输血，本例患者MA值降低，提示血小板功能轻度异常，若MA<50mm可补充1个治疗量血小板；3.监测血栓弹力图，比常规凝血功能更能实时反映凝血状态，避免过度输血导致的高凝风险，严重多发伤患者术后深静脉血栓、肺栓塞风险高，凝血功能稳定后应尽早启动预防性抗凝；4.目前患者没有活动性出血，不建议继续输注大量新鲜冰冻血浆，避免容量过负荷加重心功能损伤。麻醉科主任医师王XX本例患者的急诊麻醉和术中处理符合损伤控制外科的要求，但是术中出现了低体温，最低体温34.2℃，低体温是凝血功能障碍的独立危险因素，体温每降低1℃，凝血因子活性下降约10%，同时低体温可加重心肌抑制，这也是患者术后早期再次出现循环不稳定和凝血异常的诱因之一。对于严重创伤休克患者，术中必须实施主动保温：包括输液加温器加温所有输入液体、气体加温湿化、术野温盐水冲洗、体表复温毯保温，维持核心体温在36℃以上，本例患者入ICU后及时复温是正确的。另外，关于复苏策略，患者创伤后早期存在严重低血容量休克，但是出血控制后，不建议继续大容量液体复苏，大容量晶体液复苏会导致酸中毒加重、凝血功能稀释、外周组织水肿加重，本例患者出血已经控制，现在合并心功能抑制，更应该限制液体，优化容量管理，通过有创监测判断容量反应性，容量反应性阳性才适当补液，避免盲目补液。另外，对于严重创伤休克患者，尽早使用氨基己酸抗纤溶，指南推荐创伤后3小时内给药，本例患者急诊给药时间是伤后1小时40分钟，符合指南要求，这点是正确的。创伤外科主任医师李XX本例患者的损伤控制策略选择是正确的：患者ISS评分48分，合并致死三联征（低体温、酸中毒、凝血病），符合损伤控制外科指征，所以急诊仅行脾脏切除、膈肌修补、开放性骨折清创外固定，没有做一期骨折内固定，也没有做颅骨减压，这个策略是对的，一期长时间复杂手术会加重创伤应激，增加病死率。现在讨论下一步损伤控制的安排：患者目前循环不稳定，首先纠正循环和凝血功能，待血流动力学稳定，乳酸正常，体温正常，凝血功能正常后，伤后48-72小时再次评估，行骨盆骨折和下肢骨折的确定性手术，目前合并颅脑损伤，中线移位1.2cm，出血量不多，颅内压没有进行性升高，暂不需要开颅减压，动态监测头颅CT，若颅内出血量增加，中线移位超过2cm，再行开颅减压。另外，关于再次休克的原因，除了心功能抑制，还要排除腹腔间隔室综合征（ACS），严重多发伤休克患者，大量液体复苏后容易出现腹腔高压，本例患者手术关腹时腹腔压力就偏高，术后大量补液，现在CVP升高，要常规监测膀胱内压，若膀胱内压超过20mmHg，合并器官功能障碍，要考虑ACS，必要时开腹减压，我刚才床旁查看患者，腹部张力明显偏高，建议立即测膀胱内压明确。关于出血问题，目前引流没有大量新鲜血液，影像学也没有提示活动性出血，所以不需要再次手术探查，可动态观察血红蛋白变化。ICU副主任医师张XX结合以上各位专家的分析，我补充几点：第一，关于休克的原因，除了创伤性心功能抑制，还要考虑全身炎症反应综合征导致的血管麻痹，严重创伤休克后，缺血再灌注损伤启动炎症因子风暴，导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性下降，血管阻力降低，表现为低血压、心率快，同时合并心功能抑制，两者共同作用导致循环不稳定，因此治疗上，在加用正性肌力药物的基础上，可加用血管加压素，比如特利加压素1mg每6小时一次，或者去氨加压素，提高外周血管阻力，减少去甲肾上腺素的用量。第二，容量管理策略：患者出血已经控制，目前CVP14cmH₂O，LVEF42%，属于容量过负荷，立即行容量负平衡处理，给予小剂量呋塞米10-20mg，排出过多的容量，降低心脏前负荷，同时用PiCCO监测容量反应性和心排量，目标是维持CI在2.5-4.0L/min·m²，血管外肺水小于10ml/kg。第三，颅脑损伤合并休克的血压管理目标：以往认为颅脑损伤患者需要较高的血压维持脑灌注，但是指南现在推荐，对于重型颅脑损伤合并休克的患者，在纠正休克后，维持MAP在60-70mmHg即可，脑灌注压维持在50-70mmHg，不需要过高的血压，过高的血压会增加颅内出血的风险，也会增加心脏负担，本例患者目前可以维持MAP≥65mmHg即可，不需要追求更高的血压，动态监测颅内压，条件允许可以行颅内压监测。第四，凝血管理：本例患者术后再次出现凝血异常，和低体温、酸中毒、容量稀释都有关系，现在纠正体温和酸中毒，补充冷沉淀维持纤维蛋白原≥1.5g/L，不需要大量输血，避免高凝。第五，感染预防：患者有开放性骨折，脑脊液漏，术后抵抗力低，要尽早使用广谱抗生素，覆盖革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌，定期换药，观察切口情况。呼吸科主治医师周XX患者胸部损伤严重，左侧多根多处肋骨骨折，肺挫伤，左侧膈肌破裂术后，目前机械通气，要注意急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生，严重创伤休克患者ARDS发生率可达30%以上，目前患者FiO₂80%，PaO₂/FiO₂约180mmHg，属于中度ARDS，通气策略已经采用了小潮气量（6ml/kgIBW），PEEP5cmH₂O，建议根据氧合情况逐步上调PEEP，维持PEEP在5-8cmH₂O，维持PaO₂/FiO₂在150mmHg以上，避免肺不张，同时避免PEEP过高影响静脉回流，加重低血压。另外，患者合并脑脊液漏，要注意误吸和肺部感染的预防，抬高床头30度，定期气道分泌物引流，尽早做痰培养。综合处理意见（主持人张XX主任医师总结）结合本次讨论结果，明确本例患者休克再发的原因：①严重创伤休克后心肌缺血再灌注损伤、炎症因子介导的创伤性心功能抑制，合并轻度心肌挫伤；②严重创伤后炎症反应导致血管麻痹，外周血管阻力下降；③术后早期大容量复苏导致容量过负荷，加重心脏负担；④术中低体温诱发凝血功能异常，加重循环不稳定；⑤排除活动性出血、颅内压升高、腹腔间隔室综合征。确定下一步处理方案：1.血流动力学监测与管理：立即留置PiCCO导管监测心排量、容量反应性、外周血管阻力、血管外肺水；立即经尿道留置导尿管监测膀胱内压，排查腹腔间隔室综合征。治疗上，加用多巴酚丁胺3μg/kg·min持续泵入增强心肌收缩力，加用特利加压素1mgq6h静脉泵入提升外周血管阻力，逐步调整去甲肾上腺素用量，维持MAP≥65mmHg，CVP8-10cmH₂O；目前容量过负荷，予以呋塞米20mg静脉推注，实施液体负平衡，目标24小时液体负平衡500-1000ml，若容量反应性阳性，可少量输注白蛋白扩容，避免大量晶体液输入。2.凝血功能与输血管理：予以输注冷沉淀8U，纠正低纤维蛋白原血症，维持纤维蛋白原≥1.5g/L；复查血栓弹力图，若MA值<50mm，补充1个治疗量血小板；目前血红蛋白88g/L，不需要继续输注红细胞，维持Hb≥70g/L即可；待凝血功能稳定后24小时，启动低分子肝素预防性抗凝，预防深静脉血栓。3.呼吸管理：继续小潮气量肺保护通气，逐步上调PEEP至8cmH₂O，维持SpO₂92%-96%，PaO₂/FiO₂≥150mmHg，每日评估脱机指征，病情稳定后尽早降低FiO₂，避免氧中毒；抬高床头30度，每日评估气道，尽早撤机拔管。4.颅脑损伤管理：动态复查头颅CT，监测意识瞳孔变化，维持脑灌注压≥50mmHg，不需要过高提升血压，控制颅内压，予以甘露醇125mlq12h脱水，监测电解质和渗透压，若颅内出血量增加、中线移位进展，及时请神经外科会诊行减压手术。5.损伤控制二期手术安排：待血流动力学稳定，乳酸降至2mmol/L以下，体温正常，凝血功能正常，心功能恢复后，伤后48-72小时行二期确定性手术，处理骨盆骨折和下肢骨折，若出现腹腔间隔室综合征，随时行开腹减压。6.并发症预防：予以美罗培南1gq8h联合万古霉素1gq12h抗感染治疗，预防开放性创面、脑脊液漏、肺部感染；维持水电解质酸碱平衡